感染性休克课件_13

感染性休克 济宁市传染病医院邵国辉 概述 病因 由病原微生物及其毒素等产物直接或间接 激活宿主的各种细胞和体液系统产生细胞因子和内源性介质作用于机体各种器官 系统引起急性微循环灌注不足导致组织缺氧 细胞损伤 代谢和功能障碍 甚至多器官功能衰竭的危重综合症 病因学 致病微生物 G 细菌 肠杆菌科细菌 不发酵杆菌 脑膜炎球菌 类杆菌G 细菌 葡萄球菌 链球菌 肺炎链球菌病毒 汉坦病毒宿主因素 慢性病 免疫抑制剂 放疗 化疗 留置导尿管 老年人 大手术后 发病机制 1 炎症失控学说 感染性休克是脓毒症发生过程中的并发症 是严重感染引起的全身炎症反应综合征 SIRS SIRS的本质 机体失去控制的 自我持续放大和自我破坏的炎症反应 表现 播散性炎细胞活化 炎症细胞泛溢至血浆 形成瀑布效应 并由此引起远隔部位的炎症反应 并非感染自己引起 而是机体对感染性因素的反应 发病机制 2 病原微生物及其产物 单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞 G 菌的内毒素 蛋白酶G 菌的外毒素 细胞壁成分病毒及其产物 信号通道被激活 络氨酸激酶通道蛋白酶C通道NF B通道 多种效应细胞 炎症因子 TNF IL 1 IL 6IL 8IL 12IFN血栓素白三烯血小板活化因子前列腺素补体 PGEPGFPGI2血栓素 巨噬细胞 中性粒细胞 内皮细胞 内毒素 发病机制 3 细胞因子的作用 在调节宿主免疫反应过程中具有双层作用较低水平的细胞因子 稳定内环境 增强机体的抵抗力大量复杂广泛的细胞因子 上调 下调 瀑布效应 炎症反应过度 组织损伤 器官功能障碍 发病机制 4 微循环障碍 1 初期 缺血缺氧期 神经反射病因 多种缩血管体液因子增加儿茶酚胺肾素 血管紧张素 醛固酮系统血栓素A2血小板活化因子白三烯内皮素 内毒素 拟交感作用 微血管发生强烈痉挛 毛细血管网缺血 缺氧 缺血缺氧期 发病机制 5 微循环障碍 2 中期 淤血缺氧期 缺血缺氧无氧代谢酸性产物增加 乳酸 肥大细胞释放组胺缓激肽增多 微动脉对儿茶酚胺的敏感性下降 微动脉扩张微静脉收缩 微循环内血液淤滞 压力增加 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 有效循环血量减少 回心血量减少 血压下降 细胞损伤 淤血缺氧期 发病机制 5 微循环障碍 3 后期 微循环衰竭期 毛细血管网血流停止 红细胞聚集 溶血 DIC多器官功能衰竭 微血管 痉挛 扩张 麻痹 DIC 纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高 血液高凝血液流速减慢 DIC 酸中毒 DIC的发生 微循环衰竭期 临床表现 休克早期 临床表现 休克中期 低血压 收缩压下降至80mmHg酸中毒 临床表现 休克晚期 DIC和重要脏器功能衰竭顽固性低血压 广泛出血 少尿或无尿呼吸增快 心率加速 发绀心脏 心率加速 心律失常 心肌缺血肺脏 ARDS 呼吸困难 发绀 湿罗音 呼吸节律不整肾脏 少尿或无尿肝脏 肝性脑病 黄疸神经 昏迷 抽搐 瘫痪胃肠功能紊乱 胀气 出血 按血流动力血特点分类 暖休克 冷休克 临床表现 SIRS 美国胸科医师学会 ACCP 1991 具备上述4项中的2项即可判断为SIRS MODS MSOF 严重创伤 烧伤 大手术 休克和感染等急性损伤24小时后 机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭 称为多器官功能障碍综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 重者达到器官 系统衰竭程度 称作多系统器官衰竭 MultipleSystemOrganFailure MSOF 特殊类型感染性休克 中毒性休克综合征 中毒性休克综合征 TSS 金黄色葡萄球菌TSS链球菌TSS 金黄色葡萄球菌TSS 病原 非侵袭性金黄色葡萄球菌产生的外毒素中毒性休克综合征毒素 1 TSST 1 致热原性外毒素C肠毒素F血液细菌培养阴性表现 急起高热 头痛神志模糊猩红热样皮疹严重低血压多系统受累 链球菌TSS STSS 又称链球菌TSS样综合征 TSLS 病原 A组链球菌 致热性外毒素A 超抗原 刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子 白介素 直接抑制心肌引起休克 表现 畏寒 发热 头痛 咽痛 咽部充血呕吐 腹泻猩红热样皮疹低血压昏迷全身中毒症状重少见多器官功能损害 实验室检查 1 血常规 白细胞升高 中性粒细胞分类升高 核左移 血小板减少 DIC时 尿常规 少量蛋白 