癌痛诊疗规范解读课件

癌症疼痛诊疗规范 2011年12月21日 癌症疼痛治疗工作的重要性 癌症疼痛常见 疼痛发生率 初诊癌症25 晚期癌症60 80 其中1 3重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量 极度不适 焦虑 抑郁 乏力 失眠 食欲减退 干扰 日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量 癌痛病因 1 肿瘤相关疼痛 肿瘤直接侵犯压迫 远处转移 2 抗癌诊疗相关疼痛 手术 创伤操作 放疗 化疗 3 非肿瘤因素疼痛 合并症 并发症等非肿瘤因素 疼痛机制与分类 按病理生理学机制 1 伤害感受性疼痛 2 神经病理性疼痛 疼痛机制与分类 按病理生理学机制 1 伤害感受性疼痛 机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程躯体痛 钝痛 锐痛或者压迫性疼痛内脏痛 定位不准的弥漫性疼痛和绞痛 疼痛机制与分类 按病理生理学机制 2 神经病理性疼痛临床 外周或中枢神经受损 痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动 如伤害感受器过度兴奋 受损神经异位电活动 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强 离子通道和受体表达异常 中枢神经系统重构等 临床表现 刺痛 烧灼痛 放电样痛 枪击样痛 麻木痛 幻觉痛 坠痛 胀痛 自发性疼痛 触诱发痛 痛觉过敏 痛觉超敏 常规止痛疗效不佳等 疼痛机制与分类 按发病持续时间 疼痛分类 急性疼痛 慢性疼痛 癌症疼痛 大多表现为慢性疼痛 神经病理性疼痛常见 癌痛的评估 癌痛评估 合理 有效止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态评估 的原则 癌痛评估 常规评估 癌痛常规评估 主动询问有无疼痛 评估疼痛 并进行相应的病历记录 注1 有疼痛的癌症患者 应将疼痛评估列入 护理常规监测和记录内容 注2 鉴别疼痛原因 排除需特殊处理的病理 性骨折 脑转移 感染 肠梗阻等急症 癌痛评估 量化评估 癌痛量化评估 量化评估疼痛程度 注1 采用疼痛评估量表 数字分级法 NRS 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法 VRS 注2 患者自我评估为主 注3 每天最严重 最轻及平均疼痛程度 癌痛量化评估 数字分级法 NRS 疼痛程度数字评估量表 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 重度疼痛 7 10 癌痛量化评估 面部表情评分法 无痛 剧痛 癌痛量化评估 主诉疼痛程度分级法 VRS 1 轻度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠 无干扰 2 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇 痛药物 睡眠受干扰 3 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药 睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位 癌痛评估 全面评估 癌痛全面评估 疼痛病因及类型 疼痛发作 止痛治疗 重要器官功能 心理精神 家庭及社会支持 既往史 如精神病史 药物滥用史 等 患者对止痛治疗的需求及顾虑 并根据患者病情和意愿 制定最优化治疗目标 个体化疼痛治疗方案 疼痛程度评估 BPI 请将下面的数字圈出一个 以表示过去 小时内您疼痛最剧烈的程度 不痛 最剧烈疼痛 请将下面的数字圈出一个 以表示过去 小时内您疼痛最轻微的程度 不痛 最剧烈疼痛 请将下面的数字圈出一个 以表示过去 小时内您疼痛的平均程度 不痛 最剧烈疼痛 BPI 癌痛评估 动态评估 癌痛动态评估 持续 动态评估癌痛 包括疼痛程度 性质 爆发性疼痛 疼痛减轻及加重因素 止痛治疗不良反应 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础 癌痛的治疗 一 治疗原则 综合治疗 根据患者病情和身体状况 有效应用止痛治疗手段 持续 有效消除疼痛 