甲亢诊治进展课件

甲状腺功能亢进症诊治进展 中南大学湘雅三医院内分泌科胡平安 Graves病是最常见的甲亢 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 系指由多种病因导致甲状腺激素 TH 分泌过多引起的临床综合征 甲亢的病因较复杂 以Graves病 GD 最常见 病因和发病机理 免疫功能异常遗传因素感染因素精神因素 临床表现 1 女性多见 男女之比为1 4 6 20 40岁为多 起病缓慢典型表现 高代谢症候群甲状腺肿眼征老年和小儿常不典型青少年发病有增高趋势 临床表现 2 甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群精神 神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统甲状腺肿眼征 非浸润性突眼 浸润性突眼 特殊临床表现 1 甲状腺功能亢进性心脏病多见于男性 约占10 20 随年龄 而 诊断标准甲亢诊断明确心脏增大 心律失常 心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病甲亢控制后心脏增大 心律失常等可恢复 特殊临床表现 2 甲状腺危象为甲亢恶化时严重表现 死亡率高机理 血TH明显 快速 机体对TH的耐受性 肾上腺素能神经兴奋性 表现 高热 39 心率 140 240次 分 烦躁不安 呼吸急促 大汗淋漓恶心 呕吐 腹泻 虚脱 休克 嗜睡或谵妄 终至昏迷WBC T3 T4 诱因 应激 疾病 TH过量 精神创伤 手术 碘 特殊临床表现 3 胫前粘液性水肿属自身免疫性病变 约占5 可单独存在多见于胫前下1 3部位 亦可见于手足背 踝关节 肩部等对称性 增厚 变粗 变韧 棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节 粗厚如橘皮或树皮样 似象皮腿 常与浸润性突眼先后发生 特殊临床表现 4 甲亢合并周期性麻痹国内报道 占甲亢1 2 可发在甲亢前 治疗中 缓解后可随甲亢病情变化而改变常伴低钾多见于青年男性诱因 劳累 进食高钠或富含碳水化合物饮食 饱餐 应用胰岛素 特殊临床表现 5 甲亢合并周期性麻痹临床表现 发作性软瘫 持续时间不等 经休息或补钾后缓解多伴低钾鉴别诊断 原醛 家族性周期性麻痹 低镁血症 特殊临床表现 6 慢性甲亢性肌病常见 约占甲亢的50 80 女性 老年病人多见发病机理 T3 T4 线粒体氧化磷酸化脱偶联近端肌 红肌为主 含有较多线粒体临床特点 多见于长期甲亢控制不好者近端肌 肌无力和肌萎缩肌电图 肌病型改变肌活检 肌原性损害 实验室检查 血清甲状腺激素测定 TT4 TT3 FT4 FT3反T3 rT3 高敏 超敏 促甲状腺激素 sTSH uTSH 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验甲状腺摄碘率甲状腺自身抗体测定 TGAb TPO Ab 诊断典型病例T3 T4分泌过多症状群甲状腺肿眼征不典型病例 轻症 小儿 老年等 易误诊 1 老年病人可以心脏病表现为主 如心衰 房颤 2 胃肠道症状为主 如厌食 腹泻 消瘦等 淡漠型甲亢 3 周期性麻痹 重症肌无力 严重肌萎缩 4 单侧突眼 5 合并DM 妊娠等须辅以必要的甲状腺功能检查方可确诊 T3型甲亢 1 TT3 FT3升高 摄碘率升高且不受抑制 2 FT4 TT4正常或降低 3 见于早期 病程中 复发早期T4型甲亢1 TT4 FT4升高2 FT3 TT3可不高3 见于淡漠型甲亢 伴其它严重疾病时低T3综合征 甲亢的鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经症肿瘤 如淋巴瘤帕金森氏病 甲状腺肿 面红妊娠 甲亢的病因鉴别1 亚急性甲状腺炎2 毒性多结节性甲状腺肿3 高功能性腺瘤4 桥本氏甲状腺炎5 外源性 服用甲状腺药物 易漏诊或误诊的情况 淡漠型甲亢甲状腺功能正常的Graves眼病周期性麻痹合并甲亢重症肌无力合并甲亢以心血管症状为首发以消化道症状为首发以痛觉过敏为表现者 Graves病的治疗 一般治疗休息 热量和营养 忌碘 对症甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗介入栓塞治疗 抗甲状腺药物治疗 1 作用机制抑制TH合成 通过抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物 活性碘抑制免疫球蛋白生成PTU抑制T4转换成T3适应证病情轻 甲状腺轻中度肿大 20岁 孕 老弱 严重心 肝 肾疾病术前准备术后复发而不宜用碘治疗作为放射性碘治疗前后的辅助治疗 抗甲状腺药物治疗 2 常用药物硫脲类丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类甲巯咪唑 MM 他巴唑 赛治 初治期症状缓解 血TH恢复正常减量期逐步减量 2 4周 至最小维持量维持期维持病情稳定的最小药物剂量 维持1 5 2年 抗甲状腺药物治疗 3 副作用粒细胞减少最常见 