2013年9月普外科胆道结石护理查房课件

胆囊结石护理查房 普外科 主要内容 一 胆囊结石相关知识二 病史简介三 护理措施四 健康教育 胆囊结石的相关知识 王晶 胆囊结石的概念 胆囊结石 是指原发于胆囊内的结石所引起的各种胆囊病理改变 病变程度有轻有重 有的无临床症状 而有的胆囊结石可以引起胆绞痛及胆囊内或胆囊外的严重并发症 主要见于成年人 女性常见 解剖 梨形 胆囊位于腹部的右侧 它紧靠着肝脏 胆汁由肝脏产生 胆汁经胆囊 胆囊管 胆总管 小肠 胆囊的功能 1 储存胆汁 2 浓缩胆汁 3 分泌粘液 4 排空 胆汁的生理功能 正常成人每日分泌胆汁800 1200ml 呈黄绿色 清亮 无沉渣 有一定粘性 胆汁的生理功能 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆石的分布 1 胆囊结石2 肝外胆管结石3 肝内胆管结 胆结石的分类 按结石类型分 胆固醇结石胆色素结石 1 黑色胆色素结石 2 棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见 目前诊断胆道疾病的首选诊断方法 B超检查在胆道结石 肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面 被认为首选诊断方法 B超检查前 护理上怎样配合 B超检查 嘱病人检查前1日进无油素食 检查日空腹 使胆囊充盈利于显影 胆囊结石的病因与临床表现汤琴 胆石症的病因 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌或寄生虫入侵胆道梗阻 结石 肿瘤代谢因素 主要与脂代谢有关胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退 胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 发病机制 代谢异常 胆石形成的机制 胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出 形成结石 胆道梗阻 胆汁瘀滞 可使胆汁中水分被吸收 胆汁过度浓缩 使其胆色素浓度升高 胆固醇过饱 形成结石 细菌感染 可使胆道发生炎性水肿 导致胆道壁增厚 狭窄甚至闭塞 引起胆汁瘀滞使胆固醇过饱 形成结石 胆管异物 细菌群蛔虫残体及虫卵等 结石的核心 结石 急性胆囊炎症状 腹痛 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 可向肩部 肩胛部或背部放射 常发生于饱餐 进食油腻食物后或睡眠时 消化道症状 如恶心 呕吐 厌食 发热或中毒症状 体温升高和脉搏加速体征 腹部压痛 黄疸 10 25 的病人出现轻度黄疸 多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人 慢性胆囊炎症状 消化不良症状 上腹部饱胀不适 厌食油腻和嗳气等 右上腹和肩背部隐痛 Charcot三联症 Charcot三联征 是指腹部绞痛 寒战发热及黄疸 即急性化脓性胆管炎的症状 Royeolos 瑞罗茨五联征 是指在夏科三联征的基础上同时出现休克和中枢神经系统抑制 主要表现有血压下降 脉搏快而弱等 中枢神经系统抑制的主要表现有神智欠清 烦躁不安 并且伴有直接胆红素升高 大于7 0umol l 和炎症指标升高 白细胞 胆石症治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状 减少复发消除结石 避免并发症的发生 急性发作期宜先行非手术治疗 待症状控制后 进一步检查 明确诊断 如病情严重 非手术治疗无效 应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术疗法 1 卧床休息 2 控制饮食 在急性发作期应禁食脂肪类食物 而采用高糖流质饮食 富含胆固醇的食物 如肝 肾 鱼 蛋黄等 不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜 无胆总管梗阻或在胆石静止期 植物油脂有利胆作用可不必限制 3 缓解疼痛 轻度疼痛可经控制饮食 休息 肛门排气等治疗而缓解症状 严重病例除禁食外 应插鼻胃管行胃肠减压 此外还可以应用解痉止痛药与镇静药 4 遵嘱应用抗生素 护肝药物等 5 针刺中医治疗 6 降温 止痒等 7 溶石药物治疗 非手术治疗法 