泌尿系结石微创诊疗新技术论坛课件

泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 2011年1月7 8日中国上海 第二军医大学长海医院主办 大会主席孙颖浩 腹腔镜技术在泌尿系结石治疗中的应用及价值 邹晓峰 赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 中国上海2011年1月7 8日 第二军医大学长海医院主办 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一尿石症的分布存在明显的地区差异 在我国多见于长江以南近30多年来 我国尿路结石的发病率明显上升尿路结石中以上尿路结石居多 其中有相当部分需行手术治疗 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 中国上海2011年1月7 8日 上尿路结石的传统治疗方式 创伤大出血多恢复慢切肾风险高残石率复发对再次治疗的影响 开放手术 绝大部分的肾 输尿管结石均可采用非开放手术治疗 Mini InvasiveTreatment 微创治疗发展 不足之处 部分患者不适合ESWL治疗 治疗失败URL治疗输尿管上段结石出现结石移位PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 重要的治疗手段 腹腔镜技术出现 1976年 Cortessi 施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术1979年 Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术1992年 Gaur等 通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科手术 开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗 并得到快速发展随着技术的发展与成熟 腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术中 2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术 LESS逐渐应用于泌尿外科临床2008 2009年以来 国内大型医疗机构陆续开始将单孔腹腔镜技术 LESS 经脐单孔腹腔镜技术 E NOTES 应用于泌尿系疾病 包括上尿路结石的手术 2002年5月 我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石手术治疗2010年5月 我院开始应用LESS E NOTES技术进行上尿路结石手术治疗 腹腔镜外科手术的发展 标准后腹腔镜手术227例经腹腹腔镜手术26例单孔后腹腔镜手术11例经脐单孔腹腔镜手术24例 目前我院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例 其中 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适应证作为开放手术的替代治疗 与开放手术适应证基本相同ESWL URL PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证ESWL URL PCNL手术治疗失败 或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理 作为补救治疗措施 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 存在同时需要开放手术处理的并发疾病 如 肾内集合系统解剖异常 漏斗部狭窄 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄 肾旋转不良 结石位于狭窄段输尿管的近端等作为一些特殊类型肾结石治疗的选择 如 鹿角形肾结石 马蹄肾结石 肾盏憩室结石 盆腔异位肾结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 优势避免了开放手术 与开放手术比较 创伤小 出血少 痛苦少 住院时间短 恢复快与ESWL URL PCNL等治疗措施相比 可一次取尽结石 无需重复或多次治疗 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 可同期治疗并发的泌尿系疾病 达到综合应用ESWL URL PCNL也难达到的 等同于开放手术的效果对于较大 质硬 阴性 慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石 尤其在孤立肾时 治疗有优势 并发泌尿系疾病的处理 伴输尿管息肉者予镜下切除伴同侧巨大肾囊肿 双侧多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术伴UPJO者行腹腔镜离断性肾盂成形术严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术马蹄肾行峡部离断术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 将菲薄的肾皮质折叠缝合 使肾脏内翻将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流肾脏体积缩小 有效减小死腔有利于排出肾脏积水 减轻术后积水程度 降低感染的发生率 合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 禁忌证未纠正的全身出血性疾病严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者服用阿司匹林 华法林等抗凝药物者 须停药2周 复查凝血功能正常才可以进行手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术肾盂肾实质联合切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术肾脏部分切除术和全切除术输尿管上 中 下段切开取石术 主要手术方式 腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多 后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉 易于掌握入路直接 迅速 分离组织少对腹腔干扰小 减少了腹腔脏器损伤 无腹腔污染的危险 胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少即使出现漏尿也局限于后腹腔 易于引流 避免了尿液污染腹腔不受既往腹腔手术 外伤 感染等病史限制 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经腹膜途径腹腔镜手术 空间大 