百草枯中毒专家共识1解析课件

百草枯中毒 陕西省人民医院秦国荣 百草枯中毒 1 简介2 病因 病理生理 发病机制3 临床表现4 辅助检查5 诊断6 治疗7 护理8 预后 商品名克无踪等 化学名1 1 二甲基 4 4 联吡啶阳离子盐 为农作物除草剂 二十世纪五十年代末 百草枯的除草作用被发现 1962年首次在市场上销售 目前 百草枯是世界除草剂市场上第二大产品 已在100多个国家登记注册使用 我国大部分地区也已广泛使用 百草枯 简介 百草枯对人毒性极大 且无特效药 口服中毒死亡率可达60 以上 目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用 我国于2011年6月的北京会议 未能达成百草枯禁止或严格限制使用的协议 因此 百草枯中毒救治仍是当今 乃至今后一段时间内防治的重点 简介 百草枯是速效触杀型除草剂 喷洒后能很快发挥作用 接触土壤后迅速失活 正常情况下使用对野生动物和环境无危害 正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响 中毒原因 多为生产与使用中的不规范操作 通过呼吸道和皮肤吸收 严重中毒多因误服或自杀口服引起 理化性质 本品为无色结晶 不易挥发 易溶于水 在酸性条件下稳定 碱性条件下不稳定 毒代动力学 本品经呼吸道 皮肤 消化道及腹腔均可吸收 吸收后迅速经血液分布到全身 以肺脏和肾脏含量较高 且维持时间较久 肺脏是其主要靶器官 在肺组织内含量较高且蓄积时间较长 本品在体内可部分被降解 主要以原型经肾脏排出 肠道可排出10 左右 毒性 本品属中等毒类 人口服吸收致死量约为14mg Kg 15毫升20 百草枯时 胃肠道 肾 肝 肺严重受损 发展速度很快 在l 7天内死亡率达100 口服中毒死亡率高达60 80 幸存者也常遗留严重的肺纤维化 预后不良 发病机制 一般认为百草枯为一种电子受体 吸收入体后可分布于各组织器官 特别易富积于肺脏 被肺泡 型细胞主动摄取和转运 经线粒体还原酶 细胞色素C还原酶催化 产生超氧化物阴离子 O2 羟自由基 OH 过氧化氢 H2O2 等 引起细胞膜酯质过氧化 造成细胞破坏 导致肺 肝 肾等脏器组织细胞损害 病理 人摄入百草枯24小时后 肺脏充血 出血 水肿 重量增加 胸膜面 隔面有肉眼可见的暗红色淤斑为本病所特有 组织学变化为肺泡壁水肿 以中性白细胞为主的炎细胞浸润 肺泡上皮变性脱落 坏死 肺泡腔内出血 继而纤维素渗出 同时肺泡透明膜生成 病理 6天后 肺泡腔内渗出液开始机化 纤维细胞肥大 分泌纤细的胶原纤维 形成较稀疏的纤维组织 可见肺泡内纤维化图像 肝脏淤血 呈槟榔肝改变 肝细胞浊肿 有空泡变性和灶性坏死 心肌细胞浊肿 各部位有散在肌溶性坏死灶 肾近曲小管浊肿 有灶性坏死和再生 临床表现 局部刺激反应 百草枯溶液对皮肤粘膜有明显刺激作用 皮肤接触后可引起接触性皮炎 可出现红斑 水疱或溃疡 眼接触后可引起结膜及角膜灼伤 呼吸道吸入后可引起鼻出血等 口服后可有口腔及咽部烧灼感 并可有口腔及食道糜烂 溃疡 或消化道出血 临床表现 全身中毒表现 无论何种途径吸收引起的中毒 其全身中毒症状均相似 但职业接触者经皮肤或呼吸道吸收中毒时一般中毒较轻 且不引起肺部损害 临床表现 呼吸系统 症状最突出 表现呼吸困难 紫绀及肺部干 湿罗音 顽固性的低氧血症等 大量口服后 24h内可出现肺水肿 出血 常在1 3天内因ARDS而死亡 在此期间经抢救存活者 部分病人在10 14天可出现迟发性肺纤维化 呈进行性呼吸困难 导致呼吸衰竭死亡 非大量吸收者开始时肺部症状可不明显 但在1 2周内因发生肺纤维化 逐渐出现肺部症状 偶可先发生肺不张 肺部炎症或胸膜渗出 后发生肺纤维化 临床表现 消化系统 可有恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻甚至出现血便 胃肠功能衰竭 数天后可出现肝大 黄疸 肝功能异常等中毒表现 泌尿系统症状 可有膀胱炎症状 亦可发生肾脏损害表现或急性肾功能衰竭 尿常规可见蛋白 细胞及管型等 其他 如发热 血压下降 中毒性心肌损害 亦可发生神经精神症状 贫血或血小板减少者亦有报道 个别病例有高铁血红蛋白血 辅助检查 外周血细胞计数明显升高 肺泡 肺动脉PaO2差增大 重度低氧血症 血浆或尿中可检出百草枯 尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时后再次测定 如仍为阴性 则表明出现严重损害的可能性较小 血清百草枯的定量分析可预测病情的严重程度和对预后做出判断 辅助检查 X线片 CT可见肺水肿 间质性肺炎 胸膜炎 间质肺纤维化 心影扩大或显示心包积液 血分析见白细胞升高 肝肾功能下降 