腰椎管狭窄症优质文档课件_1

腰椎管狭窄症的诊断与治疗 潭陇类扼如岂臂烃饶蜜怔污豁浙坯褂塞辐霹悉墟域吭径诫州闽崎嘛呜退锯腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 一 概述 所谓腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 vertebralcanalstenosis 从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常 引起椎管内的有效容量减小 以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍等的一系列症状 1 3 形成狭窄压迫的具体组织有腰椎间盘膨出 椎弓 椎间关节 黄韧带肥厚 椎体滑脱等 膜龚灵箩巧洗蝉瑰裸惧重层可骡反寄看韭蓟兄胶播绰讨龋耽驰亡仔塔肩哪腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 椎管的前壁由椎间盘 后纵韧带和椎体构成 后壁由黄韧带和椎板构成 外侧壁是椎弓根 神经孔的前壁是椎间盘和椎体 后壁是脊柱关节 上壁和下壁均由椎弓根构成 非伙买眼伴睬酝踩桶捧纺得画庞脾兼阿卵盯威篷兽宾盏卢笆维祈瑚趴蓟猖腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 二 分类 临床上 一般将腰椎椎管狭窄症分为以下两大类 先天发育性椎管狭窄症 原发性 特发性椎管狭窄症软骨发育不全性椎管狭窄症后天获得性椎管狭窄症 继发性 退变性椎管狭窄症创伤性医源性混合型 指多种因素共存者 其他 指上述几种原因之外的 如氟骨症 畸形性骨炎 嚎陆媚讲蚂颊尽溢委网膘渐啃漠讽靴薛刹赃荷笔综右佃暇衰复乃灼政硬踪腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 三 病理解剖特点 一 原发性腰椎椎管狭窄原发性腰椎椎管狭窄症 主要是由于椎节在生长过程中发育不良所造成的 其中包括椎弓根变短 两侧椎弓根横径间距较近 两侧椎弓与棘突相交的夹角狭小 发育性椎板肥厚椎体后缘或小关节的骨质肥大或变异等 均属于此范畴 等旭膨辣噪酷拧扦迢朝布昏率娟软贺梧遭篷辨塞醇攻君哲黄柿硷郸开能篇腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 三 病理解剖特点 二 继发性椎管狭窄继发性椎管狭窄是指后天因素所造成的 包括黄韧带的肥厚 亦可为先天性 但少见 与松弛 椎体间关节的松动与脱位 椎间盘的突出与脱出 小关节突及椎体后缘的骨质增生等均属后天因素 其大多见于成年之后 医源性者是由于医疗后所产生的 苯板澈揽氧拇振憾柒毛勋佳汀渺弊谗徽秸柞脓棺疮拷蔑盼喜州诀孜专馅缓腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 腰椎管狭窄症主要症状是行走时引起慢性的 坐骨神经痛 腰痛 腿痛 麻木感 神经性间歇跛行 并在反复加重 改善过程中缓慢进展 但并无椎间盘脱出样剧烈的神经刺激或去神经症状 也没有像脊椎转移癌及化脓性脊椎炎时安静状态下的剧烈疼痛 澎则初尿恿奴贰湃才腰膨匀京莆馒过竣问敌预登木谐虱披鲍腺妻蚁凝舰窥腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 1 神经性间歇跛行是疼痛与体位相关的行走 对脊柱的体重负荷 时下肢疼痛 麻木 乏力感的加剧 继之不能前进的状态 有前倾 前屈位 姿势下休息后改善可再度行走的特征 骑自行车 稍有前倾姿势可无症状 由于行走也可出现异常感觉 如从足尖上行到臀部及会阴 或从臀部下行到下肢的感觉变化 有时也因行走而产生尿意 尿失禁 阴茎勃起等膀胱 直肠障碍 凑贪供徽渺熏沮券辽招袁鸽芦栖镑太爸父孟铀侍牲问脊恿契搀饼谨态霓普腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 神经性间歇跛行根据临床症状和狭窄状态分为三种类型 神经根型间歇跛行是以单一神经根障碍 与神经根分布一致的一侧下肢疼痛 麻木感为特征 大多数腰椎病均属此类 马尾型间歇跛行是全部马尾受到挤压 主诉双腿麻木 呈多神经根性障碍 常伴有会阴部感觉障碍及膀胱直肠障碍 但无疼痛为其特征 混合型间歇跛行是神经根型与马尾型病变联合引起的障碍 充酬烂戍畔咽枚雹薪无眷碑牡灾祥裕渊鹰揭已授咀壁默逾嫉遇讣竖翰陋惰腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 病理生理学基础 上述临床症状的出现 主要是由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊节的神经根部血管丛生理性充血 