胃食管反流病诊治策略课件

胃食管反流病诊治策略 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管破损的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流综合征反流胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 8 1900 1920 GERD患病率全球分布图 DentJ etal Gut2005 54 710 717 世界范围内GERD发病率在上升 ElSerag2007 GERDinAsia InAsiaNERD milderosiveesophagitis accountsfor90 ofGERDpatients KLGoh JGastroenerolHepatol2000 亚洲国家GERD的特点 GERD的发病率低于西方国家 近年来呈升高趋势 轻症病例比例较高 NERD和LA A B级病人约占90 Barrett食管和狭窄病例很少见 Hp感染率很高 与Hp相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别 GERD的分型 糜烂性食管炎 GERD LA分类强调粘膜破损 非糜烂性食管炎 Endoscpy negativerefluxdisease NERD 内镜阴性GERD 症状 PH 组织学 基底细胞增生 乳头延长 Barrett食管内镜下可疑的食管化生 ESEM ESEM 活检发现柱状上皮 Barrett s食管 应说明是否有肠化生 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 1900 1920 非糜烂性反流病 NERD 是胃食管反流病 GERD 的最常见临床分型 非糜烂性反流病 NERD Barrett食管 BE LabenzJetal AmJGastroenterol2004 99 1652 6 反流性食管炎 RE GERD的发病机制 食管清除能力下降 一过性下食管括约肌松弛 胃排空延迟 食管粘膜屏障降低 唾液分泌减少 中和能力下降 下食管括约肌弹性下降 幽门螺杆菌 膈疝 幽门螺杆菌感染与GERD的关系仍存争议 流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关 GERD幽门螺杆菌感染的频率低于对照组 根除H pylori对GERD治疗无重要影响 根除H pylori本身并不能诱发GERD H pylori和GERD是二种独立的疾病 CaselliM etal DigestiveandLiverDisease39 2007 782 789 发病机制 食管内脏敏感性增高 图1 食管内球囊扩张实验 食管酸灌注试验 与EE组比较 P 0 05 酸灌注后发生烧心 胸痛百分比和时间例数Bernstein注酸试验出现症状的时间 min ACT值正常NERD2166 7 14 21 4 7 1 8 ACT值升高NERD2560 0 15 25 5 1 2 1 EE组2387 0 20 23 2 4 1 4正常对照组811 0 2 18 14 0 0 NeurogastroenterolMotil 2006 18 292 299 诊断方法 问卷调查药物诊断性治疗内镜检查24小时食管pH监测 pH 4的时间 4 烧心 反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 RDQ是诊断GERD简单有效工具2 请回顾过去4周中您的症状 以及症状的发作频率 症状积分 分 请回顾过去4周的症状 由轻到重0 5级 您的症状程度 症状积分 分总分 分 1 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 中华消化杂志 2007 689 6902 中国胃食管反流病研究协作组 中华消化杂志 2003 23 651 654 总分超过12分 即可诊断为胃食管反流病 GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平 GerdQ比RDQ具有更高的精确性 敏感性 100 敏感性指该试验能够分辨出所有患病者 特异性 100 特异性指该试验能够区分出所有未患病者 GerdQ RDQ 50 社区医师 消化专科医师 DentJ etal GUT2007 56 SupplIII A75abstractOP G 328andoralpresentationatUEGW2007 Paris PPI试验在GERD诊断中的价值 许国铭执笔 中华消化杂志2002 22 1 7 OME20mg2 d 1周 阳性符合率81 灵敏度88 1 特异度为44 凡具有烧心 反流等典型症状 如无报警症状即可予以PPI经验性治疗 PPI经验性治疗 可使86 的烧心 反流患者症状得到有效缓解 1 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 中华消化杂志 2007 689 6902 JohnssonF etal ScandJGastroenterol 2003 38 4 354 9 标准剂量PPI每天2次 时间1 2周 内镜检查 确定GERD的类型食管炎的内镜下分级活检色素及放大内镜治疗 反流性食管炎内镜下分级 洛杉矶分级 病灶局限于食管粘膜皱襞 直径小于0 5cm GradeB 病灶仍局限于食管粘膜皱襞 相互不融合 但直径大于0 5cm GradeC 病灶融合 范围小于75 的食管壁 不环绕整个食管壁 病灶融合 且范围大于75 的食管壁 GradeA GradeD B级最多 34 39 20 7 LAA级 LAB级 LAC级 LAD级 El Serag37 899 904 各级反流性食管炎的检出情况 烧心症状与胃镜所见的关系 Venables1997 0 20 40 60 80 100 无糜烂 糜烂 轻度 中度 重度 2 4天 5 6天 7天 烧心严重程度 发生频率 n 994 食管压力测定 可测出LES的位置 压力 长度 以及TLESR可同时检查食管的顺应性等LES压 6mmHg时 易导致返流 食管pH监测 仍是诊断酸反流的金标准 pH 4为确定反流存在的界限点 pH 4的时间称为反流时间pH 4的时间 4 食管Bravo胶囊pH检测 在内镜下将Bravo胶囊送达LES上缘之上5cm处 并吸附固定在食管管壁上减少患者不适可连续检测48小时或96小时 AhlawatSK etal JClinGastroenterol2006 40 20 为什么做 何时做 如何提高阳性率 烧心患者无内镜下食管炎 酸暴露异常 功能性烧心 症状与反流相关 PPI治疗有效 PPI治疗无效 症状与反流不相关 NERD相关烧心 