非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者 经非手术治疗症状迅速缓解者 临床症状不典型者 发病超过3天 无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者 手术治疗法 1 胆囊切除术 切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法 根据病情选择经腹或腹腔镜做胆囊切除术 2 肝外胆管结石常用的手术方法 胆总管切开取石加T管引流术3 胆肠内引流术1 胆总管十二指肠吻合术2 Oddi括约肌切开成形术3 肝叶切除术4 胆管空肠吻合术 手术治疗法 手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸 经非手术疗法治疗无效 X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 胆结石大于2cm 症状发作频繁者 胆囊造影时胆囊不显影 病程超过5年 年龄在50岁以上的女性病人 胆囊萎缩或瓷样胆囊 患者病史古丽给娜 患者简介 床号 5床姓名 阿吾提江年龄 44岁诊断 慢性萎缩性胆囊炎 胆总管结石并胆管炎 患者病史 患者自述于2周前进食后出现上腹部隐痛不适 疼痛呈阵发性钝痛 伴有恶心 呕吐 纳差等症状 未在意继而出现全身皮肤及巩膜黄染 4天前患者进食油腻食物后再次出现上腹部疼痛 腹胀 恶心 呕吐 巩膜及全身皮肤黄染等症状 自行口服药物 具体不详 效果尚可 疼痛有所好转 但患者进食后再次出现腹痛 并皮肤及巩膜黄然逐步加重 患者经家属协商后 为进一步诊治来我院就诊 患者病史 8月26日患者入院后完善各项检查 心电图示 窦性心律 B超 肝内胆管扩张 萎缩性胆囊炎 胆总管扩张并结石 总胆红素 205 19umol L 直接胆红素 166 399umol L 9月5日患者在全麻下行胆囊切除术 胆总管探查术 T型管引流术 胆道镜探查术 腹腔管引流术 患者病史 9月6日患者术后第一天 自诉一般情况差 腹部切口处疼痛 有恶心 纳差 无排气排便 留置导尿管通畅 引流深黄色尿液约1500ML 查体 体温 36 4 脉搏76次 分 血压 130 88mmHg 神志清 精神差 全身皮肤黏膜及巩膜黄染 腹腔管引流通畅 流出40ml左右黄色炎性液 T 型管固定通畅 流出约200ml左右草绿色浑浊胆汁 胃肠减压通畅有量约100ml草绿色胃液流出 患者病史 9月16日患者术后第十一天患者自述一般情况可 腹部手术切口无明显疼痛 饮食睡眠正常 无恶心 纳差 二便正常 生命体征平稳 全身皮肤黏膜无明显黄染 腹腔管引流管颜色恢复正常已拔出 T 型管固定通畅 流出约600ml左右金黄色胆汁 今日复查肝肾功 总胆红素 直接胆红素 血常规已恢复正常 T管引流的目的及护理要点 目的 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影 T管引流的护理 妥善固定 防止脱落保持引流通畅预防感染观察记录T型管引流出胆汁的量 色 性质及有无沉淀物 并记录24h胆汁总量 患者带管出院 告知其避免污染引流口 防止T型管脱出 定时换药及观察引流液的量和性状拔管 T型管一般放置约4周 患者术后第4周返院 夹管观察患者无恶心 发热 腹胀 腹痛 黄疸等情况 2天后通过胆道造影 证明通畅 开放T型管两天以引流造影剂 引流干净后即拔除 皮肤伤口用油沙填塞 1 2天自行封闭 T管滑脱了怎么办 滑脱原因 1 病人术后出现精神障碍而自行拔除 2 缝线未予适当固定 病人由于长期带管 皮肤固定线极易松动 脱落 若未能及时予以纠正就可能带动T管一起滑脱 3 肝外胆道存在梗阻 致胆道内压力升高 预防为主 术后将T管妥善固定在腹壁上 对不合作患者 应有专人守护 同时在围手术期 医护人员还要向患者和陪护反复强调各种引流管的重要性 在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护 若不慎滑脱 报告医生 观察腹部情况 重新置管 黄疸的概念柴文霞 黄疸的基本概念 黄疸 俗称黄病 是一种血清中的胆红素升高导致皮肤 黏膜和巩膜发黄的症状和体征 人体血中的红血球老化后经代谢产生一些废物 其中一种称为胆红素的废物最后经由肝脏排出体外 在医学上以血中胆红素的浓度来代表胆红素累积的程度 如胆红素浓度12mg dl 表示100 的血中有12毫克的胆红素 而医护人员解释病情时会以 黄疸指数 来简称胆红素的浓度 如黄疸指数12表示胆红素浓度为12mg dl 