腓肠肌与深静脉血栓

腓肠肌按摩在DVT预防中的应用 美国每年有发生肺栓塞65万人 24万死于PTE 仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因 法国PTE每年发生率超过10万例 几乎和心肌梗塞一样常见 英格兰和威尔士的住院患者中每年有6 5万PTE患者 意大利每年发生PTE的病例不少于6万例 前言 有学者认为80 90 的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓 尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高 有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20 30 在亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低 然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升 香港对近15年尸检患者研究发现 PTE的发病率已由1960年的1 1 上升到现在的2 8 韩国和日本的流行病学调查发现 PTE的发病率接近欧美 PTE DVT协作组部分医院PTE例数资料 PTE DVT 国内的实际情况 下肢深静脉血栓 深静脉血栓 DVT 指血液在深静脉内不正常地凝结 属静脉回流障碍性疾病 好发部位下肢深静脉 DVT的形成与静脉淤滞 高凝状态 血管内膜损伤 Virchow s三联征 密切相关 1 静脉瓣 交通支 肌肉 深静脉 下肢静脉解剖 大隐静脉 非正常静脉回流 正常静脉回流 约50 的腿部DVT患者存在无症状PE 4 在约80 的PE患者中存在DVT 主要是无症状的 90 的肺栓子来源于腿部深静脉血栓 5 深静脉血栓有什么严重的后果 DVT并发症 2 3 1 肺栓塞 PE 2 肺动脉高压3 深静脉瓣膜受损4 静脉反流5 血栓后综合征 PTS 血栓后综合征 PTS 是DVT潜在的远期并发症 PTS可表现为 6 水肿疼痛硬化皮下组织功能受损 DiepgenTL etal DermatologyOnlineAtlas Reprintedwithpermission 腿部静脉溃疡 严重的PTS可导致难愈性的 疼痛的静脉性溃疡 在某些极端的情况下可能需要截肢 7 约有1 3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS 8 DVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压 9 防胜于治 2008 三级预防措施 药物预防 如使用低剂量普通肝素 低分子肝素 LMWH 磺达肝癸钠 维生素K拮抗剂 机械预防 如足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 梯度弹力袜 GCS 基础预防 1 减少血管损伤 2 促进肢体运动 预防深静脉回流障碍 3 对患者进行预防静脉血栓知识教育 4 保证身体充足水分 及时补液 运动 腓肠肌的解剖 部位 小腿后面浅层的大块肌肉 俗称 小腿肚子 肌的下端形成坚韧的跟踺连结跟骨 功能 对人的直立和行走起着重要作用 小腿部肌肉尤其是腓肠肌和比目鱼肌存在许多静脉窦 正常肢体腓肠肌泵一次排出60 90ml血液 血液回流超过心脏活动排出量的50 以上 下肢骨骼肌的节律性活动将使约200ml的血液重新分配 从而减少下肢血液的蓄积 下肢运动时肌肉收缩 挤压深静脉内血液向心回流 11 静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流 10 2 小腿静脉血流能对抗重力而向心回流 主要取决于小腿肌泵的收缩功能 13 Kearon 12 研究发现 肢体的长期制动使血流明显减缓 当制动的危险因素持续存在时 发生术后DVT的危险性持续增高 腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的 所以 大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛 1 早期活动 早期离床是预防下肢深静脉血栓的原则 3 静脉血流回心的动力主要取决于3个泵机制 心肌收缩力 呼吸时胸 腹腔的压力 行走时腓肠肌泵的活动 DVT 静脉淤滞 高凝状态 血管壁 静脉内膜 损伤 药物预防基本预防 物理预防 基本预防 肌泵活动 血管收缩 促进血液流动 DVT与肌肉运动的关联 主动运动 被动运动 按摩肌肉为什么可以有效预防下肢深静脉血栓 1 肌泵运动可改善下肢微循环 改善毛细血管通透性减轻组织水肿 迅速缓解组织缺氧 增加细胞内葡萄糖有氧氧化 促进血液回流 有效地预防DVT的发生 2 手法按摩下肢肌肉 加强小腿肌泵的收缩功能了 还促使下肢侧支循环建立 降低下肢静脉压 防止静脉瘀血 减轻水肿 促进血液回流 3 采用按摩 踝关节运动等方法使肌肉改变状态 促使比目鱼肌与腓肠肌的舒缩 将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵 14 早期功能锻炼是预防DVT的最佳措施 有研究认为 17 适当功能锻炼可减少静脉血栓发病的75 77 Kearon 15 薛晓玲等 16 报道 踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究发现 