流行性脑脊髓膜炎课件_11

流行性脑脊髓膜炎 长治医学院附属和平医院传染病学教研室陈素玲 流行性脑脊髓膜炎 简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌 又称脑膜炎球菌 引起的一种化脓性脑膜炎 主要临床表现是突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征 重者可有败血症休克和脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变 部分病人暴发起病 可迅速致死 本病呈全球分布 散发或流行 冬春季节多见 儿童易患 概述 一 病原学二 流行病学三 发病机制与病理解剖四 临床表现五 实验室检查六 并发症和后遗症七 诊断和鉴别诊断八 治疗九 预防 病原学 脑膜炎奈瑟菌 病原学 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属 为革兰阴性双球菌 该菌为专性需氧菌 于5 10 CO2环境下生长良好 细菌裂解可释放内毒素 为其致病的重要因素 也可产生自溶酶 在体外易自溶而死亡 同时对干燥 寒 低于30 热 高于50 及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感 故标本采集后必须立即送检 病原学 脑膜炎双球菌据其荚膜多糖抗原性的不同 将脑膜炎球菌分为A B C D X Y Z 29E W135 H I K和L共13个血清群 其中以A B C三群最常见 A群引起大流行 B C群引起散发和小流行 近30年我国流行株一直是A群 但近年来C群流行有上升趋势 流行病学 流行病学 带菌者和流脑病人是本病的传染源 本病隐性感染率高 感染后细菌寄生于正常人鼻咽部 不引起症状而成为带菌者 且不易被发现 因此 带菌者作为传染源的意义更重要 一 传染源 流行病学 二 传播途径病原菌主要经咳嗽 打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播 因本菌在外界生活力极弱 故间接传播的机会较少 但密切接触对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义 流行病学 三 人群易感性人群普遍易感 与其免疫水平密切相关 新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病 其后逐渐降低 人感染后产生持久免疫力 各群间有交叉兔疫 但不持久 流行病学 四 流行特征本病全年均可发病 但有明显季节性 多发生于11月至次年5月 而3 4月为高峰 人体感染后可产生特异性抗体 发病机制与病理解剖 发病机制与病理解剖 一 发病机制 脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑而发病 细菌由人体鼻咽部侵人脑脊髓膜分三个步骤 细菌粘附并透过黏膜 进入血流 败血症期 最终侵入脑膜 脑膜炎期 发病机制与病理解剖 脑膜炎球菌的不同菌株的侵入力不同 A B和C群菌株的侵袭力强于X Y和W135等菌群细菌 荚膜可抵抗巨噬细胞吞噬作用 荚膜型细菌通过黏附素 菌毛和外膜蛋白黏附着于上皮细胞表面 通过胞饮作用直接侵入上皮细胞而透过黏膜屏障 一旦进入黏膜下 细菌即可透过毛细血管的基底膜和内皮细胞而进入血流 发病机制与病理解剖 细菌的一些自身结构如多糖荚膜 是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需 脂寡糖抗原 抵抗补体攻击的作用要弱些 和铁获取系统 细菌获得生长必需的铁 等在细菌抵抗血清的杀灭作用中发挥重要作用 发病机制与病理解剖 脑膜炎球菌通过跨细胞途径侵犯脑膜 然后在基底膜被释放进入脑脊液 发病机制与病理解剖 细菌一旦透过血脑屏障即进入蛛网膜下腔 暂时屏蔽于宿主的防御机制 细菌释放能够破坏血脑屏障的物质 主要是内毒素 发病机制与病理解剖 毛细血管内皮细胞间的紧密连接被破坏后 血脑屏障的完整性不复存在 血流中的大分子物质以及吞噬细胞进入脑脊液 引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高 出现惊撅 昏迷等症状 发病机制与病理解剖 二 病理解剖 败血症期主要病变是血管内皮损害 血管壁炎症 坏死和血栓形成 血管周围出血 发病机制与病理解剖 脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜 表现为血管充血 出血 炎症和水肿 引起颅内高压 大量纤维蛋白 中性粒细胞及血浆外渗 引起脑脊液混浊 颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连 可引起视神经 外展神经 动眼神经或听神经等脑神经损害 并出现相应的症状 发病机制与病理解剖 暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质 引起脑组织坏死 充血 出血及水肿 颅内压显著升高 重者发生脑疝 少数病人由于脑室孔阻塞 造成脑脊液循环障碍 可引起脑积水 临床表现 临床表现 一 普通型 上呼吸道感染期 约为1 2日 可有低热 咽痛 咳嗽等上呼吸道感染症状 多数病人无此期表现 突发或前驱期后突然寒战高热 伴头痛 肌肉酸痛 食欲减退及精神萎靡等毒血症症状 70 90 病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑 直径lmm 2cm 前驱期 败血症期 瘀斑瘀点 瘀斑瘀点 临床表现 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现 在前驱期症状基础上出现剧烈头痛 频繁呕吐 狂躁以及脑膜刺激症状 重者有谵妄 神志障碍及抽搐 通常在2 5日后进入恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常 皮肤瘀点 瘀斑消失 大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡 后结痂而愈 症状逐渐好转 神经系统检查正常 约10 病人出现口唇疱疹 临床表现 二 暴发型 短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑 迅速扩大融合成大片 伴中央坏死 循环衰竭是本型的特征 表现为面色苍白 四肢末端厥冷 发绀 皮肤呈花斑状 脉搏细速甚至触不到 血压下降甚至测不出 可有呼吸急促 易并发DIC 但脑膜刺激征大都缺如 脑脊液大多澄清 细胞数正常或轻度升高 1 败血症休克型 2 脑膜脑炎型 临床表现 主要以脑实质严重损害为特征 除高热 瘀斑外 病人意识障碍加深 并迅速进入昏迷 惊厥频繁 锥体束征阳性 血压升高 心率减慢 瞳孔忽大忽小或一大一小 眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿表现 严重者可发生脑疝 常见的是枕骨大孔疝 少数为天幕裂孔疝 均可因呼吸衰竭死亡 3 混合型 兼有上述两型的临床表现 同时或先后现 病情极严重 病死率高 临床表现 三 轻型多见于流脑流行后期 病变轻微 临床表现为低热 轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状 皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征 临床表现 临床表现常不典型 除高热 拒食 吐奶 烦躁和啼哭不安外 惊厥 腹泻和咳嗽较成人为多见 而脑膜刺激征可缺如 前囟未闭者大多突出 少数患儿因频繁呕吐 出汗 失水而出现前囟下陷 临床表现 婴幼儿流脑的特点 老年人免疫功能低下 故暴发型发病率高 呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高 病程长 并发症及夹杂症多 预后差 病死率高 实验室检查白细胞数可能不高 示病情重 机体反应差 老年人流脑的特点 临床表现 实验室检查 实验室检查 一 血常规检查 白细胞总数明显升高 多在20 109 L左右 中性粒细胞也明显升高 并发DIC者血小板减少 实验室检查 二 脑脊液检查 是明确诊断的重要方法 颅内压增高 脑脊液外观混浊 白细胞数明显升高 在1000 106 L以上 以分叶核升高为主 蛋白增高 糖及氯化物明显降低 如临床上表现为脑膜炎 而病程早期脑脊液检查正常 则应于12 24小时后再次检查 以免漏诊 实验室检查 三 细菌学检查1 涂片取瘀斑处组织液涂片染色镜检 简便易行 阳性率高达80 脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60 70 2 细菌培养是临床诊断的金标准 应在使用抗生素前进行 取血液或脑脊液培养 阳性率较低 若阳性应进行菌株分型和药敏试验 实验室检查 四 免疫学检查 可协助诊断 多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者 1 特异性抗原检测用对流免疫电泳法 乳胶凝聚试验 反向间接血凝试验 菌体蛋白协同凝聚试验 ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原 可用于早期诊断 方法灵敏 特异 快速 实验室检查 2 抗体检测间接血凝法 杀菌抗体试验 ELISA RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体的检测 但敏感性和特异性均较差 不能作为早期诊断方法 目前应用日渐减少 实验室检查 五 其他1 核酸检测可检测早期血清和脑脊液中A B C群细菌DNA 脑脊液的阳性率约为92 血清的阳性率约为86 2 RIA法检测脑脊液 2微球蛋白流脑病人脑脊液此蛋白明显升高 并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行 甚至早期脑脊液尚正常时即已升高 恢复期降至正常 因此该项检测更敏感 有助于早期诊断 鉴别诊断 病情监测和预后判断 实验室检查 3 鲎溶解物试验 LLT 用来检测血清和脑脊液中的内毒素 有助于革兰阴性细菌感染的诊断 实验室检查 并发症和后遗症 并发症和后遗症 一 并发症 主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致的继发感染 如中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎 脓胸等 继发感染以肺炎最多见 尤多见于婴幼儿和老年人 并发症和后遗症 二 后遗症 硬膜下积液 脑积水 动眼神经麻痹 耳聋及失明等 亦可有肢体瘫痪 癫痫和精神障碍 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 一 诊断 凡在流行季节突起高热 头痛 呕吐 伴神志改变 体检发现皮肤 黏膜有瘀点 瘀斑 脑膜刺激征阳性者 即可作出初步临床诊断 脑脊液检查可进一步明确诊断 