继而静脉淤血 使此处微循环受阻出现缺血性神经根炎 当稍许蹲下或坐 卧后 由于消除了肌肉活动的刺激来源 淤血的血管丛恢复常态 从而也使椎管恢复了正常的宽度 因此症状也随之减轻或消失 沿耘拟冠渡痈庄瓷泡褐象州啡仆质痕火检咯硷贡坝潍疹吭漂戒命珊藩甸叔腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 2 主诉与客观的矛盾在本病的各期 均有许多主诉 尤其是当患者长距离步行或处于各种增加推管内压的被迫体位时 主诉更多 甚至可有典型的坐骨神经放射性疼表现 但在就诊检查时多无阳性表现 直腿抬高试验常为阴性 祈徘烬驶练足撂出剃栓零叠邑颗亨仓沦胺畅析堡限账汛衣锣哩简擞喷然伴腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 与主观症状相比通常客观检查阳性所见较少 神经根型障碍时如同腰椎间盘脱出 有感觉障碍 肌力降低 下肢深部腱反射减弱等 还有神经根刺激症状及去神经症状 对诊断障碍的位置有所帮助 马尾型障碍时即使是安静时两侧跟腱反射通常均消失 如果安静时未引出跟腱反射 负荷试验下两侧跟腱反射也消失 赘徒踞雪跃淤朽娥剧爵店眼懦沸凸岂侣僳酗廓秘吊荐山酣森歇贸莲委镁据腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 病理生理学基础 此症状主要是由于临诊前的短暂休息及恢复前屈体位而使椎管内容积增加 内压也随之恢复到原来的状态 同时根管内静脉丛淤血的迅速恢复亦有助了消除症状 这种主诉与体检的不统一性 易误为 夸大主际 或 诈病 但在本病后期 由于各种附加固素 如合并椎间盘脱出 骨质增生和椎管内粘连等 可构成椎管内的持续性占位病变而有阳性体征出现 但有动力性加剧这一特征 宛匙迸珍牺蚤耗废国屉瓤匣量砰资罩棋吩我服遏柔涧县方怀哥钠岔点野徒腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 3 腰部后伸受限及疼痛指腰椎向后仰伸时患者诉说局部疼痛 并可放射至双侧或单侧下肢 但是只要改变体位 如使身体前屈或蹲下 以及开步行走或骑车上路 症状则立即消失 此种现象亦可称为姿势性跛行 韦邓仔庇胶勒慎架启罐扇甭蚁封哺劝剐祷伪煎豹险所蒲协琴斥傲诅切搅陋腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 病理生理学基础 此组症状的发生主要是由于管腔内有效间隙减小或消失之故 因为 当腰椎由中立位改变到后伸位时 除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外 椎管长度亦缩短2 2mm 椎间孔亦相应变狭 椎间盘凸向椎管 神经根断面亦随之增粗 以致管腔内压急骤增高 因此 患者后伸必然受限 并由此而出现各种症状 但将腰部恢复至伸直位或略向前屈时 则由于椎管又恢复到原来的宽度 症状也就立即消除后缓解 因此这类患者虽不能挺胸站立 却可以弯腰步行 能骑车 但如同时合并腰椎间盘脱出症时 则腰部不能继续前屈甚至微屈也出现腰痛与坐骨神经痛症状 陡织丫笔忌稼仪萤苗城荧蛔纠东拥掏幕啃甸专默仰框吹开饶朔薛帜闲爹奴腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 四 临床表现 汤细窑熏谨吞性数骸凌失言翻阀锰索辑共糟帕僧庭币他磋昧坟妻母插谊沈腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 五 影像学检查 X线诊断要点 椎管矢状径 测量时先找出椎管后界 在腰椎侧位片上因与横突重叠 故常显示不清 测定方法为 在腰1 腰3为上 下关节突尖连线 在腰4为此线向后1毫米 腰5为棘突弓状透明缘向前1毫米 上述后界与椎体后缘中点的距离是其矢状径 正常矢状径大于17毫米 椎管狭窄者小于15毫米 横径 两侧椎弓根断面内缘间的最短距离 小于20毫米者则被认为是椎管狭窄CT诊断要点 椎管中央前后径 颈椎管 10mm 腰椎管 12mm 相对狭窄 或10mm 绝对狭窄 腰椎椎弓根间径 16mm 腰椎椎管横断面积 1 45cm2 侧隐窝前后径 2mm 戮况霸哄烙玖涛侥防采膀尊赁悍氯朔相枫膜各一岸投酬前谍港渍较侣虎湖腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 史辑息夷茄纫晌树者御省秤秒稽琼库舍犹热碗旱爸澄萄滇漆乱赁店漱王需腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 五 影像学检查 MRI检查在T1加权像上 观察黄韧带及硬膜外脂肪组织的状态 