如果这种废物产生过多 如红血球破坏过度 或无法排出 如肝胆系统疾病造成排出异常 就会累积在体内 引起皮肤 眼白泛黄 也就是所谓的 黄疸 所以说黄疸是许多不同的原因 造成胆红素堆积在体内而形成的临床表现 黄疸的基本症状 1 皮肤 巩膜组织的黄染 尿黄 皮肤瘙痒 白陶土样便 黄疸加深时 尿 痰 泪液及汗液黄染 唾液一般不变色 黄疸出现时 最早出现巩膜 软腭 2 尿和大便的色泽改变 3 消化道症状 常伴有腹痛 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 腹泻或便秘等症状 4 恶性者多呈进行性加重及进行性消瘦 衰竭 合并感染者可出现寒战 发热 腹痛 甚至休克症状 一 隐性黄疸 血胆红素升高 17 1 34 2umol l 临床上无黄染 二 显性黄疸 血胆红素大于34 2umol l 临床上出现黄染 三 黄素症 由于服用过多含黄色素药物或食物至皮肤 黏膜黄染 血胆红素不高可鉴别 黄疸的分类 1 溶血性黄疸 1 病因和发生机制 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病 都能发生溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 获得性溶血性贫血 红细胞大量破坏时 生成过量的非结合胆红素 远超过肝细胞摄取 结合和排泄的限度 同时溶血性贫血引起的缺氧 红细胞破坏释出的毒性物质 均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能 使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸 2 溶血性黄疸的特征 巩膜多见轻度黄染 在急性发作时有发热 腰背酸痛 皮肤粘膜往往明显苍白 皮肤无瘙痒 有脾大 有骨髓增生旺盛的表现 血清总胆红素增高 一般不超过85 mol L 主要为非综合胆红素增高 尿中尿胆原增加而无胆红素 急性发作时有血红蛋白尿 呈酱油色 慢性溶血时尿内含铁血黄素增加 24小时粪中尿胆原排出量增加 在遗传性球形细胞增多时 红细胞脆性增加 地中海贫血时脆性降低 2 肝细胞性黄疸 1 病因和发病机制 各种导致肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸 如病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 钩端螺旋体病 败血症等 肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取 结合及排泄功能降低 因而血中的非结合胆红素增加 结合胆红素一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中 致血中结合胆红素增加而出现黄疸 2 临床表现 皮肤 黏膜浅黄至深黄色 疲乏 食欲减退 严重者可有出血倾向 3 实验室特点 血中结合胆红素与非结合胆红素均增加 尿中结合胆红素定性试验阳性 而尿胆原可因肝功能障碍而增高 此外 可有不同程度的肝功能损害 3 梗阻性黄疸 阻塞性黄疸 一种是良性的病因 是最常见的 1 胆管结石或胆囊结石 Mirrizzi syndrome 石头阻塞了胆管 造成胆汁无法排入十二指肠 2 慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤 从外而内压迫胆管 3 胆管因发炎或手术后造成之狭窄 4 其他如罕见的胆道出血 血块阻塞了胆管 造成黄疸 肝吸虫或误入胆道的蠕虫等 另一是恶性的病因 如 1 胆管本身或胆囊的恶性肿瘤 胆管癌 2 胰脏头部癌 3 华特壶腹癌 即十二指肠乳头癌 4 肝癌栓塞子堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌 5 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞 阻塞性黄疸发病机制 黄疸的正常范围 成人黄疸指数正常值黄疸指数 血清胆红素值 17 1umol为正常值范围小儿黄疸指数正常值小儿黄疸指数 血清胆红素值 一般不超过15mg dL就属正常范围 总胆红素 间接胆红素偏高 直接胆红素偏高 说明肝细胞性黄疸 肝细胞受到损害 肝功能减退 肝脏不能完全将间接胆红素转化为直接胆红素 同时肝内胆管受压引起了排泄障碍 直接胆红也不能完全排到胆道 