红细胞和管型 实验室检查 2 血液生化检测 低钠 钾离子 胆红素 ALT肾功能 肌酐 尿素氮血气分析 二氧化碳结合力 CO2CP 血液流变学检查 DIC 血小板下降 凝血酶原时间延长 纤维蛋白原减少 纤维蛋白降解产物增加细菌学检查 诊断 必须具备感染和休克综合征这两个条件感染诊断 休克诊断 血压下降 脉压小 心率加快 呼吸急促 面色苍白 皮肤湿冷或花斑 尿量减少 烦躁不安 意识障碍 晚期 出血 昏迷 预示发生休克的指标 体温骤升或骤降神志皮肤与甲皱微循环的改变血压 治疗 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾 脑 肝 肠肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松其他 新鲜冷冻血浆 钙通道阻滞剂 治疗 病因治疗 控制感染抗生素使用原则 选用强有力 抗菌谱广 对病原微生物敏感的抗生素 剂量要足 首剂可用加倍量 联合用药 静脉给药 在有效抗生素控制感染下 可短期大量使用肾上腺皮质激素 治疗 抗休克治疗 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾 脑 肝 肠肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松其他 新鲜冷冻血浆 钙通道阻滞剂 治疗 抗休克治疗 1 补充血容量 最基本和重要的手段之一有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾 故扩容治疗是抗休克的基本手段 扩容所用液体应包括胶体和晶体 胶体液有低分子右旋糖酐 血浆 白蛋白和全血等 晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好 治疗 抗休克治疗 2 胶体液 低分子右旋酐 分子量2 4万 能覆盖红细胞 血小板和血管内壁 增加互斥性 从而防止红细胞凝聚 抑制血栓形成 改善血流 输注后可提高血浆渗透压 拮抗血浆外渗 从而补充血容量 稀释血液 降低血粘度 疏通微循环 防止DIC 每日用量为500 1500ml 一般为1000ml 血浆 白蛋白和全血 适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症 急性胰腺炎等病例 血细胞压积以维持在30 40 较合适 治疗 抗休克治疗 3 晶体液 碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等平衡盐液所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中者水平 可提高功能性细胞外液容量 并可部分纠正酸中毒 对肝功能明显损害者以用碳酸氢钠林格液为宜 5 10 葡萄糖液主要供给水分和热量 减少蛋白质和脂肪的分解 25 50 葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用 休克早期不宜用 治疗 抗休克治疗 4 扩容输液程序 速度和输液量 一般先输低分子右旋糖酐 或平衡盐液 有明显酸中毒者可先输给5 碳酸氢钠 在特殊情况下可输给白蛋白或血浆 滴速宜先快后慢 用量应视患者具体情况和原心肾功能状况而定 治疗 抗休克治疗 5 扩容治疗要求达到 组织灌注良好 患者神情安宁 口唇红润 肢端温暖 紫绀消失 收缩压 12kPa 90mmHg 脉压 4 0kPa 脉率 100次 min 尿量 30ml h 血红蛋白回复基础水平 血液浓缩现象消失 治疗 抗休克治疗 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾 脑 肝 肠肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松其他 新鲜冷冻血浆 钙通道阻滞剂 治疗 抗休克治疗 5 纠正酸中毒 可增强心肌收缩力 改善微循环的淤滞 首选 5 碳酸氢钠 轻症休克 每日400ml 重症休克 每日400 800ml 治疗 抗休克治疗 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾 脑 肝 肠肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松其他 新鲜冷冻血浆 钙通道阻滞剂 治疗 抗休克治疗 6 血管活性药物的应用 旨在调整血管舒缩功能 疏通微循环淤滞 以利休克的逆转 1 扩血管药物必须在充分扩容的基础上使用 适用于低排高阻型休克 冷休克 受体阻滞剂 