比伐芦定在急诊pci术中抗凝课件

比伐芦定在急诊PCI术中抗凝的新证据与再评价 急性心梗的病理生理学机制 冠脉内斑块破裂 血栓形成 STEMI急诊PCI中的抗栓治疗 急诊PCI是急性心梗的最佳治疗策略尽管成功开通病变血管 建立TIMI3级血流 但由于高血栓负荷和操作造成的血管损伤 支架血栓发生风险仍较高围术期抗栓和抗凝治疗对预防支架内血栓发挥重要作用 ATIIIXa IIa 1 1 普通肝素 1930s ATIIIXa 静脉间接Xa抑制剂 2002 IIa 直接凝血酶抑制剂比伐芦定 2004 ATIIIXa IIa Xa IIa 2 4 1 低分子量肝素 1980s II VII IX X ProteinC S 华法林 1940s Xa 口服直接Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接凝血酶抑制剂 1990s 口服直接凝血酶抑制剂 IIa 2010 抗凝药物研究简史 水蛭素 黄达肝葵钠 安卓 阿哌沙班 拜瑞妥 达比加群酯 NEnglJMed 1995 332 20 1330 5 比伐芦定与肝素对比 Bivalirudinvs Heparin GPI在STEMI 急诊PCI中的证据 Stoppedearlyduetoslowenrollment 1 HORIZONS AMIStoneGWetalNEJM 2008 358 2218 30 2 EUROMAXStegPGetalNEJM 2013 369 23 2207 17 3 HEAT PPCI ShahzadAetalLancet 2014 384 9957 1849 58 4 BRAVE4SchulzSetalEHJ 2014 35 34 2285 94 5 HanYLetalJAMA 2015 313 13 1336 46 6 MatrixValgimigliMetalNEJM 2015 373 11 997 1009 3602ptswithSTEMIwithsymptomonset 12hours ClinicalFUat30days 6months 1year andthenyearlythrough5years angioFUat13months HORIZONS AMITrial NEnglJMed2008 358 2218 30 HORIZONS AMI 30天结果 NACE Majorbleeding MACCE Death NEnglJMed2008 358 2218 30 HORIZONS AMI 确立了比伐芦定在直接PCI中的作用 P 0 01 P 0 01 P 0 01 净不良临床事件 2218patientswithSTEMIwithsymptomonset 20minand 12hRandomizedinambulanceornon PCIhospitalIntentforprimaryPCI UFH LMWH GPIPerstandardpractice actualmedianUFHdose 61U kg Bivalirudin 0 75mg kgbolus 1 75mg kg hinfusion prolongedoptionalinfusion PCIdoseor0 25mg kg h provisionalGPIonly Aspirin P2Y12inhibitor any assoonaspossible Primaryendpoint 30 daydeathornon CABGrelatedmajorbleedingKeySecondaryendpoint Death Re infarctionornon CABGmajorbleedingat30daysClinicalFUat30daysand1year EUROMAXTrial 主要终点 死亡或非CABG相关大出血 次要终点 死亡 心梗或非CABG相关大出血 NEnglJMed2013 369 2207 17 EUROMAX 30天结果 TheHEATPPCITrial 1829STEMIpatientsscheduledforemergencyangiography HeparinUFHdose 70U kg Bivalirudin 0 75mg kgbolus 1 75mg kg hinfusion provisionalGPIonly Noprolongedoptionalinfusion Primaryefficacyendpoint MACE death stroke MI uTVR at28daysPrimarysafetyendpoint majorbleeding BARC3 5 at28days Lancet 2014 384 9957 1849 58 Lancet 2014 384 9957 1849 58 HEATPPCITrial 28天结果 在当代医疗实践中 STEMI患者直接PCI中比伐芦定是否优于肝素 TheBRIGHTRandomizedTrial HanYLetal JAMA2015 313 1336 1346 BRIGHT研究 2194patientswithAMIeligibleforemergentPCIAug 2012 Jun 2013 82Chinesesites Bivalirudinalone PCI后延长静滴平均234min N 735 HeparinaloneN 729 HeparinplustirofibanN 730 