同时有可能伴有急性黄疸型肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化 肝癌等疾病 直接胆红素 说明是由阻塞性黄疸造成的 间接胆红素 说明可能是溶血性黄疸造成的 直接胆红素升高也可能会有输血时血型不合 贫血等原因在肝功能化验里 胆红素正常值范围如下 总胆红素 1 71 17 1 mol L 0 1mg dl 1 0mg dl 直接胆红素 0 3 42 mol L 0 0 2mg dl 间接胆红素0 13 68 mol L 0 0 8mg dl 胆石症的护理诊断及护理措施刘云君 术前护理诊断及护理措施 一 疼痛 与胆道急性炎症和梗阻有关护理目标 3日内患者疼痛减轻或得到控制护理措施1 协助患者取舒适体位指导其有节律的呼吸2 禁食 胃肠减压减轻腹胀和腹痛3 观察疼痛的程度 性质及时告知医生 遵医嘱使用止痛药4 控制感染 遵医嘱及时合理使用抗菌药 术前护理诊断及护理措施 二 焦虑 与环境陌生 担心手术及术后预后 手术所产生的费用有关护理目标 3日内患者的焦虑有所减轻护理措施 1 评估引起焦虑的原因 2 介绍病房环境 主管医生 主管护士 同室病友 及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性 心理调适 说明情绪 精神压力对疾病的影响 3 做好心理护理 术前做好访视工作 与患者多交流沟通 减轻患者心理焦虑4 指导病人正确处理疾病所致的生活压力 解除病人及家属的思想负担 树立起战胜疾病的信心 术前护理诊断及护理措施 三 知识缺乏 与缺乏疾病知识及手术相关知识有关 护理目标 3日内患者了解本疾病的相关知识 能积极配合医疗护理工作 护理措施 1 评估引起知识缺乏的原因 2 介绍胆石症的相关知识 如疾病的发生发展 病因临床表现 让病人了解相关知识 更好地配合治疗和护理 3 了解患者对疾病认识程度 根据患者病情给予详细解释 告知患者手术的注意事项 耐心解释患者的提问 4 指导病人合理饮食 宜进低脂肪 高热量 高维生素饮食 忌油炸 油腻食品 要限制含丰富动物性脂肪的蛋 奶油 牛油 肝 鱼卵类等食物 术前护理诊断及护理措施 四 营养失调 低于机体需要量 与恶心 呕吐 禁食有关护理目标 住院期间患者营养摄入适当 保持体液平衡 护理措施 1 评估引起体液不足的原因 2 密切观察患者生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽 记录24h出入量 3 准确记录引流量 及时补充液体 加强营养 4 呕吐频繁者 遵医嘱给予止吐药 术后护理诊断及护理措施 一 有感染的危险 与胆道感染术后炎症有关护理目标 住院期间患者不发生感染 护理措施 1 评估引起感染的原因 2 密切观察生命体征 如有异常及时报告医生并配合处理 3 做好导尿管护理每日2次 预防泌尿系感染 4 鼓励患者深呼吸有效的咳嗽 预防肺部感染 5 每日更换引流袋 预防引流管感染 注意观察引流液的颜色 性状 量 保持各引流管固定 通畅 避免引流液反流 6 严格进行无菌操作 减少感染机会 7 遵医嘱准确 及时的应用抗生素 预防感染 术后护理诊断及护理措施 二 有皮肤完整性受损的危险 与梗阻性黄疸和引流液刺激有关护理目标 住院期间保持患者皮肤清洁 瘙痒减轻 护理措施 1 评估引起皮肤完整性受损的原因 2 每日用温水清洗皮肤 外用止痒药物 3 协助患者修剪指甲 嘱患者不抓挠皮肤 以免引起局部破损而继发感染 4 保护引流管皮肤 如有胆汁渗漏 应及时通知医生更换敷料纱布 术后护理诊断与护理措施 三 疼痛 与手术创伤有关护理目标 3日内患者疼痛减轻或缓解护理措施 1 评估引起疼痛的原因 2 评估疼痛的部位 性质持续时间 程度 诱因等 3 协助患者卧床休息并取舒适体位 指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法 如深呼吸 转移注意力 4 指导患者活动时 使用腹带及用手轻压切口 避免腹内压增高 5 合理饮食 根据医嘱及患者病情指导患者清淡饮食 6 遵医嘱给予止痛药 术后护理诊断及护理措施 四 自理能力下降 与术后卧床 切口疼痛 放置引流管等有关护理目标 住院期间患者的需求得到满足护理措施 1 评估引起自理能力下降的原因 2 按时巡视病房 及时发现患者的需求 3 口腔护理bid 尿管护理bid 4 向患者讲解床头呼叫器的使用方法 以便需求能及时得到满足 5 鼓励患者在力所能及的情况下能够自我护理 充分发挥病人的主观能动性 评价 1 患者无感染发生 2 患者无皮肤受损发生 3 患者疼痛得到有效缓解 4 