射频热凝靶点疗法课件

射频热凝靶点疗法 山东省新泰市洪强康复医院 射频热凝靶点疗法 山东新泰洪强康复医院刘洪强 腰椎间盘突出症的发病率 椎间盘源性疼痛 Discogenicpain 是目前脊柱外科领域的一种常见病 而盘源性疼痛中 以腰椎病患者最为多见 根据国家卫生部统计 在成年人当中 有80 都遭受过腰痛的困扰 而腰椎间盘突出的发病率也已经上升到了15 2 华盛顿大学医学中心著名流行病学专家 ScottdBoden 曾对67名无下腰痛或坐骨神经痛病史的人群进行MRI摄片检查 发现60岁以下者有1 5显示出椎间盘突出 Hermiateddisc 1 2有椎间盘膨出 60岁以上者1 3有椎间盘突出 4 5有椎间盘膨出 并且1 5有椎管狭窄 腰椎间盘突出症已成为严重影响人们生活质量的公共卫生问题 目前治疗椎间盘源性疼痛的常用方法 几十年来 人们对于腰椎病的治疗进行了多方面的尝试 也创造及发展了多种治疗的方法 可分为无创的保守疗法 开放手术和微创治疗 保守治疗保守治疗可以治愈大部分的病人 对初次发作或者发作时间短 椎间盘突出较小 对脊髓或神经根压迫比较轻微 症状较轻的者效果较好 通常采用 卧床休息 药物内服外贴 手法推拿按摩整复 机械的电动的各种牵引 局部封闭 骶管麻醉 物理治疗等 针对不同病情 只要运用得当 都有一定效果 但是这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎的对症治疗起效 往往仅能消除或减轻症状 而不能根治腰椎间盘突出 因此有恢复慢 容易复发的不足 对于椎间盘突出物较大 对脊髓和神经有明显压迫的病例常无能为力 有的治疗方法使用不当甚至能加重病情 应当注意 手术治疗 传统的开放手术 是彻底解决问题的办法 腰椎间盘突出症的外科治疗是在开放直视下摘除突出变性的髓核 可分全椎板 半椎板 小开窗等手术方式 手术的成功率也比较高 但因手术切口大 剥离组织范围广 出血多 不可避免的软组织损伤 骨损伤 脊柱稳定性受破坏 卧床和术后恢复时间较长 以及较为常见的神经粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用 而使病人惧怕手术治疗 患者往往不易接受 部分患者因畏惧手术而忍痛生存 因此 众多的医务工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀 创伤少 痛苦小 恢复快 疗效佳 安全 简单的理想方法 现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化 随着医学科技的飞速发展 微创脊柱外科手术的研究已成为当今脊柱外科的热点 二十世纪九十年代以来 国内引进的各种国际微创治疗技术使椎间盘治疗达到了一个新的水平 其创伤微小 安全 逐渐引起广泛的重视 一些微创手术开始广泛应用于临床 如溶核 切吸 椎间盘镜等 目前国内外利用微创手术治疗椎间盘突出症的方法有 微创治疗 胶原酶溶核术 将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔 使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的 国外起始于六十年代 目前在临床上的应用已日趋减少 微创治疗经皮激光腰椎间盘减压术 PLDD 利用激光能量使病变的髓核内空洞化 降低椎间盘内的压力 缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的 微创治疗 臭氧溶核术 PIMOI 该疗法采用细针穿刺到椎间盘内 注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩 达到使椎间盘减压的目的 主要原理是利用臭氧的瞬间完成的 强大的氧化功能 达到脱水 消炎和镇痛的作用 微创治疗椎间盘内电热疗法 IDET 用来治疗与纤维环破裂有关的下腰痛 在影像设备监测下 将一根环形金属热电极通过引导针插入纤维环内 通过加热修复受损的纤维环 同时破坏纤维环内的超敏神经末梢 这是一种加热去神经化治疗下腰痛的方法 微创治疗 射频消融髓核成型术 NP 将一根射频汽化棒穿刺入髓核内 利用双级射频产生的能量 将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸汽层 在椎间盘内切开多个槽道 从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激 二 各种微创治疗方法的优缺点分析 1 胶原酶溶核优缺点的分析胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维蛋白的一种微创介入疗法 