防治不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度提高患者生活质量 癌痛的治疗 二 治疗方法 病因治疗 如抗癌治疗 药物止痛治疗非药物治疗 药物止痛治疗原则 WHO癌痛三阶梯止痛原则 1 口服给药 2 按阶梯用药 3 按时用药 4 个体化给药 5 注意具体细节 镇痛药物选择与使用方法 根据疼痛程度 性质 正在接受的治疗 伴随疾病等情况 合理选择止痛药和辅助药 个体化调整剂量 给药频率 防治不良反应 以获最佳止痛效果 1 非甾体类药 轻度疼痛 与阿片合用于中重度疼痛 2 阿片类药物 中 重度疼痛治疗的首选药物 镇痛药物使用方法 非甾体类药 常用 布洛芬 双氯芬酸 对乙酰氨基酚 吲哚美辛 塞来昔布 不良反应 GI溃疡 GI出血 血小板功能 肾肝功损伤 日限量 布洛芬2 4 d 对乙酰氨基酚2 0 d 塞来昔布0 4 d 有封顶效应 不良反应与剂量及用药时间相关 需长期止痛治疗 或达日限量时 考虑换用阿片类药 联合 用药 则只增加阿片类药剂量 镇痛药物使用方法 阿片类药物 慢性癌痛 推荐选择阿片受体激动剂类药物 常用 吗啡即释片 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗 首选口服 无创给药途径 阿片类止痛药 初始剂量滴定 疗效及安全性个体差异大 需滴定最佳用药剂量例如 吗啡即释片 第一天吗啡5 15mg 口服q4h 1h后评估及滴定剂量 第二天次日总固定量 前24h总固定量 前日总解救量 分6次口服 次日解救量为前24h总固定量的10 20 依法逐日调整剂量 直到疼痛评分稳定在0 3 剂量滴定 阿片耐受 阿片未耐受 对于未使用过阿片类药物的中 重度癌痛患者 推荐初始用药选择短效制剂 个体化滴定用药剂量 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时 可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 剂量滴定 阿片耐受 阿片耐受患者 对持续使用阿片类 2周 疼痛病情相对稳定的患者 可用阿片类药物控释剂作为背景给药 同时备用短效阿片类药 用于滴定和治疗爆发性疼痛 阿片药物初始剂量滴定 增量 剂量滴定增加幅度参考标准 不良反应重 疼痛 4 滴定幅度下调25 并重新评价病情 长效阿片 备用短效阿片类止痛药 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10 20 每日短效阿片解救用药次数 3次 应换算长效阿片 类药按时给药 阿片类止痛药 维持用药 阿片类药剂量换算 注意 参照换算系数表 个体化滴定 阿片类药物剂量换算表 阿片类药物 防治不良反应 不良反应 便秘 恶心 呕吐 嗜睡 瘙痒 头晕 尿潴留 谵妄 认知障碍 呼吸抑制等 除便秘外 大多可耐受 预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分 阿片类药物的不良反应防治 对恶心 呕吐的防治 可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺 胃复安 等止吐药预防 便秘症状通常会持续存在 多数患者需要使用缓泻剂防治 出现过度镇静 精神异常等 可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量 用药过程中 应当注意肾功能不全 高血钙症 代谢异 常 合用精神类药物等因素的影响 癌痛治疗辅助用药 辅助镇痛药物 抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素 N 甲基 D 天冬氨酸受体 NMDA 拮抗剂局部麻醉药 癌痛治疗辅助用药 神经病理性疼痛常用辅助药物 1 抗惊厥类药物 神经损伤所致撕裂痛 放电痛 灼痛 如卡马西平 加巴喷丁 普瑞巴林 加巴喷丁0 1 0 3口服 qd 逐增量至0 3 0 6 tid 最大量3 6 d 普瑞巴林75 150mg bid tid 最大量650mg d 癌痛治疗辅助用药 神经病理性疼痛常用辅助药物 2 三环类抗抑郁药 麻木样痛 灼痛 阿米替林 度洛西汀 文拉法辛 阿米替林12 5 25mg口服 qn 逐增至最佳量 癌痛治疗 其他方法 介入治疗 针灸 经皮穴位电刺激 认知 行为训练 社会心理支持治疗 癌痛治疗 其他方法 介入治疗 干预性治疗 神经阻滞 硬膜外阻滞椎管内阻滞神经丛阻滞 神经松解术 经皮