确诊有赖于细菌学检查 免疫学检查有利于早期诊断 诊断与鉴别诊断 一 诊断 病例定义 若从其血液 脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌 则为确诊病例 若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌 则为推定病例 抗原试验阳性 但培养阴性的病人 则为可能病例 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 1 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 败血症或感染性休克 肺炎链球菌感染多见于成年人 大多继发于肺炎 中耳炎和颅脑外伤 流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿 金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 铜绿假单胞菌脑膜炎继发于腰穿 麻醉 造影或手术后 革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后 此外 上述细菌感染的发病均无明显季节性 以散发为主 无皮肤瘀点 瘀斑 确诊有赖于细菌性检查 2 结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史 起病缓慢 病程较长 有低热 盗汗 消瘦等症状 神经系统症状出现晚 无瘀点 瘀斑 以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主 蛋白质增加 糖和氯化物减少 脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌 容易与流脑鉴别 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 预后 本病普通型如及时诊断 并予以合理治疗则预后良好 多能治愈 并发症和后遗症少见 暴发型病死率较高 其中脑膜脑炎型及混合型预后更差 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差 预后 治疗 治疗 1 一般治疗强调早期诊断 就地住院隔离治疗 密切监护 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 保证足够液体量及电解质 一 普通型 治疗 2 病原治疗尽早 足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物 常选用以下抗菌药物 治疗 青霉素 至目前 青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物 尚未出现明显的耐药 剂量成人20万U kg 儿童20万 40万U kg 分次置5 葡萄糖液内静滴 疗程5 7日 治疗 头孢菌素 第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强 易透过血脑屏障 且毒性低 头孢噻肟剂量 成人2g 儿童50mg kg 每6小时静滴1次 头孢曲松成人2g 儿童50 100mg kg 每l2小时静滴1次 疗程7日 治疗 氯霉素 易透过血脑屏障 脑脊液浓度为血浓度的30 50 需警惕其对骨髓造血功能的抑制 故用于不能使用青霉素或病原不明患者 剂量成人2 3g 儿童50mg kg 分次加入葡萄糖液内静滴 症状好转后改为肌注或口服 疗程7d 治疗 磺胺药 磺胺嘧啶或复方磺胺甲恶唑 由于耐药菌株增加 现已少用或不用 治疗 3 对症治疗高热时物理降温及应用退热药物 如有颅内压升高 可用20 甘露醇l 2g kg 儿童每次0 25g kg 脱水降颅压 每4 6小时一次 静脉快速滴注 治疗 二 暴发型 1 休克型 1 应尽早使用有效抗菌药物 青霉素每日20 40万U kg 治疗 2 迅速纠正休克 在纠正血容量和酸中毒的基础上 如休克仍无明显好转 应选用血管活性药物 治疗 3 肾上腺皮质激素 短期应用 减轻毒血症 稳定溶酶体 也可解痉 增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚 有利于抗休克 氢化可的松成人每日100 500ml 儿童8 10mg kg 休克纠正即停用 一般应用不超过3日 治疗 抗DIC治疗 如皮肤瘀点 瘀斑不断增加 且融合成片 并有血小板明显减少者 应及早应用肝素治疗 治疗 保护重要脏器功能 如心率明显增快时用强心剂 治疗 1 应尽早使用有效抗菌药物 用法同休克型 2 减轻脑水肿及防止脑疝 本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高 及时脱水治疗 防止脑疝及呼吸衰竭 用20 甘露醇 用法同前 如症状严重 可交替加用50 葡萄糖静脉推注 直到颅内高压症状好转 同时注意补充电解质 2 脑膜脑炎型 治疗 3 肾上腺皮质激素 除上述作用外 并有减轻脑水肿降颅压作用 常用地塞米松 成人每日10 20mg 儿童0 2 0 5mg kg 分1 2次静脉滴注 治疗 4 防治呼吸衰竭 对呼吸衰竭病人 予以吸痰 保持呼吸道通畅 并吸氧 在应用脱水剂同时 应用山梗菜碱 回苏林等呼吸兴奋剂 如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重 甚至呼吸停止 则应尽早气管切