通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩 加强腓肠肌内静脉血流的速度 以减少静脉血流淤滞 护理方法 一 手法按摩四步法 18 术后2h内 单手掌沿病人小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉 持续5min 双手指腹相对 交替轻拍病人腓肠肌及比目鱼肌 持续5min 间隔15min重复进行第l步和第2步至术后3h 术后3 4h 在肢体功能逐渐恢复时 操作者拇指与其它4指分开 握住病人4趾做脚趾的屈伸运动 连做10次 鼓励病人主动参与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩 术后6h可鼓励病人深呼吸 双上肢外展 扶持病人下床活动 病人下床活动时 谨防体位性低血压及滑倒等意外伤害的发生 护理方法 二 拿摩法 牵引跟腱与腓肠肌 协助病人平卧 护士左手握术腿的足跟部 稍向下牵引 右手握足趾部用力使足趾背屈拉紧腓肠肌和跟腱 19 10次 组 3 5组 d 小腿肌肉按摩 抬高床头30 病人半卧位 护士用手掌贴附于其小腿体表 有节律地从术肢足后跟开始向腘窝方向做直线或环行推摩 3次 d 每次10 20min 按摩法 1 手法 单手或双手手掌或指腹放置患处轻轻地作來回直直线或环形按摩动作 2 作用 有消瘀退肿 镇静止痛作用 双手拿法 病人半卧位 护士以双手的拇指与其余四指相对合 沿腘窝处向足跟持续而有节律地提拿肌肉 10次 组 3组 d 拿捏法 1 手法 用拇指与其他各指作相对如鉗形的用力 一紧一松的拿捏 以挤捏肌肉韧带及软组织 2 作用 緩解肌肉痉挛 松解粘连 活血消肿 袪瘀止痛 注意摩法与拿法的压力 20 1 由轻到重 再由重到轻 2 由远端到近端压力递减 3 动作轻柔 缓慢 以顺时针摩动为主 4 拿法须指腹着力 5 先行摩法 再做拿法 6 如在牵引跟腱与腓肠肌时 病人感觉疼痛 即停止按摩 并报告医生处理 护理 三 中医穴位按摩 术后给予下肢穴位足三里 三阴交脉冲式按摩 不仅可以改善和促进局部血液循环 也可使血液中抗凝机制增强 21 22 定位 左腿为例 坐在椅子上用右手掌按膝盖骨正中央 轻抓膝盖 中指沿胫骨伸长 在中指尖水平画线 与食指方向延长线交汇处即是 护理 四 腿部关节活动 足踝环转运动 左手固定踝部 由屈200 内翻300 伸400 外翻300 组合而成环转运动 3 5次 d 每分钟环转30次 2min后休息30s再继续运动 髋 膝关节的屈伸运动 10一15次 min 足屈伸运动 20 30次 min 参考文献1 RiceKL WalshME MinimzingVenousThromboembolicComplicationsintheOrthopeadicPatient J OrthopNurs 2001 20 6 21 27 2 KearonC Circulation 2003 107 23Suppl1 I22 I30 3 GinsbergJS etal ArchInternMed 2000 160 669 6724 KelleyMAetal ClinChestMed1994 15 547 560 5 GirardPetal Chest1999 116 903 908 6 AndersonFA etal CenterforOutcomesResearch UniversityofMassachusettsMedicalCenter 1998 7 KahnSR etal JGenInternMed 2000 15 425 429 8 PrandoniP etal AnnInternMed 1996 125 1 7 9 HaenenJH etal JVascSurg 1999 29 1071 1076 11 殷晓红 预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策 J 中华护理杂志 2001 36 5 331 10 曹伟新主编 外科护理学 M 第3版 北京 人民卫生出版2002 338 12 DouketisJD KearonC BatesS etal Riskoffat alpulmonaryembolisminpatientswithtreatmentvenousthromboembolism JAMA 1998 279 458 462 参考文献13 曹伟新主编 外科护理学 M 第3版 北京 人民卫生出2002 338 14 李家增主编 血栓病学 M 北京 科学出版社 1998 243 15 DouketisJD KearonC BatesS etal Riskoffat alpulmonaryembolisminpatientswithtreatmentvenousthromboembolism JAMA 1998 279 458 46216 薛晓玲 张慧 运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价值 J 中国妇幼保健 2005 20 16 2077 17 蒋红霞 老年髋部骨折术后下肢深静脉栓塞预防及护理 J 浙江中西医杂志 2005 15 10 657 18 孙利红 早期被动肢体锻练预防妇科手术后下肢深静脉血栓形成观察 J 基层医学论坛 2005 9 12 1148 19 牛