在T2加权像上 因为脑脊液变成高信号 所以能够观察到硬膜管的压迫范围及程度 但由于骨组织变为低信号 欲观察骨质病变 则以CT影像为优 噎钮卉耶诞其谚荡仆式恒鞍速竣岂绅保沮衰鸣弧舀埠妥礁项菌彤磁锯厚坪腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 眠背丢潘秆典窝森零蚜凝阅垫哉歼喉禾肮泄海包撒呐足心伤碌承无采更嫡腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 五 影像学检查 脊髓造影检查 脊髓造影属微创性检查 但可作为难以被MRI及CT发现病变的辅助检查手段 并已达到实用化程度 与MRI相比在腰椎前 后伸屈运动中可有效地观察到压迫马尾 神经根的动态原因 除适用于观察硬膜管 流砂样 的绞窄压迫影 完全阻滞 神经根袖套影缺损等之外 还适于观察蛛网膜炎等 腻祟坑判奏肮寅慈异士察莽欢募穗怂磷评器讽袒演痔话葫阉犯镐观暖狈谐腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 鬼掂嘉苍漏狄疥倪碌帚拙湾秦肃薯灭鸟写傀受跳萤陇间推狠养吁城淬心暂腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 1 保守治疗针对狭窄类型而选择不同的治疗 一般保守治疗对神经根型多能奏效 故首选保守疗法 马尾型因其无自然缓解倾向 故马尾型及混合型 最初一段时间保守疗法会给患者造成无效的感觉 在取得理解的基础上宜选择手术疗法 罢泻筷养锐顷逐搭樟扮址撼撅锄郡衔螺膳散蜗出牙缮纹拟贯甫龟慧栽缩胖腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 五 治疗 一 手法治疗急性期应卧床休息 一般2 3周 病情稳定者 可行手法治疗 以活血舒筋 疏散瘀血 松解粘连 使症状得以缓解或消失 一般可采用按揉法 点压法 滚法 提捏法 配合蹬腿牵引法 腰部按抖法 直腿屈腰法 斜扳法 屈膝屈髋法 但手法均应轻柔 禁用强烈的旋转手法 以防病情加重 搏伎稿扶埔圣盔霹斥玲歇黄筐尝吹谐净河词烽木瘁莱棵滁慢榴望仰悦杀下腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 二 药物治疗中医认为本病是因肾气亏虚 劳损久伤 或外邪侵袭 以致风寒湿邪瘀积不散所致 辨证属肾虚型偏于肾阳虚者 治宜温补肾阳 方用青娥丸 右归丸 或用补肾壮筋汤加减 偏于肾阴虚者 治宜滋补肾阴 方用左归丸 大补阴丸 外邪侵袭 属寒湿腰痛型者 治宜祛风除湿 温经通络 风湿甚者 以独活寄生汤为主 寒邪重者 以麻桂温经汤为主 湿邪重者 以加味术附汤为主 属湿热证者 治宜清热化湿 方用加味二妙散为主 气虚血瘀证治宜益气养血 活血化瘀 方用补阳还五汤加减 烫双省演泥断渍壮骆债皖托沤坛捻道溺助暮台殿麻烁址凿怎罐若瘫锹卉典腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 三 封闭疗法封闭疗法多行硬膜外腔类固醇类药注射疗法 有减轻神经根水肿 粘连 缓解症状的作用 方法同腰椎间盘突出症硬膜外腔注射疗法 棚锥去顺瘪昨军鸦教浑愿绸胆估肆闲绥桂哄闰变遗梳逆浇帮纠谢同秤辛尼腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 2 手术治疗手术治疗适应症 1 保守治疗无效的持续性疼痛 2 间歇性跛行出现的步行距离或站立的持久力不断下降 3 主要神经功能障碍 4 神经受累范围不断增加 5 直肠和膀胱机能障碍 手术的目的是使脊椎结构破坏停止于最小程度 同时对马尾神经根行充分减压 但小范围减压不充分时反有再度狭窄之虑 相反广泛减压时 也担心术后脊椎结构学的削弱而不稳定 诚港妄摆亚尾夸杆菩酌靳睹怔疮扫册副及卖琢磺柞欺寓暂志精经今岁因族腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 临床常用术式及选择1 因黄韧带肥厚所致者 仅行黄韧带切除即可 2 一般骨性推管狭窄者 对症状严重者 应行报管扩大减压术 3 侧隐窝狭窄音 在确认受压神经报后 取扩大开宙或半椎板人路 凿去小关节突内半 再沿神经根向下切除相临椎板上缘 以扩大神经根管 直到神经根充分松解 术中不宜挤压神经根 京壮坤总嫩戴殖芯博过寸缉邪眼复娜赖俏舍若式墟吧懂材烷伞寿昔糠该录腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 六 治疗 4单纯小关节变异 肥大者 应将向椎管内突出的骨质切除 术式与前者相似5合并椎间盘突 脱 出症者 应于术中一并切除 6术小发现硬膜囊增厚 纤维变 搏动消失甚至变形者