肠梗阻新精品医学课件

肠梗阻 intestinalobstruction 河北医科大学第三医院普外科张献义 教学目的 1 掌握肠梗阻的概念 病因 病理及临床分型 2 掌握肠梗阻的临床表现及诊断过程 3 掌握单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别要点及治疗原则4 了解几种常见肠梗阻的诊断和治疗原则 教学重点 概论 肠梗阻的基本概念 病因 临床类型和病理生理 肠梗阻的临床表现及诊断过程 绞窄性肠梗阻诊断要点及治疗原则 肠梗阻是腹部外科的常见病 其发病率仅次于急性阑尾炎和胆道疾病而居急腹症的第三位 随着对肠梗阻病理生理认识的不断加深和治疗方法的改进 治疗效果有了很大的提高 死亡率在不断下降 但目前肠梗阻仍然是一种死亡率较高的外科急腹症 单纯性肠梗阻的死亡率在3 左右 绞窄性肠梗阻仍在10 左右 第一节肠梗阻概论 一 定义 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道称为肠梗阻 二 分类 根据肠梗阻发生的基本原因 可将肠梗阻分为三大类 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 机械性肠梗阻 最为常见 可因不同原因引起肠腔狭小 肠内容物通过发生障碍 常见的原因有 肠腔堵塞 如寄生虫 粪块 大胆石 异物等在肠腔内堵塞导致肠梗阻 肠管受压 如粘连带或肿瘤压迫 肠管扭转 嵌顿疝等 肠壁病变 如先天性肠道闭锁 炎症性狭窄 肠道肿瘤等 1腹外疝2肠粘连和束带3肠腔内肿瘤4肠外肿瘤压迫先天性肠狭窄或闭锁肠扭转肠狭窄肠套迭 机械性肠梗阻原因 动力性肠梗阻 由于肠道功能紊乱 使肠内容物不能正常运行 而肠管本身并无器质性狭窄 可分为两种类型 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 较常见 肠壁肌肉瘫痪 呈麻痹扩张状 失去正常的蠕动能力 以至肠内容物不能正常运行 较少见 肠道正常蠕动消失 肠壁肌肉强烈痉挛性收缩 使肠腔变得十分细小 肠内容物不能向下运行 血运性肠梗阻较少见 但随着人口的老龄化 动脉硬化等疾病的增多 其发病率亦有所增加 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 继而发生肠麻痹 肠内容物不能正常运行 根据肠壁有无血运障碍 可将肠梗阻分为二类 单纯性肠梗阻 只有肠内容物通过受阻 而没有肠管的血循环障碍 绞窄性肠梗阻 不仅有肠内容物通过障碍 同时有肠管的血液循环障碍 有可能发生缺血坏死 可因肠系膜血管受压 血栓形成或栓塞等引起 根据梗阻发生的部位 可将肠梗阻分为二类 高位肠梗阻 指发生在空肠上段以上的梗阻 低位肠梗阻 指发生在回肠和结肠的梗阻 根据梗阻的程度 可将肠梗阻分为二类 完全性肠梗阻 肠内容物完全不能通过或停止运行 不完全性肠梗阻 仍有部分肠内容物可以通过 根据梗阻发展过程的快慢 可将肠梗阻分为二类 急性肠梗阻 发病急 进展快 多为完全性肠梗阻 易转变为绞窄性肠梗阻 慢性肠梗阻 病史较长 多为不完全性肠梗阻 常需经手术才能去除病因 根据肠袢是否为两端梗阻 可将肠梗阻分为二类 非闭袢性肠梗阻 梗阻仅发生在肠袢的一端 闭袢性肠梗阻 一段肠袢的两端均发生梗阻 如肠扭转 结肠肿瘤等 闭袢性肠梗阻易发展为绞窄性肠梗阻 