水电解质与酸碱平衡紊乱课件_4

第四章水 电解质与酸碱平衡紊乱 第一节体液平衡及调节 一 体液含量及分布 体液水 溶质约占体重60 分为 细胞内液 ICF 细胞外液 ECF 第三间隙1 2 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液阳离子主要是K 和Mg2 阴离子主要是HPO42 和蛋白质离子 维持细胞内液和细胞外液的容量和组成的恒定常被称为 内环境的稳定 homeostasis 二 体液 水和无机盐 的功能 水 无机盐 有机物内环境稳定物质代谢正常进行生理功能正常发挥 体液 水的生理功能 构成组织的重要成分调节和维持体温的恒定参与体内物质代谢和运输养料润滑作用 无机盐的生理功能 构成组织与体液的成分维持体液的酸碱平衡与渗透压维持神经 肌肉的应激性维持酶的活性参与组成体内有特殊功能的化合物 1 构成组织与体液的成分 体液 Na K Cl HPO42 HCO3 骨骼 钙 磷 2 维持体液酸碱平衡与渗透压 3 维持神经 肌肉应激性 K Ca2 神经肌肉应激性 手足抽搐 K Ca2 神经肌肉应激性 肌肉无力 4 维持酶活性 K 糖原合成酶激活剂Mg2 磷酸化酶激活剂Cl 唾液淀粉酶激活剂Cu2 唾液淀粉酶抑制剂 5 参与组成体内有特殊功能的化合物 Fe2 参与合成血红蛋白 细胞色素碘 参与合成甲状腺素 T3 T4 Zn2 参与胰岛素合成磷酸 参与核苷酸和核酸的合成 三 体液的交换 体液交换 细胞内液 血浆 组织间液 细胞外液 细胞间液与细胞内液之间的交换 细胞间液与细胞内液之间的交换特点 小分子物质如Glu AA H2O CO2 O2 Cl 等可透过细胞膜交换大分子蛋白质 Na K Mg2 Ca2 不能自由通透细胞质膜 质膜上 钠泵 的主动转运维持细胞内外的离子浓度差 细胞内外液之间主动交换的主要动力是其晶体渗透压 临床用高渗药物注射液解除细胞水肿 血浆与细胞间液的交换调节 体液的渗透压 是体液内溶质的总粒子数 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目 蛋白质不能自由通透毛细血管壁 其它小分子 离子能自由通透 交换 正常血浆渗透压 mOsm L 2 Na mmol L K mmol L BUN mg dl 2 8 Glu mg dl 18 血浆渗透压 渗克分子浓度 有两种单位 一是重量渗透压 osmolality 以mOsm kg H2O为单位 一是容积渗透压 osmolarity 以mOsm L为单位 两种名称常被混用 换算成容积渗透压则必须乘以0 93 卡文 重量渗透压 830mOsm kg容积渗透压 750mOsm L 保证体内营养物质与代谢产物顺利交换维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡心力衰竭 毛细血管静脉端内压 水肿清蛋白 慢性肾炎 肝病患者 血浆胶体渗透压 水肿 血浆与细胞间液的交换的意义 体液的张力 液体的张力是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力 但是并不是所有的溶液进入血液中都能够维持住本身的渗透压 比如葡萄糖进入体内后很快被代谢掉 渗透压就消失了 水的摄入与排出 危重病人常见的体液丢失 水 电解质平衡调节方式 肾脏 是调节水 电解质和酸碱平衡的最重要的器官 当机体内水或某一种电解质过多时 排出过多的水或电解质 神经 内分泌系统 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 维持机体的血容量和渗透压渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 维持渗透压和电解质平衡保钠 排钾 保水 排氢口渴中枢心房利钠因子 ANP 利钠 利尿甲状旁腺激素 抗利尿激素 ADH 的调节 加压素 下丘脑 分泌 垂体 贮存 血液 肾 远曲小管 集合管对水的重吸收 排尿量 醛固酮的调节 盐皮质激素 H Na 交换 肾远曲小管排钾泌氢 保钠保水K Na 交换 心房利钠肽的调节 肾小管重吸收水 钠 肾小球滤过率 肾素 醛固酮 抗利尿激素分泌 利尿 利钠 肺的调节 机体通过呼出CO2使HCO3 H2CO3两者的浓度比例保持或接近20 1 维持代偿性酸碱失衡 第二节水 钠代谢紊乱 水 钠代谢紊乱常同时或先后发生 关系密切 通常一起讨论 紊乱有各种分类方法 有分为脱水和水中毒进行讨论 有分为低钠血症和高钠血症等进行讨论 低容量性的水钠障碍 脱水 定义 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生 当体液容量减少 超过体重2 以上时称为脱水 脱水往往伴有失钠 因水钠丢失比例不同 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性 低渗性 等渗性脱水 高渗性脱水 进水不足失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失 钠丢失细胞外液呈高渗 原因 概念 治疗 高热 大量出汗 汗为低渗液 大汗时每小时可丢失水800ml左右 功能变化及症状 血浆 组织间液 细胞内液 高渗性脱水治疗 防治原发疾病 高渗性脱水时因血钠浓度高 故应给予5 葡萄糖溶液 