可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞 酚妥拉明 苄胺唑啉 0 1 0 5mg kg以葡萄糖液100ml稀释后静滴 情况紧急时 可先以1 5mg小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10 20ml中缓注 继以静滴 2 抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 东莨菪碱可作为首选解除血管痉挛 阻断M受体 维持细胞内cAMP cGMP的比值 兴奋呼吸中枢 解除支气管痉挛 抑制腺体分泌 保持通气良好 调节迷走神经 较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制 使心率加速 抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用 剂量 东莨菪碱0 01 0 03mg kg 次 静脉注射 每10 30分钟注射一次 病情好转后逐渐延长给药间隔直到停药 3 受体兴奋剂 典型代表为异丙肾上腺素 有加强心缩和加快心率 加速传导以及中等度扩血管作用 在增强心缩的同时 显著增加心肌耗氧量和心室的应激性 易引起心律失常 有冠心病者忌用 剂量 0 1 0 2mg 100ml 滴速为成人2 4 g min 儿童0 05 0 2 g kg min 心率以不超过120次 儿童140次 min为宜 4 多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体 具有兴奋 和多巴胺受体等作用当剂量为每分钟2 5 g kg时 主要兴奋多巴胺受体 使内脏血管扩张 尤其使肾脏血流量增加 尿量增多剂量为6 15 g kg时 主要兴奋 受体 使心缩增强 心输出量增多 而对心率的影响较小 较少引起心律失常 对 2受体的作用较弱当剂量 每分钟20 g kg时 则主要起 受体兴奋作用 也可使肾血管收缩 应予注意 常用剂量为10 20mg 100ml 初以每分钟2 5 g kg滴速滴入 继按需要调节滴速 最大滴速0 5mg min 多巴胺为目前应用较多的抗体克药 对伴有心缩减弱 尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好 2 缩血管药物 仅提高血液灌注压 而血管管径却缩小 影响组织的灌注量 在下列情况下可考虑应用 1 冷休克伴有心力衰竭者可与应用活血管药的同时 加用缩血管药物以防血压骤降 并加强心肌收缩 2 应用扩血管药物病情未见好转者常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺 剂量为 去甲肾上腺素0 5 1 0mg 100ml 间羟胺10 20mg 100ml 滴速20 40滴 min 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾 脑 肝 肠肾上腺皮质激素的应用 氢化可的松其他 新鲜冷冻血浆 钙通道阻滞剂 1 心功能不全的防治 严格控制输液速度和量毛花甙C多巴胺肾上腺皮质激素吸氧纠酸和电解质紊乱能量合剂纳洛酮 2 肺功能的维护与防治 保持气道通畅吸氧血管解痉剂利尿激素 3 肾功能的维护与防治 休克患者出现少尿 无尿 氮质血症等时 应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致 在有效心搏血量和血压回复之后 如患者仍持续少尿 可行液体负荷与利尿试验 快速静滴甘露醇100 300ml 或静注速尿40mg 如排尿无明显增加 而心脏功能良好 则可重复一次 若仍无尿 提示可能已发生急性肾功能不全 应给予相应处理 4 脑水肿的防治 脑缺氧时 易并发脑水肿 出现神志不清 一过性抽搐和颅内压增高征象 甚至发生脑疝 应及早给予血管解痉剂 抗胆碱类药物 渗透性脱水性 如甘露醇 速尿 并采取头部降温与大剂量肾上腺皮质激素 地塞米松10 20mg 静注以及高能合剂等 5 DIC的防治 抗休克改善微循环控制感染肝素 0 5 1 0mg kg 每4 6小时静滴一次 双嘧达膜丹参注射液 病因治疗 控制感染抗休克治疗 补充血容量 胶体液 低分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 全血晶体液 碳酸氢钠林格液纠正酸中毒 碳酸氢钠血管活性药物 扩血管 受体阻滞剂 酚妥拉明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 受体兴奋剂 异丙肾上腺素多巴胺缩血管 去甲肾上腺素 间羟胺维护重要脏器功能 心 肺 肾