任何肠梗阻的分类仅表示在某一特定时刻的病情 因为肠梗阻的类型在一定条件下是可以互相转化的 随着肠梗阻病情的发展 慢性肠梗阻可转变为急性 不完全性肠梗阻可转变为完全性 机械性肠梗阻可转变为麻痹性 单纯性肠梗阻可转变为绞窄性 三 病因肠梗阻可由多种原因引起 据1960年曾宪九统计7355例急性肠梗阻的资料 其原因可分两大类 腹外疝 27 11 肠粘连 20 19 肠套叠 18 46 肠扭转 10 21 肠蛔虫 5 10 少见原因 占全部肠梗阻的18 93 先天性畸形 3 68 肿瘤 2 87 腹腔结核 2 80 其他 9 58 由此可见 当时肠梗阻的前三位病因为 腹外疝 肠粘连和肠套叠 常见病因 占全部急性肠梗阻的81 07 首都医科大学宣武医院1991 1998年收治肠梗阻449例 机械性肠梗阻占86 麻痹性肠梗阻9 血运性肠梗阻3 假性肠梗阻2 8 449 在机械性肠梗阻中 粘连性肠梗阻占第一位 30 其次为肿瘤 22 嵌顿疝为第三位 19 由此可见 引起肠梗阻最常见的原因是术后粘连 其次为肿瘤性肠梗阻 四 病理和病理生理肠梗阻发生后 肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理改变 局部病理改变主要表现为肠膨胀 急性肠梗阻的病理改变与慢性肠梗阻又有所不同 急性完全性肠梗阻梗阻部位以上的肠管 肠腔内大量气体和液体的郁积使肠管明显扩张 肠壁变薄 粘膜可发生溃疡和坏死 有时浆膜层也因肠管的过度扩张而裂开 初期近端肠管为克服阻力而增加蠕动 肠鸣音亢进 但至晚期扩大的肠管已趋于麻痹肠鸣音则减弱 梗阻远端的肠管则空虚瘪陷 扩张肠管和瘪陷肠管的交界处即是梗阻所在之处 这对术中寻找梗阻部位十分重要 如梗阻未能及时解除 随着肠膨胀的加重 肠腔内压力不断升高 到一定程度时即可造成肠壁血液循环的障碍 最初主要表现为静脉回流受阻 肠壁瘀血 水肿 增厚 呈暗红色 由于组织缺氧 毛细血管通透性增加 肠壁上有出血点 并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔 随着血运障碍的发展 继而出现动脉血运受阻 血栓形成 肠壁失去活力 肠管变成紫黑色 此时因肠壁变薄缺血和通透性增加 腹腔内出现带粪臭的渗出物 最后 肠管可缺血坏死而溃破穿孔 慢性不完全性肠梗阻梗阻近端肠管往往因长期蠕动增强使肠壁呈代偿性增厚 肠腔也逐渐变的粗大 因此在腹壁上往往可见到粗大的肠型和蠕动波 一般梗阻时间越长 肠管的扩张肥厚也越明显 远端肠管则缩小塌陷 全身性病理生理改变 肠梗阻病变虽然发生在肠道局部 但因此可造成一系列全身性的病理生理改变 这种由局部病变引起的全身改变 常可明显影响患者全身生理功能 也是导致患者死亡的直接原因 优以急性肠梗阻时为明显 水电解质失衡和酸碱代谢紊乱 体液丧失以及因此而引起的水 电解质代谢紊乱与酸碱失衡 是肠梗阻最重要的病理生理改变 引起水 电解质代谢紊乱的主要原因 呕吐 呕吐造成大量消化液的丢失 使大量水分及电解质丢失到体外 是引起水 电解质代谢紊乱重要的原因 尤以高位肠梗阻为明显 肠腔内大量积液 梗阻近端的肠腔内常有大量消化液积聚 这些液体虽未丢失到体外 但不能被吸收利用 即等于丢失到体外 在低位肠梗阻时较明显 血浆丢失 由于肠管过度膨胀 影响肠壁静脉回流 血浆向肠壁 肠腔和腹腔内渗出 可丢失大量血浆 如有绞窄存在 则同时有大量血液的丢失 