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现 血气分析见低氧血症 呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒 毒物分析可见不同程度百草枯成分 诊断 根据毒物接触史或服毒史 结合临床表现 一般不难诊断 从血浆或尿中定性或定量检出百草枯为可靠的诊断依据 下属诊断分级可供参考 轻度中毒 百草枯摄入量 20mg kg 病人除胃肠道症状外 无明显的其他症状 肺功能可暂时性降低 诊断 中度至重度中毒 百草枯摄入量20 40mg kg 病人除胃肠道症状外可出现多系统受累表现 多以呼吸系统最严重 肺功能严重减低 数天至数周后出现肺纤维化 多数病人2 3周内死亡 急性爆发型中毒 摄入量 40mg kg 严重的胃肠道症状 口咽部溃疡 多脏器功能衰竭 数小时至数日内死亡 尿液检查 与正常尿比较成浅绿色 尿液呈绿色 尿液检测呈浅蓝色 尿液呈蓝色 尿液呈深蓝色 表明尿中含百草枯100ug ml以上 治疗 本病无特殊救治方法 减少百草枯吸收 加速排泻及消除化学性炎症损害是其主要治疗手段 处理宜快 6小时内处理可明显降低死亡率 治疗 防止毒物继续吸收 皮肤污染后立即用肥皂水彻底清洗 眼污染后立即用水冲洗10 15min 经口中毒者应催吐 洗胃 灌肠 导泻 迅速彻底清除消化道中的毒物 避免继续吸收 由于本品有腐蚀性 洗胃时应小心 以免引起食道或胃穿孔 洗胃及灌肠液内加入吸附剂 20 漂白土悬液300ml 活性炭60g 20 甘露醇100 150ml 硫酸镁15g 每2 3小时一次交替使用 2 3天 以彻底消除肠道中的百草枯 或2 碳酸氢钠碱性液体洗胃效果更好 治疗 加速毒物排出 血液透析 HD 血液灌流 HP 血浆置换 PE 换血等疗法 在早期应用有一定疗效 但百草枯向周围组织分布速度很快 应在血浓度高峰期应用为佳 一般为口服数小时内 因百草枯主要以原型经肾脏排出 应尽早加强利尿 可应用呋塞米 速尿 因此 强调大量口服或静脉补液利尿 以在监护下使尿量超300ml h为佳 血液净化治疗 治疗 抗炎 阻止肺纤维化形成 有人报道认为早期肺部病变主要为化学性间质炎性变 肾上腺皮质激素有消除此炎症和预防肺纤维化的作用 可早期 足量 脉冲式应用 甲泼尼龙 3 5mg kg d 连用3 5d 如需加强抗纤维化作用 在无重要脏器严重损伤的情况下 可与激素间隔给予环磷酰胺 5mg kg 1 d 1连续2d 随后给予20mg地塞米松 d 直至重度症状缓解 同时注意血象检测 治疗 竞争剂 有报道 普萘洛尔 心得安 可与结合于肺组织的毒物竞争 使其释放出来 维生素B1 与百草枯的化学结构式同为季胺类型 推测有拮抗作用可试用 自由基清除剂 一般认为百草枯是一种电子受体 在细胞内活化为自由基是毒作用的基础 因此 及早 大量应用自由基清除剂是必要的 可用 维生素C 维生素E SOD 还原性谷胱甘肽 依达拉奉等 治疗 抗炎剂 血必净 乌司他丁等药物动物实验表明血必净可以降低百草枯中毒大鼠体内炎症因子 改善肺 肝 肾等脏器功能 不但可以预防肺泡炎性变 控制肺纤维化形成 还可改善肝 肾功能 心肌酶等各器官功能指标 恢复各器官功能 是目前治疗急性百草枯中毒比较有效的药物 治疗 复方丹参液 30 40mg d 东莨菪碱 2 4 10mg d 和地塞米松 25mg d 改善微循环 清除氧自由基 维护器官功能 降低病死率 取得了较好疗效 还有使用去铁敏 100mg kg 24h 和乙酰半胱氨酸 300mg kg d 成功地救治了病人 治疗 对症处理合理氧疗 给氧有增加自由基形成的作用 原则上禁用氧疗 在明显缺氧时可低浓度 低流量给氧 仅在PaO221 氧气吸入 必要时可用PEEP机械通气 可选用广谱 高效抗菌素 预防和治疗继发细菌感染 针对脏器损伤给予相应的保护剂 并维持其生理功能 加强支持营养治疗 消化道腐蚀性损伤 严重胃肠道功能衰竭时应禁食 可给予深静脉高营养 治疗 放射治疗使用此法能控制肺纤维原细胞的数量 同时降低纤维蛋白产生 然而 无证据表明此方法能够降低病死率 肺移植虽然肺移植已经有几例 但成功的报道仅一例 LICKEK 1998 手术是在接触百草枯5周后进行的 这段时间患者是在机械通气支持下寻找供体 支持治疗还包括血液透析 直到血液和透析液中测不出百草枯为止 这个患者在肺移植后起之20个月仍存活 护理 清除口腔内毒物清洁皮肤迅速建立静脉通道呼吸系统的护理消化道的护理深静脉置管的护理血液灌流的护理肝肾功的监测后期护理健康教育 预后 服毒量 口服者预后不良 皮肤或吸入者相对预后较好 国外一组病例显示口服20 原液超过30ml全部死亡 150例病人20 PQ30ml以上口服仅存活10例 空腹服与饭后