为国内一致公认的治疗腰椎间盘突出的有效手段之一 其创伤小 操作简单 并发症少等特点 曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法 但是随着治疗研究的不断深入 其不足之处也越发明显 这里有四点值得重视 胶原酶溶核优缺点的分析 一 穿刺必须准确到位 即必须穿刺到椎间盘内或突出的椎间盘周围 穿刺针与突出物接近 这提高了对穿刺技术的要求 二 胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和 才能有效地溶解突出物 如果只将胶原酶注射到硬膜外前 后间隙 就难以保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度 胶原酶溶核优缺点的分析 三 胶原酶作为一种蛋白质 只有在适宜的pH值和温度下才能发挥活性 失去这两个基本条件 酶的活性将大部或完全丧失 四 另外需要强调的是 由于胶原酶水溶液在常温下极不稳定 必须以低温保存 因此胶原酶都是冻干制剂 如果在常温下放置2个小时 其活性会降低40 如果放置6小时则活性会下降75 因此不能提前配制 在一定程度上会延长手术的时间 胶原酶溶核优缺点的分析 在治疗精度的选择上 由于胶原酶流动性较强 注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围 因此对正常的髓核组织也造成不可避免的损伤 如果剂量或浓度掌握得不够准确 则可能造成大量正常髓核组织得丢失或无效 胶原酶溶核的副作用 1 疼痛反应 一般在治疗后3 10天疼痛可比治疗前加重 其原因是胶原酶的注入增加了盘内容积 同时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解 导致椎间盘内容物增加 使盘内压升高及降解过程中的化学刺激反应 窦椎神经受到激惹后出现的 胶原酶溶核的副作用 2 尿潴留和肠麻痹 是由于盘内压力增高后窦椎神经受到激惹引起植物神经功能紊乱所致 胶原酶溶核的副作用 3 脊柱失稳性腰背痛 椎间盘溶解后椎间隙变窄 小关节将出现重叠 对窦返神经的刺激 出现反射性腰背部不适和疼痛 胶原酶溶核的并发症 1 过敏反应 胶原酶作为一种生物制剂 存在过敏反应的可能 胶原酶溶核的并发症 2 椎间隙感染 主要表现为腰肌痉挛 腰痛加剧 有深压痛 白细胞计数和分类可正常或升高 血沉增快 胶原酶溶核的并发症 3 神经损伤 多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜 高浓度胶原酶使神经根发生脱水 变性 一旦误入蛛网膜下腔 轻者出现化学性脑膜炎 重者可发生截瘫 胶原酶溶核的并发症 胶原酶并发症的发生率很低 但是如果一旦发生 则都可能导致无法挽救的后果 因此 我们可以看出 胶原酶在穿刺过程 化学性质 保存方式 治疗结果上有着较多的安全隐患 这对其应用有着不可忽视的制约作用 2 经皮切吸术的优缺点分析 经皮穿刺椎间盘摘除术从1975年用于临床 三十年来 随着介入放射学发展 经皮切吸治疗椎间盘突出的研究也不断取得新成就 不论是从国外引进的椎间盘关节镜还是国内研制的髓核切割器 对治疗包容性单纯性椎间盘突出者有良好的效果 研究证明 切吸出部分椎间盘髓核组织具有减压 排空 还纳的作用 椎间盘髓核切吸器从侧后方穿通纤维环 并切除部分髓核组织 使椎间隙内的压力减低 压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除 突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳 从而减轻或解除了对神经根的压迫 达到治疗目的 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症 经皮穿刺椎间盘切吸术对于治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的 由于对适应症掌握不同和检查手段各异 各家报道的成功率自67 96 不等 最大的优点是创伤小 康复快 操作简便 费用低廉 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症 1 术后椎间盘炎 发生率在1 左右 其原因主要是由于创伤较大 而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱 加大了感染的可能性 其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严 在非专用x机房进行操作 室内空气消毒不足 也是其不可忽视的因素 