摄入不足不能进食或禁食 全身性病理生理改变 水电解质失衡和酸碱代谢紊乱 引起酸中毒的主要原因 大量小肠液的丢失 一般小肠梗阻 丢失的液体多为碱性或中性 钠 钾离子的丢失要多于氯离子的丢失 常因此而产生严重的酸中毒 酸性代谢产物增加 由于血容量减少 组织灌注不良 无氧代谢增加 使酸性代谢产物增加 肾排酸减少 由于缺水 肾血流不足 肾排H 的能力下降 同时对NaHCO3的重吸收减少 全身性病理生理改变 水电解质失衡和酸碱代谢紊乱 感染和中毒 梗阻近端肠腔内细菌的数量随梗阻时间的延长而明显增加 这些细菌可产生大量的内 外毒素 同时由于肠壁血运障碍或坏死穿孔 肠粘膜屏障功能受损 肠腔内的细菌的毒素可大量渗透或漏出至腹膜腔内引起严重的腹膜炎和中毒 休克 严重缺水 血容量减少 血液浓缩 水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调 加之细菌感染与中毒 可引起严重的休克 呼吸 循环功能及肾功能障碍 肠膨胀使腹压增高 膈肌升高 腹式呼吸减弱 影响肺通气功能 同时也影响下腔静脉血液回流 而致呼吸 循环功能障碍 肾缺血与肾中毒可致急性肾功能衰竭 五 临床表现尽管不同原因 不同类型 不同阶段的肠梗阻各有其不同的临床特点 但肠内容物不能顺利通过肠腔是各种肠梗阻共有的病理基础 因此不同类型的肠梗阻之间亦存在有某些共同的临床特点 五 临床表现 症状 腹痛 不同类型的肠梗阻 在其不同阶段可表现出不同性质的腹痛 阵发性绞痛 持续性腹痛阵发性加剧 剧烈的持续性腹痛 持续性胀痛或不适 呕吐 其特点随梗阻的部位 性质不同而有所不同 高位梗阻时呕吐频繁 低位小肠梗阻呕吐出现较迟 吐出物为粪样 即所谓 呕粪 结肠梗阻时呕吐到晚期才出现 麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性 如呕吐物呈褐色或血性是肠管血液循环障碍的表现 腹胀 一般晚于其他三个症状 其程度与梗阻程度和部位有关 在肠扭转等闭袢性肠梗阻时 该段肠管膨胀较其他肠管更为显著 在腹部出现不对称的局部膨胀 停止自肛门排气排便 完全性肠梗阻发生后 病人多不再排气排便 某些绞窄性肠梗阻 如肠套叠 肠系膜血管栓塞或血栓形成 可有血性粘液或果酱样大便排出 以上即为肠梗阻的四大症状 对诊断有重要意义 五 临床表现 体征 全身检查 对判断病情发展 确定治疗方案都有一定指导意义 单纯性肠梗阻早期 多无明显全身改变 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻时 可出现口干 眼窝内陷 皮肤弹性差 尿少或无尿等脱水的表现 或脉搏细数 血压下降 面色苍白 四肢发凉等中毒和休克体征 特别是在肠坏死发生后 全身情况则迅速恶化 腹部检查 肠梗阻时常会出现某些特有体征 因此 仔细的腹部检查是确定诊断 判断病变类型和严重程度的重要依据 望诊 肠型和蠕动波是机械性肠梗阻的特有体征 腹胀均匀提示麻痹性肠梗阻 不对称腹胀常为闭袢性肠梗阻 如肠扭转等 触诊 单纯性肠梗阻因肠管膨胀 可有轻度压痛 但无腹膜刺激征 如有固定压痛或腹膜刺激征 应考虑为绞窄性肠梗阻 压痛的包块常为绞窄的肠袢 蛔虫性肠梗阻常可触及条索状包块 肠套叠时可触及 腊肠状 肿块 叩诊 单纯性肠梗阻腹胀而叩诊呈鼓音 出现移动性浊音是绞窄性肠梗阻的表现 听诊 机械性肠梗阻时肠鸣音亢进 