酸暴露正常 NERD与功能性烧心的鉴别 Galmicheetal Gastroenterology2006 130 5 1459 1465 治疗目标 缓解症状 治愈食管炎提高生活质量 预防复发和并发症 胃食管反流病治疗共识意见 中华消化杂志2007 27 689 10 胃食管反流病治疗共识意见 改变生活方式是GERD的基础治疗 仅对部分患者有效 证据分类 IV类 抑酸是目前治疗GERD的主要措施 包括初始与维持治疗 证据分类 I类 对GERD可选择性使用促动力药物 证据分类 II类 手术与内镜治疗应综合考虑 慎重决定 中华消化杂志2007 27 689 10 中华消化杂志2007 27 689 10 改变生活方式证据等级IV 抬高床头 减少脂肪摄入 戒烟 餐后3小时避免弯腰减少食管下酸暴露时间 其他因素 巧克力 酒精 辣椒 咖啡 洋葱 大蒜降低LES压力 改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状对患者生活质量潜在负面影响尚无研究 中华消化杂志2007 27 689 10 抑酸是目前治疗GERD的主要措施 PH 4 PH 4 正常 GERD M Shaoroetal AlimentPharmacolTher 2006 23 321 330 0 食管酸暴露 pH 4时间百分比 8 7 6 5 4 3 2 1 6 9 时间 小时 9 12 12 15 15 18 18 21 21 24 0 3 3 6 健康个体 几乎完全的持续症状 每日有症状 偶发症状 症状出现频率与食管暴酸程度呈正比 Joelsson Johnsson1989 n 190 维持胃内pH值 4是改善症状和提高治愈率的关键1 2 胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关 时间越长 治愈率越高 1 Jonelson51Suppl1 59 67 初始治疗 不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率Ameta analysis Chibaetal GE 1997 PPI治疗NERD与EE比较 FassR JClinGastroenterol2007 41 131 7 NERD发病机制复杂 PPI对症状疗效不如EE疗程尚未明确 有资料显示应不小于8周 4周 8周 愈合率 糜烂性食管炎PPI治疗 79 75 93 89 0 20 40 60 80 100 p 0 0001 n 5241 Castelletal AmJGastroenterol2002 97 575 83 镜下愈合率 4周80 8周90 PPI推荐采用标准剂量 疗程8周部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI 维持治疗 停药 个月的复发率 CarlssonetalEurJGastroenterolHepatol10 119 124 1998 10 25 经初始治疗后 为控制症状 预防并发症 通常需要采取维持治疗 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 GERDD的维持治疗 GERD是慢性病停药易复发 需维持治疗控制症状 预防并发症常需长期甚至终身治疗 AmJGastroenterol2005 100 190 200 哪些患者需要PPI维持治疗 大多数糜烂性食管炎 尤其LAC级和D级者夜间酸突破 食管外症状的GERD有并发症的GERD患者 如食管溃疡 狭窄 Barrett食管 H2RA一般不适合作为长期维持治疗的药物NERD可采用按需治疗 FarupC etal ArchInternMed 2001 161 45 52ShakerR etal AmJGastroenterol 2003 98 1487 1493OrrWC etal AmJGastroenterol 1994 89 509 512 FassR etal Chest 2005 127 1658 1666 OrrWC EurJGastroenterolHepatol 2005 17 113 120 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 维持治疗的三种方法 维持原剂量或减量每日一次 长期使用以维持症状持久缓解 预防食管炎复发间歇用药PPI剂量不变 但延长用药周期 最常用的是隔日疗法三日一次或周末疗法因间隔太长 不符合PPI的药代动力学 抑酸效果较差 不提倡使用在维持治疗过程中 若症状出现反复 应增至足量PPI维持按需治疗按需治疗仅在出现症状时用药 症状缓解后即停药 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 10月 NERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗 用药量 BouretalAPT 2005 Sj stedtetalGut2004 维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果 n 470 p 0 05 p 0 01 p 0 001 6月内的缓解率 93 65 51 90 80 44 78 90 GERD的治疗 药物治疗 对糜烂性食管炎 PPI维持治疗能强烈支持A级有效防止复发 减轻症状 维持治疗并不逆转或强烈支持A级加重Barretts食管 食管炎病人递减治疗一年中能防止强烈支持A级50 病人症状复发 NERD病人维持治疗缺少证据 强烈支持A级标准剂量PPI按需治疗或间断治疗是有效的治疗手段 PPI治疗失败 对PPI治疗失败的患者应寻找原因 积极处理有部分患者经标准剂量PPI治疗后症状不能缓解可能的原因 依从性差个体差异存在夜间酸突破内脏高敏感有非酸反流 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 促动力药证据等级II 不单独用药必要时结合抑酸剂抑酸药物治疗效果不佳时 考虑联合应用促动力药物特别是对于伴有胃排空延迟的患者 抗反流手术的远期评价 抗反流术与药物的优势仍有争议术后5 6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究 n 310 术后5年略优于OM20mg d 而剂量为40 60mg d 疗效相当10年后用药组92 仍服药 而手术组62 重新用药 Nissen术 BelseyMarkIV术 胃食管反流病诊疗推荐流程 烧心 反流典型症状 疑诊GERD 症状较重频繁发作 PPI经验性治疗 初始治疗 症状较轻偶尔发作 生活方式改变 H2RAs 有报警症状 年龄 40岁 病人要求或医师认为有必要 胃镜检查 NERD EE B