严重者可静脉内注射2 5 或3 葡萄糖溶液 高渗性脱水时血钠浓度高 但患者仍有钠丢失 故还应补充一定量的含钠溶液 以免发生细胞外液低渗 低渗性脱水 二 低渗性脱水 缺盐性脱水 呕吐 腹泻 胃肠引流 大面积烧伤 只补水分 忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 血浆 组织间液 细胞内液 功能变化 症状 二 低渗性脱水 防治原发疾病 以补充等渗的含钠溶液为主 轻 中度者静脉滴注生理盐水即可 极少数重度者可补高渗盐水 若有休克 则按休克处理原则积极抢救 低渗性脱水治疗 低渗性脱水小结 低渗性脱水 失Na 失水 血Na 醛固酮分泌 肾对Na 重吸收 尿中无NaClADH分泌 肾对水的重吸收 尿量 尿比重 早期 细胞间液显著 血容量 血压 晚期 尿量 酸碱平衡紊乱 无明显口渴感 等渗性脱水 轻度腹泻 呕吐 出血 胃肠引流等丧失等渗液未及时补充 既补水又补盐纠正血容量 水和盐成比例丢失渗透压变化不大 治疗 原因 概念 功能变化及症状 不同类型脱水的比较 脱水时的补液原则 高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 单纯失水者 补水或5 葡萄糖失水 失钠者 补水 适当补NS慢性高渗性脱水者 补5 葡萄糖 补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液 特殊的低Na血症 抗利尿激素分泌异常综合征 syndtomeofinappropriateADHsecretion SIADH SIADH 是指在某些病理情况下 ADH的分泌不受血浆渗透压调节而异常地释放增多 导致发生体内水过多综合征 主要是下丘脑视上核神经细胞所分泌并在神经垂体贮存的激素 ADH能提高肾远曲小管和集合管对水的通透性 从而使水的重吸收增加 SIADH的治疗 1 治疗原发病2 纠正水过多和低钠血症限制水分的摄入增加水的排出3 抑制ADH分泌及其拮抗药物去甲金霉素 血管加压素酸 4亮 催产素 特殊的水代谢紊乱 尿崩症 尿崩症可由于下丘脑 垂体后叶病变 致使抗利尿激素分泌和释放减少 垂体性尿崩 或由于肾小管对抗利尿激素不敏感所导致 肾性尿崩症 临床表现 主要是多尿 可达10 11L d 口渴感常很严重 供水不足可有高钠血症 出现明显失水 严重时有休克症状 尿渗透压为40 200mmol L 尿比重1 001 1 006 血清钠可 150mmol L 治疗 去氨加压素 人工合成的长效垂体后叶素 因无异性蛋白质 故少发生变态反应 抗利尿作用强 持续时间较长 升压作用较少 垂体后叶素1U ml 低钠血症的治疗 出现严重低钠血症 110mmol L 需要立即急诊处理 给予静脉补钠 但若血钠浓度增加过快 10mmol L h 可能导致桥脑脱髓鞘变考虑存在低血容量性休克 需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1 2丢失钠 复查血钠后再评估 在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗 对稀释型低钠患者可补充3 5 高渗氯化钠 低钠脱水的补钠估算公式如下 需补钠 mmol 142 患者血钠 mmol L 体重 kg 0 6 血钾正常值 3 5 5 5mmol L血钾 3 5mmol L 低血钾血钾 5 5mmol L 高血钾 第三节钾代谢紊乱 98 存在于细胞内 以心肌和骨骼肌中的含量最高 体内钾 50mmol Kg体重 细胞外2 血清钾 3 5 5 5mmol L 细胞内98 150mmol L 钾代谢 钾的含量及体内分布 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 远曲小管和集合管 钾离子的生理功能 参与维持细胞正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能 低钾血症 低钾血症的主要原因有 钾摄入不足 包括禁食或厌食 偏食钾排出增多 如消化液丢失 呕吐 腹泻 使用泻药或结肠息肉 尿液丢失等钾分布异常 常见细胞外液稀释 某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾 定义 低钾血症是指血清钾浓度 3 5mmol L 一般 3 0mmol L的患者可出现严重临床症状 低钾血症临床表现 主要是神经 肌肉方面的症状和心脏症状 肌无力 肌麻痹 腹胀 麻痹性肠梗阻还存在腱反射减退 心律失常 容易促发洋地黄中毒和心电图异常 T波低平 U波突出等 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关 更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 钾代谢与碱中毒 碱中毒 alkalosis 低血钾 血液 细胞 肾小管细胞 H K H H K K 尿 H 少 K 多 动脉血PH每升高0 1 血清钾浓度下降到0 4 0 6mmol L 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系 低钾血症治疗 补钾应注意 见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径严重低钾血症 