视野良好解剖标志明显切开缝合均有足够空间可同时处理输尿管全段结石可同时处理双侧输尿管结石利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石 尤其在行峡部离断时 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 标准后腹腔间隙 为避免损伤腹膜 在第一点切开后 食指伸入将腹膜内推 甚至将肾周筋膜撕开 放置自制气囊 注气 水约500 600ml 食指扩张 自制气囊 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 推荐镜体扩张法 IUPU法 首先在腹膜后穿刺充气 然后穿刺建立第一个通道 以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张 之后在腹腔镜的监视下建立第二 三个穿刺通道 第一穿刺孔可仅为5mm 美容效果更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术前KUB定位 肾筋膜内找到肾下极 在此水平腰大肌前寻找输尿管沿输尿管往上进一步游离肾盂或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处 即为结石所在位置结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大 与局部周围组织常有黏连 其上方输尿管扩张 触之有硬物感 有助于分辨用分离钳轻轻钳夹扭动 可见周围组织随着一起活动 范围较非结石区为大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 切开前先用Babcock钳固定结石上方 避免结石上移切开全层肾盂壁取出肾盂结石或于结石段输尿管中上1 2纵行切开全层输尿管 用分离钳将结石充分游离后完整取出对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管 取单切口或多切口分别取石自制切开刀的制作 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 固定结石上方 尖刀切开输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜输尿管上段切开取石术 病例 RPUL 术前 术后 病例 RPPL 术前KUB 术前IVU 术后KUB 结石标本 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术 术前KUB IVU 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术后KUB 腹腔镜肾部分切除术 重复肾结石伴引流不畅结石导致感染抗生素不能控制不易处理的局限在肾上极或下极的多发性结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适用于 分为 阻断肾血流及不阻断肾血流两种阻断肾蒂不阻断肾蒂 1 直接行肾部分切除 2 先用射频探头处理切缘 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜肾部分切除术 术野降温 肾脏低温 肾脏表面降温 从Trocar置入冰屑至肾周肾实质冰水灌注 经输尿管导管逆行灌注冰盐水兼而有之 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时 术中肾功能的保护 200 250局部温度时可使肾实质在90min内不受损害 利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或扩张肾盏周围无血管肾实质区在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能减少肾功能的损害 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时 术中肾功能的保护 腰部2 4cm的小切口创伤更小 恢复更快经腰部腋中线单切口内集中放置Trocar 减少了损伤腹膜 体壁血管几率切口作皮内缝合美容效果明显 单孔后腹腔镜切开取石术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单孔三通道套管 Triport 套管与切口难以匹配漏气明显腹膜后腔暴露不满意底盘直径偏大 需切断肌肉 损伤较大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 韩国的经验 解决通道的问题 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 我们的做法 单切口三通道后腹腔镜手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经脐单孔多通道腹腔镜取石术 患者取侧斜卧位脐缘两侧及健侧缘穿刺置入3个Trocar从脐健侧缘的通道置入观察镜 目前采用的方法 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 切开输尿管游离取出结石 放置双J管 缝合输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作过程 术后切口 光电一体 可弯 可弯器械 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作器械的重要性 E NOTES比常规腹腔镜手术难度大开展早期应该谨慎行事 选择比较容易操作的病例 积累一定经验后逐步扩大手术范围有困难时应及时中转常规腹腔镜手术可能增加潜在的腹腔内并发症腹部手术史 腹腔粘连及脐疝等为手术相对禁忌美容效果比单孔后腹腔镜切开取石术更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘2个套管 使用普通腹腔镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘1个套管 使用四方向镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 术后脐缘及阴道后穹窿切口愈合良好 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道纯NOTES无功能肾切除术 PureNOTES KUB CT 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 脐部无切口及套管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 结语 在ESWL URL PCNL得到广泛应用的今天 腹腔镜技术在泌尿系结石的治疗中仍占有一席之地作为开放手术的替代治疗方法 与开放手术相比 其微创优势明显且效果相当与其它腔内治疗方法相比 结石取尽