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症 2 术中出血 神经根 血管及肠道的损伤 与穿刺针直径过粗 穿刺手法不熟练有关 3 脊柱失稳 和髓核组织大量丢失有关 4手术器械断入体内 3 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 放射科医生自1975年首次提出经皮椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后 因其适应症较窄 应用范围受到较大限制 20世纪90年代后期发展起来的后路椎间盘镜系统在保持传统手术入路的同时 将手术微创化 该术式入路也由后外侧工作三角区入路改为正后侧入路 工作通道的方向改变更为自如 减少了后外侧入路可能所致的神经根 肠管损伤等副作用 而且明显地扩大了手术适应症 此后才逐渐推广应用 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 PED最大的优点是其具有可视性 在髓核摘除 侧隐窝扩大的方法上与开放手术相同 均为直视下手术 可直接摘除髓核 扩大神经根管 能直接处理侧隐窝狭窄 神经根粘连 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 PED做为一种微创手术 其损伤性远远大于经皮切吸术 PED的工作套管直径以厘米计算 虽然相比传统开发手术创伤小 但相比其他微创方法 后路镜对机体的创伤不亚于开放手术 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 1 术后遗留腰痛 较大范围的肌肉创伤及随之引发的肌肉萎缩及肌力减弱是引起术后腰背痛的重要原因 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 2 术后椎管狭窄 椎管内血肿及椎间盘炎 脊柱失稳 加重神经根炎症及水肿 术后出血 粘连等 PED的创伤较大 止血较其他微创治疗方法更为不易 术后出现神经根炎症的加重及水肿的几率大大增加 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 PED 的优缺点分析 3 进入椎管困难 损伤硬膜 损伤椎间小关节 髓核残留 4 PLDD的优缺点分析 激光用于治疗腰椎间盘突出症是继化学溶盘术和经皮椎间盘切除术的又一进展 1987年首次经皮激光椎间盘减压术在临床应用 在C型臂的透视监测下 把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中 然后 将光导纤维置入穿刺针里 通过激光的热能将椎间盘髓核汽化 形成了一个空洞 即降低了椎间盘内的压力 改善了神经受压迫的状况 另外 通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围 改善了患处的微循环 可以缓解神经症状 PLDD的优缺点分析 PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤 长时间的护理 以及较大的侵入路径 但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一步的应用 PLDD的电极昂贵 并且只能一次性使用 每个电极的成本都在数千元 因此其每次的治疗费用都在7000 10000元左右 这对于国内大部分患者来说是难以承受的 尤其对于一些中小型医院 这种治疗手段难以开展 适应症同经皮切吸 最大的副作用是热损伤 5 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析 臭氧治疗腰椎间盘突出症是近两年兴起的一种新的治疗方法 臭氧是强氧化剂 它能通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩 解除突出髓核对神经根的压迫 同时臭氧还能破坏髓核细胞 引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少 此外 实验还证实臭氧可促进炎症过程消散 主要通过以下几个方面 影响细胞因子拮抗剂和 或自免抑制细胞因子如IL10和TGF 1的释放 引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物 刺激血管内皮细胞产生没有和PDGF引起血管扩张 从而导致炎症消散 对于术后感染的解决 由于臭氧本身有消毒作用 使感染机会大为减少 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析 但是臭氧治疗的适用范围较窄 仅对轻度的椎间盘突出有效 