慢性心衰的器械治疗凌峰课件

慢性心衰的器械治疗 杭州市第一人民医院凌峰 一个心衰患者心脏大小的演变史 术前 术后一个月 术后三个月 是什么样的治疗方法使得心脏发生如此大的变化 内容提纲 心衰概述心衰的器械治疗ICD植入式复律除颤器CRT心脏再同步治疗 慢性心力衰竭CHF是一种复杂的临床症状群 是各种心脏病的严重阶段 是一种进行性疾病 一旦起病 即使无新的心肌损害 临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展 selfperpetuating 心衰是什么 结构性和功能性心肌失调 缺血性心肌病 冠心病 心肌梗塞 心肌炎 病毒性 美洲锥虫病 毒素 酒精 细胞毒性药 瓣膜病变 肺病 高血压 持续性心律失常 心室充盈VentricularFilling 心室射血Ejection 病因 影响 正常心脏的激动顺序 正常心脏左右心室同时起搏 然而30 的心衰右室先起搏 然后左室起搏 产生不同步 导致心脏工作效率下降 衰竭心脏的激动顺序 中国心衰流行病学状况 中国成人患病率为 0 9 估计中国心衰总人数约为600万男性0 7 女性1 0 中国北方1 4 中国南方0 5 城市人口1 1 农村人口0 8 内容提纲 心衰概述心衰的器械治疗ICD植入式复律除颤器CRT心脏再同步治疗 慢性心力衰竭非药物治疗 呼吸机正压通气ICU主动脉内气囊反搏体外反搏连续性血液净化技术肾科干细胞移植左室辅助装置和心脏移植外科CRT心脏再同步治疗ICD植入式复律除颤器 内容提纲 心衰概述心衰的器械治疗ICD植入式复律除颤器CRT心脏再同步治疗 SCD HeFT SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心衰患者心脏猝死临床研究 SCD HeFT入选方案 入选标准 ICDn 829 平均随访40个月 优化 B ACE I 利尿剂 BardyGH ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy WoosleyRL SinghSN editors MarcelDekker 1stedition 2000 323 42 SCD HeFTInvestigatorsMeeting August2001 datafrommostrecentfollow up SCD HeFT结果 SCD HeFT结论 NYHAII III级 EF 35 且有良好药物治疗的患者 5年内安慰剂组的总死亡率达到7 2 年ICD有效减少23 的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物 不增加生存率 ACC AHA HRS2008心律失常器械治疗建议 ICD一类治疗建议 一级预防 心肌梗死后40天 纽约心功能在II级或III级 LVEF小于35 EF值 35 纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者 LVEF小于30 纽约心功能I级 心梗后40天 左室功能不良的患者 原为IIa类 现为I类 陈旧性心梗 LVEF小于40 非持续性室速 电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year 小结 SCD HeFT试验表明ICD有效降低心衰患者的死亡率从最新的指南可以看到 心衰患者属于ICD一类适应症范畴 不管缺血性心肌病 或者非缺血性心肌病 只要EF值低 即为心脏性猝死高危人群 ICD治疗是科学合理且必要的 内容提纲 心衰概述心衰的器械治疗ICD植入式复律除颤器CRT心脏再同步治疗 了解心脏不同步 什么情况造成心脏不同步 各种心肌疾病 非缺血性心肌病 缺血性心肌病不同步的后果二尖瓣返流增加有效射血减少使心功能进一步恶化 房室非同步 室间非同步 室内非同步 CRT心脏再同步治疗 CRT P CRT D CardiacResynchronizationTherapy 起搏治疗心衰示意图 CRT的治疗机制 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 改善室内同步 二尖瓣返流减少 LeadV3 QRS 160ms QRS 120ms 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 但是有些患者QRS宽度变化不明显 依然可以改善CHF状态 改善室内 间同步 CRT临床效益 心功能增加EF值减少二尖瓣返流 收缩早期和功能性增加左室充盈时间减少等容收缩时间增加dP dt 等容收缩期左心室内压力上升速率 逆转左室重构减少左心室收缩末期容积减少左心室舒张末期容积临床参数提高生活质量增加六分钟步行时间改善NYHA功能级别降低死亡率 CRT治疗临床试验进展 最新的临床研究 REVERSE MADIT CRT COMPANION结果 对于中度至重度左室功能不全 NYHAIII或IV级 QRS波增宽 且给予理想药物治疗的患者 主要研究终点 CRT和CRT D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点二级终点 全原因死亡率CRT D可降低36 P 0 003 CRT可以降低24 P 0 059 CARE HF结果 CRT治疗与单纯药物治疗相比降低全因死亡率达36 显著改善心衰症状和心功能 并提高生活质量 REVERSE结果 针对无症状或轻度心功能不全患者的CRT治疗 可改善心力衰竭临床症状 抑制心室重塑 改善心功能 延缓心功能不全发展进程 肯定了CRT在轻中度心功能不全患者的疗效 MADIT CRT结果 联合CRT治疗可降低心衰风险达41 尤其是QRS时限 150ms的亚组患者 而且 CRT可显著降低左室容量 改善射血分数 研究提示 对于无明显心衰症状 但射血分数低下 QRS时限延长的患者而言 ICD基础上联系CRT治疗可降低心力衰竭风险 CRT D进一步降低心衰死亡率 HF死亡率 心脏猝死 CRT ICD CRT ICD进一步降低高危患者的死亡率 适应证 CRT适应证 ICD适应证 心衰泵衰竭心脏 再同步治疗 恶性室性心律失常 除颤治疗 心衰双重危险一套解决方案 2008年心脏节律异常装置治疗指南 对于CRT CRTD的指南描述如下 I类1 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 A IIa类1 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 B 2 最佳药物治疗基础上LVEF 35 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的 证据水平 C 2009年中国心脏再同步治疗的建议 类适应证同时满足以下条件者可植入有 无ICD功能的CRT 缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后 NYHAIII级或IV级LVEF 35 窦性心律QRS 120ms 2009年中国心脏再同步治疗的建议 IIa类适应证1 慢性心房颤动患者 合乎I类适应证的其他条件 可行有 无ICD功能的CRT治疗 部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室 2 左心室射血分数 35 符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者 NYHA心功能III级及以上 2009年中国心脏再同步治疗的建议 a类适应证3 左心室射血分数 35 已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者 心脏扩大及NYHA心功能III级及以上4 充分药物治疗后NYHA分级II级 左心室射血分数 35 QRS波时限 120ms 小结 1 CRT治疗心力衰竭是心脏