胃肠吸收障碍或出现心律失常 甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾常用剂型 氯化钾 肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾一天补钾量以不超过200mmol 15g氯化钾 为宜 血钾每降低1mmol L 体内钾缺失100 400mmol L 1mmol的氯化钾 75mg 10 氯化钾10ml 1g氯化钾 12 5mmol钾 外周静脉补钾低浓度 30 40mmol L 慢滴速 10 20mmol hr 2 4 3 2 的低浓度8ml h 16ml h氯化钾 10 的慢滴速 浓度 速度 ICU的补钾特色 高浓度 例1 10 氯化钾20ml NS30ml静脉泵注 0 04g ml 该配液的浓度为40 速度可为19ml 38ml h 例2 10 氯化钾50ml静脉泵注 0 1g ml 该配液的浓度为100 7 5ml 15ml h 必须是中心静脉使用 严密监测心电监护 严密监测每小时尿量 严密监测血生化钾离子浓度 血糖 必须中心深静脉 外周大静脉其次 使用微量注射泵 药物之间的配伍禁忌 最好使用独立通道 不能和血液制品 血管活性药物一同输注 同时还要注意以下 高钾血症 定义 高钾血症是指血钾浓度 5 5mmol L 一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症临床表现高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾 5 5mmol L时ECG可出现QT间期缩短和高耸 对称 T 波峰血钾 6 5mmol L时则可能表现为交界性和室性心律失常 QRS波群增宽 PR间期延长和 P 波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常 心室颤动或室性停搏 高钾血症治疗 轻度高钾血症 血钾 6mmol L 减少钾的摄入停用保钾利尿剂 受体阻滞剂 非甾体类解热镇痛药 NSAIDs 或血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 加用袢利尿剂增加钾排泄 钙剂 10 葡萄糖酸钙10 20ml加等量的10 葡萄糖溶液 于2 3min内缓慢注入静脉 如高钾血症的心电图改变持续存在 5min后可再给同一剂量 也可以0 2 0 4 葡萄糖酸钙溶液持续静脉滴注 葡萄糖和胰岛素 胰岛素也促进钾向细胞内转移 通常用10 25 葡萄糖500ml加普通RI12 30u内输入静脉 可使血钾降低1 2mmol L 一般在1h内生效 其作用可持续数小时 必要时可重复使用 也可以单纯用10 葡萄糖500ml于30min内滴完 因为GS可刺激内源性RI分泌 碳酸氢钠或乳酸钠 造成药物性碱血症 促进钾向细胞内转移 钠本身拮抗钾对心脏的抑制 增加远曲小管钠 钾交换 促进钾排出等 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠60 100ml 于5 10min内缓慢注射 30min后可重复给药 促进排钾 利尿剂阳离子交换树脂透析疗法 是非常理想的方法 钙代谢异常 低钙 2 25mmol L表现为神经 肌肉兴奋性增高 易激动 口周和指尖麻木 手足抽搐 腱反射亢进治疗原则 处理原发病 补钙钙制剂禁忌肌肉注射高钙 2 75mmol L表现为便秘和多尿 4 5mmol L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则 镁代谢异常 低Mg2 0 75mmol L神经肌肉系统功能亢进高Mg2 1 25mmol L中枢和周围神经传导障碍 肌肉软弱无力 应用Ca2 剂对抗 低镁的治疗 危急情况 在1min内静推硫酸镁2g 接着在6h内精滴5g 如25 硫酸镁20ml 加5 GS500ml 紧急情况 在30min内静滴硫酸镁2g 接着在12h内静滴5g 危急情况 是指低镁引起心律失常 痉挛发作及谵妄 昏迷等严重中枢神经系统症状者 第四节酸碱平衡失调 符号名称正常范围pH酸碱度7 35 7 45PaO2动脉血氧分压98 100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35 45mmHgHCO3 AB 碳酸氢根浓度22 27mmol LSB标准碳酸氢根浓度24mmol LBB缓冲碱45 55mmol LBE剩余碱 3mmol LCO2CP二氧化碳结合力22 29mmol LSaO2氧饱和度 动脉血 98 Lac乳酸0 2mmol L 临床血气分析符号 名称和正常值 一 体内酸性 碱性物质的来源 酸 能提供质子 H 的物质 如 HClH2SO4H2CO3NH 4 类型及来源 挥发性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2 CO2 CO2 固定酸 H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体 体内物质代谢产生 食物在体内转化或经氧化后生成 一 体内酸性 碱性物质的来源 碱 能接受质子的任何物质如 OH HCO3 Pr 1 