Clinicalfollow upat30daysandoneyear R clinicaltrials govnumber NCT01696110 1 endpoint NACE death MI iTVR stroke anybleeding 30days2 endpoints NACE 1year MACCE bleeding 30daysand1year Multicenter randomized open label activecontrolledstudy PI 韩雅玲 指导委员会 韩雅玲 陈纪言 荆全民 临床事件委员会 齐向前 刘朝中 袁晋青 JAMA2015 313 1336 46 1年主要终点 NACE 事件生存曲线 1年缺血事件生存曲线 JAMA2015 313 1336 46 1年出血事件生存曲线 JAMA2015 313 1336 46 HIT 30天NACE 主要预设亚组分析结果 JAMA2015 313 1336 46 30天出血事件 主要预设亚组分析结果 JAMA2015 313 1336 46 MATRIXProgram 8404patientswereenrolled NSTE ACSorSTEMI Trans RadialAccess N 4197 Trans FemaralAccess N 4207 Randomised1 1 Bivalirudin N 3610 Heparin GPI N 3603 StopInfusion N 1811 ProlongedInfusion0 25mg kg hr 6hor1 75mg kg hr 4h N 1799 TrialDesign Randomised1 1 Randomised1 1 PART1 PART2 PART3 Lancet 2015 385 9986 2465 76 NEnglJMed 2015 373 11 997 1009 MACE NACE MATRIX研究30天主要复合终点结果 NEnglJMed 2015 373 11 997 1009 NEnglJMed 2015 373 11 997 1009 MATRIX研究PCI术后持续应用比伐芦定对缺血和出血结果的影响 BARC3or5bleeding 重要研究中的主要出血 比伐芦定vs肝素 比伐芦定vs肝素 GPI 急性支架血栓 P 0 001 P 0 007 P 0 007 P 1 00 为何BRIGHT研究结果截然不同 比伐芦定是否增加急性支架血栓风险 4hrs PCI术后急性支架血栓主要发生在入选头4h内 界标分析 HORIZONS AMI和EUROMAX研究汇总数据 ThrombRes 2008 122 776 781CCI 2012 5 797 804 STEMI患者服用P2Y12抑制剂起效延迟 过早停用抗凝药造成抗栓治疗的空窗期 氯吡格雷 负荷量600mg 普拉格雷和替格瑞洛 负荷量60mg 负荷量180mg n 670 n 244 n 947 n 735 n 730 n 1062 n 618 n 3603 Note AllP0 05 BivalirudinProlongedatHighDosevs Heparin GPI EuroMax BRIGHT和MATRIX研究中共1597例患者PCI术后延长应用高剂量比伐芦定 急性支架血栓发生率为0 2 0 4 PCI术后持续应用高剂量比伐芦定并不增加急性支架血栓发生风险 PCI术后持续应用高剂量比伐芦定并不增加主要出血发生风险 TIMIMajorbleeding BARC3 5bleeding BARC3or5bleeding EuroMax BRIGHT和MATRIX研究中共1597例患者PCI术后延长应用高剂量比伐芦定 主要出血发生率为0 3 2 9 P 0 05 JAMA 2015 313 1323 24 本研究确为延长PCI后比伐芦定注射时间的临床效果提供了有价值的证据 延长用比伐芦定是安全的 并可以作为减少支架内血栓的有效策略 使每位患者都能得到最理想的个体化抗栓效果是抗栓治疗所追求的最终目标 我们需要更多的BRIGHT类似的临床研究 才能实现这一目标 Dr DavidP Faxon Dr MatthewA Cavender CareyKimmelstiel教授 美国Tufts大学医学院 评价BRIGHT研究 是符合当代医疗实践的临床研究 79 的患者选择桡动脉路径99 的患者行PCI DES使用率99 以上独立的临床事件委员会 但是 开放标签试验没有使用新型P2Y12受体拮抗剂 TCT2015 SanFrancisco 比伐芦定vs 普通肝素 对患者真正最佳的治疗方案 PCI围术期应用比伐芦定的多中心 大样本回顾性研究 韩雅玲等 中华心血管病杂志 2016 44 2 inpress 2013 07 2015 10 国内88家中心共入选患者3271例患者 SCD NSTEACS和STEMI分别占5 0 44 6 和50 4 69 3 术后维持滴注比伐芦定 其中高剂量占53 7 中位数术后静滴时间2 5 1 0 4 0 h PCI围术期应用比伐芦定的多中心 大样本回顾性研究 韩雅玲等 中华心血管病杂志 2016 44 2 inpress 30d的NACE发生率为3 4 STEMI患者NACE发生率显著高于SCD和NSTE ACS患者3种临床类型冠心病患者在总出血事件上无差异4例患者 0 1 发生支架内血栓 1例亚急性支架内血栓发生于术后高剂量延续应用比伐芦定的NSTE A