有气过水声或金属音 而麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失 直肠指诊 如指套带血可能是绞窄性肠梗阻 辅助检查 实验室检查当肠梗阻病情发展 可因脱水 血液浓缩引起血红蛋白 红细胞压积及尿比重升高 绞窄性肠梗阻时白细胞计数和中性粒细胞明显增高 同时可出现水 电解质代谢及酸硷平衡紊乱 呕吐物或粪便中出现大量红细胞或隐血阳性 也是绞窄性肠梗阻的重要表现 辅助检查 X线检查 对肠梗阻具有诊断意义 一般在肠梗阻发生4 6小时后X线检查即可显示出肠腔内气体 立位腹透或拍片可见液气平面与胀气的肠袢 对肠梗阻的诊断十分重要 对怀疑肠套叠 乙状结肠扭转或结肠肿瘤时 可行钡灌肠检查 急性肠梗阻X线象示意图 1 立位 2 平卧位 辅助检查 B超检查B超检查诊断肠梗阻的敏感度为95 特异度为82 1 其诊断肠梗阻的依据有 肠管扩张 肠腔内大量积气积液 机械性肠梗阻可见肠蠕动增强 麻痹性肠梗阻则表现为肠管无蠕动 腹腔积液提示绞窄性肠梗阻 辅助检查 CT检查CT检查用于肠梗阻的诊断已得到了广大学者的肯定 除了对肠梗阻诊断有较高的敏感度和特异度外 对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断准确性可达到80 以上 明显优于其他检查手段 其主要征象有 肠管扩张 肠管直径突然变化 肠壁厚 肠系膜血管走行改变 弥漫性充血以及肠外变化 如腹水等 六 诊断 肠梗阻的诊断主要依据其四大症状 特有体征及适当的辅助检查结果 在肠梗阻的诊断过程中 应按一定步骤逐一明确以下问题 六 诊断 是否有肠梗阻存在 对临床表现典型者 诊断并无困难 可根据肠梗阻的四大症状及肠型 蠕动波 肠鸣音亢进有气过水声等体征确定诊断 但并非所有患者都具有这些典型表现 此时 合理选择有关的辅助检查对诊断常有很大帮助 但需注意三岁以下小儿在正常情况下X线也可见到小肠内有较多气体 应注意与肠梗阻鉴别 六 诊断 是机械性还是动力性肠梗阻 机械性肠梗阻多由某种器质病变引起 如狭窄 堵塞 粘连等 而动力性肠梗阻往往无肠管本身的病变 二者原因不同 治疗各异 发病时情况 其主要鉴别点有 机械性肠梗阻常常发病较急 而麻痹性肠梗阻常继发于腹腔感染 腹部手术或腹膜后出血 肠蠕动亢进与否 机械性肠梗阻伴有肠蠕动增加 表现为阵发性绞痛 肠鸣音亢进 有气过水声 麻痹性肠梗阻常无绞痛 肠鸣音减弱或消失 X线检查 机械性肠梗阻可见梗阻近端肠管扩张 有气液平面 肠管扩张明显但程度不同 而麻痹性肠梗阻大 小肠均有积气扩张 且胀气程度大致相等 B超检查 机械性肠梗阻可见肠蠕动增强 肠内容物呈漩涡状流动 麻痹性肠梗阻则表现为肠管无蠕动 肠内容物呈静态或随体位漂动 六 诊断 是单纯性还是绞窄性肠梗阻 这是诊断肠梗阻的核心问题 也是在肠梗阻诊治过程中必须时刻警惕的问题 因单纯性肠梗阻可不手术或允许在充分准备后再行手术 而绞窄性肠梗阻病情危重 必须及时手术治疗 如有延误则会发生肠坏死 最终危及患者生命 如有以下表现者 应考虑绞窄性肠梗阻的可能 持续性腹痛 腹痛发作急 开始时即为持续性剧烈疼痛 或由阵发性腹痛转变为持续性腹痛 如腹痛牵涉到背部表示肠系膜的牵拉或扭结 更应考虑为绞窄性肠梗阻的可能 早期出现休克 病情发展迅速 很快出现休克 且经积极抗休克治疗后不能明显改善 腹膜刺激征 患者常出现明显的腹膜刺激征 肠鸣音由强变弱 