压疮防治新进展课件

压疮防治新进展 内二科 阿孜古丽 学习内容 压疮的最新定义 压疮发生的原因及好发部位 压疮的最新分期 压疮预防及危险评估 压疮的治疗 护理 一 压疮的最新定义 是皮肤或皮下组织由于压力 剪切力 或摩擦力而导致的皮肤 肌肉和皮下组织的局限性损伤 常发生在身体的骨隆突处 有很多相关因素或影响因素与压疮有关 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索 对压疮的理解 国外 部分压疮是可以预防的 但并非全部 若入院时局部组织已有不可逆的损伤 24 48小时就可发生压疮护理不当确能发生压疮 但不能把所有压疮都归于护理不当 摩擦力 剪切力 压疮 压力 二 压疮发生的主要原因 单位面积越大 引起组织坏死所需时间越短 1 力学因素 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪切力 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 垂直压力 原因 1 力学因素 续 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪切力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易发生压疮 原因 摩擦力 3 全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 营养摄入不足 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起血液循环障碍 出现压疮 原因 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为12 30mmHg当局部压力 16mmHg 即可阻断毛细血管对组织的灌流 当局部压力 30 35mmHg 持续2 4h 即可引起压疮 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时 在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力 剪切力引起压疮的机制 剪切力 是施加于相邻物体的表面 引起相反方向的进行性平行滑动的力量 剪切力作用于深层 引起组织的相对位移 能切断较大区域的小血液供应 导致组织氧张力下降 因此它比垂直方面的压力更具危害 骨头 肌肉 脂肪 皮肤 压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 和体位有关 压疮高发科室 神经内科 脑外科 骨科 ICU 急诊等 共同危险因素 操作不当 1 增加患者的痛苦 2 增加患者的住院费用 3 延长患者的住院天数 4 增加护理难度 5 严重并发症 感染 败血症等 发生压疮的后果 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 目前临床主要存在的问题 护士教育不够重视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段病人及家属知识的缺乏 现代护理的发展方向 提高护理效率 护理质量着重效果 节省成本 注重患者安全 最重要的是 医院不能给病人带来伤害 三 压疮最新分期 期指压不变的红肿 期真皮层部分缺损 期全皮肤层缺损 期组织全层缺损不明确分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知可疑的深部组织损伤 深度未知 期 骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变 但其颜色可能与周围组织不同受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬结 表面变软 发热或者冰冷 期 真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床 创面 无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 期 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露 有腐肉存在但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 期 全层组织缺失 伴有骨 肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁 耳朵 枕骨处 踝部因无皮下组织 此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和 或支持结构 例如筋膜 肌腱或关节囊 有可能造成骨髓炎 不明确分期 全层组织缺失可以底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 只有去除足够多的腐肉或焦痂 暴露出伤口床的底部 才能准确评估压疮的真正深度 明确分期 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或导致充血性水疱与周围组织比较 这些受损区域的软组织可能有疼痛 硬结 有粘糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 四 压疮的预防 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 皮肤的护理 做到六勤 改变体位 减少压力 加强营养 健康教育 预防措施 严格交接班 动态评估皮肤变化 针对危险因素采取预防措施 1 神经系统疾病病人2 老年人3 肥胖者4 身体衰弱 营养不良者5 水肿病人6 疼痛病人7 石膏固定病人8 大小便失禁病人9 发热病人10 使用镇静剂的病人 易患人群的评估 压疮风险评估 一 要求对每位患者需要进行全身皮肤的评估对损伤部位重点评估对皮肤损伤危险患者每天评估 二 评估部位枕部 耳 肩胛 脊柱 肘 骶尾部 坐骨结节 膝 踝 足跟及其他突出部位骨盆压疮的比例占全身65 三 评估时机和频率目前公认应早期24 48h进行评估频率1次 日 但发生变化时要及时评估 评估量表 Braden评分表信度效度最佳 适用于临床科病房 Norton评分表信度效度次之 适用于手术病人 Waterlow评分表特异性较低 适用于重症监护的病人 风险评估量表 Braden量表 最高23分 最低6分 研究结果表明18分是最佳界值 其中15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分以下 极度危险 压疮的预防措施 要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养 积极治疗原发病健康教育 六勤 六勤 勤观察勤翻身勤擦洗勤整理勤更换勤交班 五 压疮的护理 1 皮肤护理全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域 发红区域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 预防皮肤过分干燥 使用乳制剂 油膏或油剂 选择合适的皮肤保护产品 床铺清洁 干燥 无碎屑 皮肤保持干燥坐位 半卧位时 应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上 翻身或更换床单等时应抬起病人身体 避免拖拉 按摩的误区 在压疮护理活动中 按摩这一措施持续使用至今 但在70年代后期有人怀疑其可靠性 研究结果表明 按摩无助于防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应 解除压力后一般30 40min退色 不会形成压疮 无需按摩 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必将加重损伤的程度 尸检证明 凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性 未经按摩的组织却无撕裂现象 正确变换体位 正确翻身 正确卧位 每2h翻身一次 根据疾病与耐受程度 侧卧 采用30 斜卧位 压力程度转移到低压疮风险区域 如臀部肌肉 可耐受比骨性隆起区高3 5倍的压力 坐卧 避免大于30度床头抬高 50 60度会发生剪切力 2 使用接触面减压装置 泡沫床垫 10cm厚的可以降低30 压力 气垫床或水垫床垫支持物厚度 2 5cm 75 的体重 一般15分钟变换体位 正确的移动病人不要在床单上拖 拉 拽病人抬高病人 抬高足跟再移动 减少摩擦力增加皮肤的耐受力干燥皮肤 使用润肤霜失禁护理 小便 留置导尿大便 便后清洁 保持干燥 局部涂油或护臀霜等 翻身记录卡姓名 XX床号 43 3 使用设备来减少压力 使用泡沫 胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 穿的衣服不要有粗大的缝合处 热水袋不要用于没有感觉的身体部分 4 加强营养 健康