蔬菜 瓜果中的有机酸盐 如 柠檬酸盐 苹果酸盐柠檬酸盐苹果酸盐药物或饮料中的小苏打 NaHCO3 代谢产生的NH3NH4 从而增加了体液中的OH 柠檬酸或苹果酸 继续氧化 分解 Na K HCO3 NaHCO3或KHCO3 碱性物质 H 二 酸碱平衡的调节 血液的缓冲肺对CO2呼吸肾脏的排泄与重吸收 人体调节酸碱平衡的系统 一 血液缓冲系统的调节 缓冲系统 由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系 血浆中缓冲对 NaHCO3Na2HPO4Na 蛋白质H2CO3NaH2PO4H 蛋白质 红细胞中缓冲对 KHCO3K2HPO4KHbKHbO2H2CO3KH2PO4HHbHHbO2 碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱 血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2 血液pH值与缓冲对比值的关系 PH pK lg 缓冲碱 缓冲酸 6 1 lg 20 1 6 1 1 3 7 4 只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20 1 就可以维持血液PH不变 HCO3 H2CO3 酸碱平衡的调节 二 肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用H Na 交换HCO3 的重吸收分泌NH3与H 结合成NH4 排出尿的酸化 LOGO 酸碱平衡紊乱的分类 代谢性酸中毒定义与病因 代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多 缺血 缺氧 乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭 排H 过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根 肠瘘 胆瘘 胰瘘 定义 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 是指细胞外液H 浓度增加和 或 HCO3 丢失而引起的以血浆HCO3 减少为特征的酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 HCO3 因缓冲减少 H K 交换 血钾升高H HCO3 H2CO3CO2 H2O肺的代偿调节 代谢性酸中毒时 血液中H 浓度升高 pH降低 刺激外周化学感受器 反射性地兴奋呼吸中枢 呼吸加深加快 CO2排出增多 H2CO3随而降低肾脏的代偿调节 酸中毒时 肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加 促使肾小管泌H 和HCO3 重吸收增加 泌氨和铵的形成与排出增加 HPO42 变成H2O4 增多 尿液pH值降低 代谢性酸中毒临床表现 动脉血气分析pH 7 35 HCO3 PaCO2正常或轻度 血清钾 尿pH 代谢性酸中毒实验室检查 代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病补充HCO3 根据补充HCO3 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 测定值 mmol L 体重 kg 0 4根据BE负值决定 每负一个BE值 补0 3mmol KgNaHCO3 分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生 代谢性碱中毒定义与病因 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压肾小管酸中毒 H 向细胞内转移 药物 低血钾性碱中毒 利尿剂 定义 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 是指细胞外液碱增多或H 丢失而引起的以血浆HCO3 增多为特征的酸碱平衡紊乱类型 代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节 OH H2CO3 H2PO4 HCO3 pH H K 交换 低钾血症 呼吸抑制 限度PaCO2 55mmHg 肾的代偿调节 泌H 泌NH4 减少 HCO3 重吸收减少 低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿 作用不大 代谢性碱中毒临床表现 代谢性碱中毒处理原则 治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒 输生理盐水低钾性碱中毒 补钾严重者 用精氨酸溶液处理并发症 低钾 低钙 脱水 低渗 PH7 66PCO234mmHgPO253mmHgNa141mmol LK2 7mmol LHct30 Hb93g LHCO338 3mmol LBE17 7mmol LSO294 TCO239 3mmol L 呼吸性酸中毒定义与病因 病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当 定义 呼吸性酸中毒 res