而对于中重度的突出疗效不佳 也不能直接消除压迫神经的髓核组织 一次治疗效果不佳 往往需要2 5次的治疗才可以得到较满意的效果 另外注射臭氧后由于盘内压力的增加 患者可能出现症状加重 臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好 但对于治疗突出的椎间盘效果则不理想了 6 椎间盘内电热凝疗法 IDET 的优缺点分析 上述几种微创治疗方法都是盘内减压 对于单纯性突出或膨出患者疗效肯定 而对于纤维环的病损如纤维环破裂 炎性因子如P物质和磷酸酶A2等对分布于小关节囊 后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢的刺激引起的腰腿痛疗效欠佳 因此 受关节内窥镜射频治疗技术的启发 1997年临床医生提出应用热能来修复并重建缺损的纤维环 即椎间盘内电热疗法 Intradiscal电热的治疗IDET 椎间盘内电热凝疗法 IDET 的优缺点分析 IDET的具体操作方法为 在X光监视下 将一条金属热电极 SpincCath 插入撕裂的椎间盘内 在斜位X光监视下 把一条引导针插入到椎间盘的后外方 再用前后位和侧位X光确认针尖的位置 针尖位置确定后 将热电极通过引导针插入纤维环 通过热作用进行治疗 椎间盘内电热凝疗法 IDET 的优缺点分析 IDET治疗对患者的选择性较高 如病人有明显椎间盘突出或椎管狭窄 并伴有神经根刺激症状 IDET疗效不佳 椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50 或椎间盘造影发现裂程度过于严重 IDET的效果也不好 如病人年龄高于50岁 由于椎间盘的修复能力下降 IDET的成功率也不高 椎间盘内电热凝疗法 IDET 的优缺点分析 尽管IDET曾风行一时 但是有研究表明 IDET的临床效果差强人意 即便是肯定这一技术的报告也称 长期来看 只有54 的患者腰痛减轻 而免除行融合术的只有20 最近的一篇报告 刊登在2004年4月16日的脊骨上 称一组患者术后1年随访 50 的患者对治疗效果不满意 分析这可能和IDET的穿刺难度有关 IDET是环形电极 理想的穿刺效果应该是电极沿着纤维环内缘盘旋而行 但实际操作中能否完全做到 和医生的穿刺技术以及阅片能力有很大的关联 椎间盘内电热凝疗法 IDET 的优缺点分析 另外 每次行IDET治疗都需要新电极 如同时做多个椎间盘IDET治疗 则每个椎间盘都必须使用新的电极 因为电极一次使用后常会出现折痕 反复使用会造成电极在椎间盘内导向和放置困难 甚至断裂 因此其治疗费用较为昂贵 加之治疗效果不尽如人意 多数学者对于其应用持悲观态度 认为IDET有可能在不久的将来当独立客观的研究被完成后 而遭到淘汰 7 射频消融髓核成型术 NP 的优缺点分析 射频消融髓核成型术又称为低温等离子消融术 这是近两年在发展并应用于临床的一种新的治疗椎间盘突出的方法 同上述微创治疗方法相比 NP在各个方面都做了一定的改进 如穿刺针的直径变小 热损伤范围变少 治疗温度低等 但是在治疗范围上依然进步不大 如对于单纯性下腰痛的患者 症状主要来源于对神经末梢 窦椎神经 产生刺激 而NP不能对这一病理变化 纤维环的破裂 内生的神经末梢 直接产生作用 因此疼痛缓解可能不明显 对于突出较大 压迫较重 或突出的髓核被纤维环所嵌顿 NP就很难产生作用 疗效也较差或根本就无效 同理 对于明显中央型突出 NP也较难对其突出部位产生作用 疗效也相对较差 射频消融髓核成型术 NP 的优缺点分析 其次 同PLDD IDET一样 NP的手术费用十分昂贵 这是由于其治疗电极也是一次性使用 每支电极的价格在数千元 在中小医院 该治疗方法依然难以普及 思考 上述几种微创治疗方法或是通过减少髓核体积 间接达到减压的作用 或是通过修补纤维环来达到治疗目的 但是这些方法都没有直接针对突出的髓核组织进行治疗 且伴随着诸多的并发症如出血 感染 椎间隙变窄 神经损伤发生率较高等确定 为此 我们利用射频仪的功能特点 经过直视下操作观察及反复的临床实践 设计出一种既能直接消除压迫神经的髓核组织 又能修复纤维环 且消除炎性因子对纤维环内超敏神经末梢刺激的微创治疗方法 射频靶点热凝疗法 三 射频热凝靶点术的介绍 无论是盘内减压治疗腰椎间盘突出 还是IDET 都不可避免的有其治疗的局限性 如创伤大 安全性能有待提升 治疗的选择性差等 与以上微创方法不同的是 射频热凝靶点治疗是直接把突出部分的髓核变性 凝固 收缩减小体积 解除压迫 很少伤及正常的髓核组织 同时直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放 温热效应对损伤的纤维环神经根水肿 椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用 治疗后症状立即消失或减轻 射频靶点热凝治疗技术突出症射频治疗微创技术 它相对其他微创疗法有很多优势 如适应症宽 损伤极小 安全性更高 病人痛苦更小 有效性更高 风险更低 治疗和住院时间更短等 1 射频靶点热凝术的六大安全保障 1 大型C臂X光机的准确定位 数字减影下实时监测 精确到0 1cm的数据测量 2 神经的精确鉴别和刺激功能 能测量到治疗范围1cm内的神经 并精确分辨出是运动神经还是感觉神经 射频靶点热凝术的六大安全保障 3 阻抗测定显示功能 能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织 它的阻抗多少 简单的说 能分辨出髓核 纤维环 钙化点 骨质和血管并用音调和数字准确显示 4 温度的可控性 任意调整治疗温度 误差在2摄氏度以下 确保治疗时的安全 5 治疗范围体积的精确计算 根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积 即去掉的髓核体积可以精确控制 射频靶点热凝术的六大安全保障 6 治疗整个过程不用局麻药 镇痛药 抗生素 激素 只是一个物理变化过程 对人体无任何副作用 这六大安全措施是目前世界上任何一种微创治疗椎间盘的设备和方法所不具备的 附 穿刺及靶点选择示意图 射频靶点热凝术的六大安全保障 2 射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比 一般性能对比 3 射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比 安全性能对比 4 射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比 患者接受程度的对比 5 射频靶点热凝疗法和其他疗法的对比 疗效对比 6 射频靶点热凝技术应用在颈椎间盘突出治疗上的优势 由于颈前区结构复杂 有许多重要的组织 如颈总动脉 颈静脉 甲状腺 气管 喉返神经 食管等 穿刺过程中有可能损伤这些组织结构 出现严重的并发症 若穿刺过度则会造成脊髓损伤 因此由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区 外科手术中时有发生高位截瘫的病例 对于颈椎间盘突出症治疗成功的关键 在于穿刺的准确性以及治疗过程中的安全性 射频靶点热凝技术应用在颈椎间盘突出治疗上的优势 切吸 椎间盘镜等治疗设备工作套管直径较粗 穿刺风险过大 因此不适合治疗颈椎间盘突出症 以下着重分析臭氧溶核 PLDD NP以及射频靶点热凝疗法在颈椎间盘突出症治疗上的应用 射频靶点热凝技术应用在颈椎间盘突出治疗上的优势 四者相比 以射频仪的穿刺针直径最细 0 71mm 因此其穿刺风险相对最低 由于臭氧对肺上皮细胞的破坏极其严重 因此如果误穿入气管 造成臭氧的吸入 则可能在手术中出现难以控制的严重后果 这就要求实行臭氧治疗的医生有极其过硬的穿刺技术 也在很大程度上提高了手术的风险 而PLDD的热损伤范围较大 NP无法精确分辨出邻近部位重要的神经和血管等组织 加上患者在治疗过程中容易出现呛咳或者吞咽动作 如果稍不注意 就可能误损伤这些重要器官 射频仪的毁损范围可以精确测量并控制 其独有的神经电生理测试系统能保证治疗靶点的安全性 因此 臭氧 PLDD NP等治疗方法的这些缺点都可以用射频疗法来弥补 在颈椎间盘突出症的治疗上 应该首选射频靶点热凝疗法 7 射频靶点热凝治疗技术的最佳适应症 一 颈椎间盘突出适应症1 症状及体征与CT MRI表现相吻合2 颈椎间盘突出所致的脊髓型 神经根型及交感神经型 无合并骨性椎管狭窄 无后纵韧带钙化和黄韧带钙化 3 经保守治疗无效者 射频靶点热凝技术应用在颈椎间盘突出治疗上的优势 二 腰椎间盘突出适应症经保守治疗三个无效1 椎间盘源性根性痛经保守治疗三个无效2 椎间盘源性下腰痛经保守治疗三个无效3 椎间盘膨出症经保守治疗三个无效4 经保守效果不佳 或病史虽短 但痛苦大 患者坚决要求手术 5 已做过椎间盘手术者 8 射频靶点热凝治疗技术的相对适应症 1 椎间盘突出病史长 无严重的后纵韧带钙化 2 纤维环破裂 髓核组织脱出 3 椎间盘突出合并椎管狭窄 黄韧带肥大等合并症 9 射频靶点热凝治疗技术的禁忌症 1 马尾综合症2 椎间盘危象3 骨性椎管狭窄 10 腰椎间盘突出症的治疗步骤 1 病人俯卧于介入床上 骨盆的前方垫蒲枕 腰椎间盘突出症的治疗步骤 2 仔细阅读CT片 找出病变部位 以及该部位在腰椎X线正位片的左右位置和上下椎体间的位置 从侧位片或斜位片上计算出射频针进入椎间隙的深度 计算方法为 通过CT片上的比例尺测出压迫神经最重的层面上突出物距中线的距离 即该部位在X线