并出现发热 白细胞增高等全身表现 腹胀不对称或有触痛性肿块 腹部局限性隆起或触及有压痛性的肿块 系闭袢性肠梗阻的表现 呕吐物 排泻物为血性或腹空抽出血性液 经积极非手术治疗症状体征无明显改善者 X线检查 见孤立胀大的肠袢 位置固定 或有假肿瘤样阴影 六 诊断 是高位还是低位梗阻 确定高位小肠梗阻还是低位小肠梗阻一般较容易 因高位小肠梗阻早期就有剧烈而频繁的呕吐 但腹胀不明显 低位小肠梗阻呕吐出现较晚 次数较少 可能吐粪样物 腹胀一般比较明显 确定低位性小肠梗阻还是结肠梗阻有时较困难 一般结肠梗阻腹痛较轻 呕吐也较轻 但结肠充气膨胀则非常明显 X线检查示充气扩大的肠袢位于腹部两侧 并可见到结肠袋 而典型的小肠梗阻充气的肠袢位于腹中部 呈 阶梯状 必要时可用稀钡低压灌肠 以资鉴别 六 诊断 是完全性还是不完全性肠梗阻 一般完全性肠梗阻临床表现较重 呕吐 腹痛 腹胀均较明显 完全停止排气排便 X线可见梗阻以上肠袢明显充气扩张 梗阻以下肠腔内则无气体 而不完全性肠梗阻腹痛 腹胀 呕吐均较轻 可有少量排气排便 X线所见肠袢充气扩张均不明显 结肠内仍可有气体存在 六 诊断 是什么原因引起梗阻 一般可根据年龄 病史 体征 X线检查等资料 综合分析 判断 以确定其原因 虽然有时确定梗阻原因较为困难 但如能进一步明确梗阻的原因 对治疗或手术方式的选择均有重要指导意义 七 治疗 治疗原则 肠梗阻的治疗应从两方面着手 纠正全身生理紊乱 是治疗肠梗阻的重要措施 也是近年来肠梗阻死亡率不断下降的重要原因之一 不论对手术治疗或非手术治疗的病人都是很必要的 对需手术治疗的患者这是一项重要的术前准备 对非手术治疗的患者这是一项重要的治疗措施 解除梗阻 梗阻是造成患者全身生理紊乱的基本原因 如不能及时解除梗阻 全身生理紊乱则难以完全纠正 因此解除梗阻是治疗肠梗阻的根本措施 七 治疗 治疗方法 基础治疗 无论采用手术治疗还是非手术治疗均需应用的基本治疗措施 胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要方法之一 通过胃肠减压 可吸出消化道内的气体和液体 以降低肠腔内压力 改善肠壁血液循环 减少肠腔内的细菌和毒素 不仅可有效缓解腹胀 并可促进肠腔通畅性的恢复 禁食水 通过禁食水来减少肠内容物 以降低肠道内压力 纠正水 电解质 酸硷平衡紊乱 这是肠梗阻患者主要的生理紊乱 在脱水 电解质紊乱的同时常并发代谢性酸中毒 必须全面考虑 及时纠正 防治感染 一般单纯性肠梗阻可不应用抗菌素 但对晚期患者 特别是绞窄性肠梗阻则有使用抗菌素的指征 七 治疗 治疗方法 手术治疗 各种解除梗阻原因的术式 肠切除吻合术 短路手术 肠造口或肠外置术 手术适应证 绞窄性肠梗阻 非手术治疗无效的单纯性肠梗阻 必须通过手术才能解除的梗阻病因 如肿瘤 肠道畸形等 手术原则 需手术治疗的肠梗阻患者病情多较严重 故手术的原则应该是 在最短的时间内 以最简单的方法解除梗阻 恢复肠腔的通畅 手术方法的选择 判断肠管坏死的标准 肠壁呈黑色或紫黑色 肠壁失去张力和蠕动能力 对刺激无反应 系膜终未小动脉已无搏动 肠管生机难以肯定时的措施 以温盐水纱布热敷5 10分钟后观察 以0 5 的普鲁卡因行肠系膜根部封闭 以解除可能存在的血管痉挛 将该肠袢暂时放回腹腔10 20分钟后观察 七 治疗 治疗方法 非手术治疗 非手术治疗指征 非手术治疗主要适用于单纯性肠梗阻及动力性肠梗阻 