严重时可致粒细胞缺乏症 常发生于开始服药2 3个月内 也可见于任何时期 药疹较常见 多为轻型 极少出现严重的剥脱性皮炎 肝脏损害转氨酶 黄疸 严重者可发生中毒性肝病 胆汁淤滞综合征 PTU致ANCA相关性血管炎 1 PTU引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病 多表现为全身系统受累肾脏 急性肾功衰 肾炎综合症肾外 皮肤 关节 肺脏 血液等 PTU致ANCA相关性血管炎 2 PTU致ANCA相关性小血管炎相对少见 可能在治疗的几月或甚至几年后发生 临床表现各异 严重者可危及生命PTU常见副作用如皮疹 肝功能损害 粒细胞缺乏常在初始治疗的几周内出现 PTU致ANCA相关性血管炎的诊断 有服用PTU史 停药后临床症状缓解 抗体滴度下降有全身性表现 发热 乏力 体重下降多器官受累 肾 肺 关节 肌肉 皮肤 血液组织活检可发生多克隆自身免疫反应 产生识别多种靶抗原的ANCA 也可同时产生ANA PTU致ANCA相关性血管炎 4 日本30例儿童GD患者 2000年 MPO ANCA阳性率在未治病人中6 7 在MMI治疗的病人中0 在PTU治疗的病人中达64 PTU致ANCA相关性血管炎 5 日本117例GD患者 2000年 MPO ANCA阳性率在未治或MMI治疗的病人中0 在PTU治疗的病人中达37 5 且阳性率随PTU治疗时间延长而增加在21例MPO ANCA阳性患者中12例无症状9例伴肌痛 关节痛或肢冷3例发展为粒缺或粒细胞减少 且伴尿液异常 PTU致ANCA相关性血管炎 6 33例PTU引起ANCA相关性小血管炎服PTU至发病时间9天 9年肾脏受累20 33 60 其中7 20 35 以ARF起病肺脏受累9 33 28 其中4 9 44 4 以急性呼衰起病关节痛 13 33 39 3 皮疹 16 33 48 5 发热 8 13 24 2 肌肉痛 5 33 15 2 体重下降 4 33 12 1 贫血 19 33 57 6 对PTU致ANCA相关性血管炎患者治疗建议 因PTU 甲亢平 他巴唑的杂环内都有硫代基团 结构相似 有交叉反应 所以PTU引起的ANCA相关小血管炎患者不宜用甲亢平 他巴唑等抗甲状腺药物替换甲亢症状严重者可采用放射性131I和外科手术治疗 抗甲状腺药物治疗 复发与停药问题复发甲亢完全缓解 停药半年后反复停药下丘脑 垂体 甲状腺轴和自身免疫系统功能正常指征 甲亢症状控制 甲状腺缩小 血管杂音消失 突眼改善 T3 T4 TSH正常 TRH兴奋试验恢复正常 TSAb正常 疗程足够 2年左右 药物维持剂量小 PTU25mg d或MM2 5mg d 抗甲状腺药物治疗影响停药与复发的因素甲状腺大小T4与T3的比例TGAb TPOAb维持剂量的大小T3抑制试验及TRH兴奋试验正常用药时间血TSAb明显下降或阴转 关键 其他药物治疗 受体阻滞剂甲状腺片 优甲乐 加衡 复方碘溶液 放射性碘治疗 原理适应证和禁忌证剂量与疗效60 并发症甲状腺功能减退 第1年5 以后每年递增1 2 放射性甲状腺炎 治后7 10日 个别可诱发危象突眼 多数改善 部分无变化 极少数恶化 Graves病的介入栓塞治疗 适应症 Graves病 甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿栓塞部位 双侧甲状腺上动脉或双侧甲状腺上动脉 一侧甲状腺下动脉栓塞药物 聚乙烯醇微球 褐藻胶微球 平阳霉素栓塞水平 腺体小叶动脉水平以下临床疗效 2 4年中长期治愈率80 以上并发症 局部缺血 一过性甲亢加重 甲旁减 周期性麻痹 异位栓塞 甲亢合并妊娠的治疗 目标 使母亲达到轻微甲亢或甲功达到正常上限 并预防胎儿甲亢或甲减 治疗方案 主要选择药物 手术一般不主张 如需手术 选择妊娠中期 4 6个月 同位素禁用 药物选择 丙硫心得安不用或慎用 可使子宫收缩 甲亢危象的治疗 丙硫 迅速抑制TH的合成 阻滞T4转变为T3碘剂 服PTU后1 2小时再用 抑制TH释放 受体阻滞剂 降低周围组织对TH的反应糖皮质激素 提高机体应激能力 抑制TH释放 阻滞T4转变为T3透析 血浆置换 降低血TH浓度保护脏器 物理降温 必要时人工冬眠保持水电解质平衡积极抗感染去除诱因 支持对症治疗 Graves眼病的治疗 1 非浸润性突眼 无需特殊处理浸润性突眼 平稳控制甲亢 避免甲低 一般不主张同位素治疗适当时间加用甲状腺激素局部非特异方法 夜间头部抬高 深色眼镜 一侧眼罩 眼膏或眼药水 眼睑手术已证实为有效的方法 糖皮质激素 其它免疫抑制剂 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢A眼后X放射治疗 糖皮质激素外科减压手术 Graves眼病的治疗 2 尚待证实的或尚不成熟的治疗方法 血浆去除法甲状腺次全切除术生长抑素 奥曲肽 治疗静脉用丙种球蛋白近期治疗方法 矫正肌肉附着眼睑外科手术 眼睑缝合 去除多余的眼睑皮肤 甲亢性心脏病的治疗1 控制甲亢首选同位素治疗先用抗甲状腺药物控制症状必要时可手术治疗2 心脏病的处理休息 适当镇静和吸氧利尿扩血管酌情使用强心剂 受体阻滞剂 甲亢合并周期性麻痹的