患者焦虑减轻 情绪稳定 积极配合治疗和护理 5 营养需求维持 体重无减轻 饮食 消化良好 胆石症的相关健康教育指导李芮旋 术前指导 1 向病人说明手术的必要性及安全性 介绍先进的医疗技术水平 帮助病人树立战胜疾病的信心 使其主动与医护配合 2 呼吸道准备 吸烟者术前1 2周戒烟 以减轻对呼吸道的刺激 减少呼吸道分泌物 注意保暖 预防感冒 做深呼吸运动并进行有效地咳嗽排痰练习 以增加肺通气量 预防术后肺部感染和肺不张 有慢性咳嗽病史者 必须在术前得到控制 咳嗽症状缓解 方可施行手术 3 注意排尿 排便练习 术前3日开始练习床上大小便 以防止术后便秘和尿潴溜 4 术前备皮 备血 防止术后切口感染 为术中 术后用血 用药作准备 5 插尿管 避免术中膀胱充盈及术后尿潴溜 术后指导 1 术后平卧6小时血压平稳取半卧位 利于引流 2 术后第二天可试行下床活动 以促进肠蠕动 防止肠粘连 3 吸氧注意事项 4 各管道护理 5 疼痛的处理 6 并发症的预防 饮食指导 术后第1天 肠蠕动恢复后 可饮水 饮水后无腹胀不适 可进流食 忌牛奶 豆浆 术后第2天 进流食后如无不适 可进清淡半流食两天 术后第4天 进清淡半流食后如无不适主诉 可进普食 但以低脂肪 低胆固醇 易消化的食物为主 适量的优质蛋白 多吃利胆食物和富含维生素C的水果 忌辛辣食物 因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素 引起术后并发胆瘘 忌动物脂肪 如 肥肉 奶油蛋糕 忌油煎 油炸食物 如 炸油条 炸鸡蛋 炸鸡腿 忌含胆固醇高的食物 蛋黄 肥肉 动物的内脏 鱼子 术后第8天食物中可逐渐增加脂肪 蛋白含量 术后1个月饮食可恢复至正常水平 出院指导 1 保持心情舒畅 通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能 2 因胆囊切除后胆汁不会储存在胆囊 脂肪类的食物消化和吸收受到影响 所以食高蛋白 低脂肪饮食 勿吃肥肉 油煎食物 多吃水果 忌暴饮暴食 3 若出现腹泻 每天2 3次将稀糊状大便化验 如无红血球和白血球为正常大便 可能是吃少量脂肪类食物 不能很好的吸收的原因 4 若带T管出院 表示胆管内可能还有残余结石 在术后门诊定期随访 可以根据情况在门诊手术室通过T形管取出 以免再受手术之苦 5 若伤口出现红肿疼痛或高热 请复诊 无特殊情况一个月后门诊检查 6 伤口拆线24小时后可不必盖纱布 可以洗澡 7 出院后若出现腹痛 高热 黄疸及时回医院检查 腹腔镜的发展前景薛婷婷 传统的开腹手术需要在上腹部作一条长约10cm的切口 术后需7至9天能拆线 开腹手术创伤面积大 出血多 术后疼痛明显 有可能发生潜在的并发症 手术切口愈合瘢痕明显 对患者造成一定程度的生理和心理上的负担 腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法 是未来手术方法发展的一个必然趋势 传统方法是在病人腰部作几个1厘米的小切口 各插入一个管道状工作通道 以后一切操作均通过这几个管道进行 再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤 达到同样的手术效果 腹腔镜手术的特点及优势1 腹腔镜手术是真正微创手术的代表 创伤减小 手术过程和术后恢复轻松 痛苦少 2 腹壁戳孔取代了腹壁切口 避免了腹壁肌肉 血管和相应神经的损伤 术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝 不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能 不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木 3 腹壁戳孔小 3 10mm不等 分散而隐蔽 愈合后不影响美观 4 戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少 5 腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小 避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染 术中以电切电凝操作为主 对血管先凝后断 止血彻底 出血极少 手术结束前冲洗彻底 保持腹腔清洁 因而术后肠功能恢复快 可较早进食 又大大减少了术后肠粘连的因素 6 一般采用全麻 各项监护完备 安全性大为增加 7 术后