非手术治疗的方法 包括胃肠减压 中医中药 针刺疗法 生植物油口服或灌肠等 非手术治疗的注意事项 在采用非手术治疗的过程中 必须严密观察病情变化 如病人情况不见好转或继续恶化 应及时修改治疗方案 中转手术治疗 以免延误治疗 错过手术时机 第二节几种常见的肠梗阻 一 粘连性肠梗阻 定义由于肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻 病因形成肠粘连或腹腔内粘连带的原因可分为先天性和后天性两种 先天性原因 较少见 可因发育异常 如美克尔氏憩室的系带等 或胎粪性腹膜炎所致 后天性原因 较多见 可因腹腔内手术 炎症 创伤 出血 异物等引起 其中以手术所致的粘连性肠梗阻最为常见 病理 腹部手术或创伤后均会有一定程度的粘连形成 在大多数情况下并不引起严重后果 但在某些条件下则可引起粘连性肠梗阻 广泛性粘连 肠袢的位置大多是相对固定的 肠管本身可以被折迭 肠腔受压而变得狭小 肠管不能充分扩张和蠕动 形成了梗阻的基础 这种梗阻的特点是 多为单纯性 较少发生血运障碍 经胃肠减压 中药等非手术治疗后 虽粘连本身并未消失 但梗阻症状可以解除 易反复发作 腹腔内的粘连可分为两种类型 其引起肠梗阻的机理不同 纤维束带状粘连 腹腔内粘连并不广泛 但可因粘连带将肠管牵扯成锐角 压迫肠管 肠袢套入粘连带形成的环孔内或以粘连带为支点发生扭转而引起梗阻 饮食过量 餐后剧烈活动或突然体位改变均可作为梗阻的诱发因素 此种梗阻多形成闭袢 易发生绞窄 诊断要点 既往有腹部手术 外伤或感染等引起腹腔内粘连的病史 有机械性肠梗阻的症状和体征 腹部X线可见气液平面 治疗 手术不仅不能消除已形成的粘连 相反 术后必然要形成新的 甚至更多的粘连 所以对粘连性肠梗阻的手术治疗要注意掌握手术指征 手术指征 绞窄性肠梗阻 非手术治疗无效的粘连性肠梗阻 反复频繁发作的粘连性肠梗阻 手术方式的选择 粘连松解术适用于大多数粘连性肠梗阻 肠部分切除吻合术适用于已有肠坏死者或一组肠袢紧密粘连引起梗阻又不能分离者 小肠折叠排列术适用于反复发作的广泛粘连性肠梗阻者 短路手术适用于某一段肠管紧密粘连成团 又无法分离切除者 二 蛔虫堵塞性肠梗阻 定义蛔虫扭结成团并引起局部肠管痉挛 导致肠腔堵塞引起的肠梗阻 病因因平素不注意饮食卫生而发生肠蛔虫症 当遇到发烧或驱虫不当等诱因时则易扭结成团 同时 蛔虫可分泌某些毒素使局部肠管痉挛 引起肠梗阻 诊断要点 多见于农村儿童 2 10岁 常有便蛔虫或吐蛔虫的病史 多为单纯性 低位 不完全性小肠梗阻 腹部可触及可变形变位的条索状团块 X线有时可见到成团的虫体阴影 四 预防 加强卫生宣传 养成良好的卫生习惯 及时治疗肠蛔虫病 治疗 非手术治疗一般疗效良好 除禁食 补液外 可行以下治疗 口服植物油 可口服豆油 麻油或花生油等1 2岁60ml3 5岁80ml5 10岁100ml10岁以上150ml 成人200ml4 6小时无效时可再服一次 氧气驱虫 症状缓解后 经胃管注入氧气驱虫 用量为每周岁80 100ml 总量不超过1500ml 梗阻解除后 择期驱虫治疗 以防复发 如非手术治疗无效 或并发肠扭转 肠坏死时则需手术治疗 术中可在肠外将蛔虫团挤散并送入结肠中 不成功时可切开肠壁取虫 如有肠坏死则需行肠切除吻合 在切开取虫或切除吻合时应尽量将肠腔内蛔虫取尽 以免残留的蛔虫自肠壁缝合处钻出造成肠穿孔和腹膜炎 三 肠扭转 定义一段肠袢沿其系膜长轴旋转形成的闭袢型肠梗阻 病因 肠扭转的形成有其一定的解剖学因素 在此基础上由某些诱因而诱发 肠内容物重量骤增 肠管的动力异常 突然的体位改变 解剖学因素 先天性肠袢及系膜过长 先天性或炎症粘连导致的系膜根部过窄 腹腔内粘连带 诱发因素 病理 肠扭转的扭转部分在其系根部 可以顺时针方向扭转 也可以逆时针方向扭转 但以顺时针方向较多见 轻者不足360 重者可达2 3转 可发生于部分小肠 全部小肠和乙状结肠 因其系膜也随肠袢扭转 系膜血管受压 当属绞窄性肠梗阻 早期即可出现肠坏死 临床表现 肠扭转发病往往急剧 一开始即为绞窄性肠梗阻 病情发展快 早期可出现休克 其临床表现除肠梗阻的一般表现外 随发生部位不同 临床上又有一些特殊的表现 小肠扭转 多见于青壮年 常有饮食后剧烈活动等诱发因素 表现为突然发作的脐周剧烈腹痛 持续性或阵发性加剧 向腰背部放射 病人常取胸膝位或蜷曲侧卧位 腹胀不明显或某一部位特别明显 腹部有时可触及有压痛的扩张肠袢 肠鸣音常减弱 病情稍晚即可有腹膜刺激征 X线有时可见到孤立突出胀大的肠袢 空肠和回肠换位或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象 乙状结肠扭转 多见于老年男性患者 既往有较长期便秘史或多次腹痛发作经排气排便后缓解的病史 临床表现除腹痛外 常有明显腹胀 呕吐一般不明显 X线腹部平片示巨大马蹄状双腔充气肠袢 立位可见两个气液平面 钡灌肠可见钡剂于扭转部受阻 尖端呈 鸟嘴 形 全小肠扭转 乙状结肠扭转 治疗 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻 早期即可影响肠壁血液循环 易发生绞窄 坏死 死亡率可达15 40 一般应及时手术治疗 特别是小肠扭转 更应早期手术治疗 乙状结肠扭转可先采取非手术复位和减压 减压后扭转有可能自行复位 方法是在纤维结肠镜直视下 将质地柔软 充分润滑的肛管轻轻上送通过扭转部 当肛管通过扭转部后即有大量气体和粪水喷出 腹痛 腹胀随之缓解 复位后保留肛管2 3天 以助肠腔减压 肠壁水肿消退 且有预防早期复发的作用 肠扭转的手术方式 扭转复位术 适用于尚未发生肠坏死的患者 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位即可 术中尚需解决复发的问题 应适当加以固定 以防再次扭转发生 如过长的乙状结肠可将其平行折叠固定于降结肠内侧 也可二期手术将过长的乙状结肠切除 小肠部分切除吻合术 适用于小肠扭转已有肠坏死者 肠切除造口术 适用于乙状结肠扭转有肠坏死者 一期行坏死肠袢切除 断端造口 以后再二期手术关闭瘘口 四 肠套叠 定义一段肠管套入与其相连的另一段肠管腔内称为肠套叠 病理与病理分型 肠套叠可发生在肠道的任何部位 但其病理改变基本相同 肠管发生套叠后 外观很像一段略弯曲的腊肠 切开后可见由三层肠壁构成 最外层称鞘部 内二层称套入部 内二层肠壁相交部称头部 鞘部与中层相交部称为颈部 按鞘部及套入部所累及的肠管不同 一般将肠肠套叠分为四种类型 回盲型 回肠未端套入盲肠 但盲肠和阑尾的位置不变 回结型 回肠未端套入盲肠后 盲肠 阑尾及部分结肠亦随之套入 小肠型 小肠套入小肠 结肠型 结肠套入结肠 回盲型 回结型 小肠型 结肠型 肠套叠的发生一般是沿肠蠕动方