改进后经皮射频热凝术治疗三叉神经痛的临床研究精要课件

改进后经皮射频热凝术治疗三叉神经痛的临床研究五华区人民医院疼痛中心段玉生邓研肖滔彭立昆李春明李明李洪祥 1 目的 三叉神经痛是以颌面部发作性疼痛为特征的疾病 国内及国际发病率平均为47 8 10万人口 这是一种残酷和痛苦的疾病 自半月神经节电凝术治疗三叉神经痛问世以后 对射频热凝术在设备和技术方面进行一系列改进后 疗效明显提高 并发症显著降低 与常规的药物治疗 手术治疗 药物毁损 刀治疗仪及中医中药治疗相比 已被公认为是当前三叉神经治疗的首选方法 我中心在山东大学齐鲁医院吴承远教授的指导下 利用经改良后的射频热凝术 成功的为68例三叉神经痛的患者施行选择性毁损治疗 收到良好的效果 并在进针径路方法 热凝温度调控的依据 热凝时间与效果关系等方面进行研究 为我省广泛开展此项业务打下良好的基础 2 资料和方法 2 1一般资料 本组68例 男26例 女42例 年龄42 87岁 平均63岁 病程2月 20年 平均6年 右侧38例 左侧30例 合并高血压10例 冠心病4例 甲状腺机能减退2例 合并糖尿病12例 接受过减压手术6例 神经切断术2例 带状疱疹后引起三叉神经痛2例 发病情况见下表 2 2操作方法 选用美国产3C plus型射频热凝治疗仪 根据病变部位或程度选择进针径路 常规皮肤消毒后 用配套的绝缘针穿刺 穿刺成功后连接电源 用1ms 0 1 0 5v电压行脉冲刺激 当出现分布区域的感觉异常或疼痛与病变位置相符时 用55 75 温度 个别80 分5 7次毁损 每次0 5 lmin 共3 5 5min完成 直至痛觉消失 触觉迟钝为止 观察15min 情况稳定后结束 术毕常规使用抗生素3天 并进行术后对症处理 2 2 1选用侧入法进路14例患者取仰卧位 头转向健侧 穿刺点在颧弓中点下 紧靠下颌切迹上缘 常规皮肤消毒后 用绝缘针快速垂直刺入 进针至翼突外板 然后退针至皮下向后15 20o 向上15 30o进针至原深度或稍深约0 5cm 穿刺针在卵圆孔 当针进入卵圆孔后 有一种落空 针头被吸的感觉 同时出现较强的异感 并感与发病区域吻合时 即可进行热凝毁损 2 2 2前方进路44例病人取仰卧位 采用Hartel前入路穿刺法 以病人患侧口角外侧3cm处为A点 患侧外耳孔前2 5cm处为B点 以同侧瞳孔下方为C点 三点做AB AC两连线 常规皮肤消毒后 用1 利多卡因局部浸润麻醉 使用前端裸露0 5cm的8号绝缘电极针 取A点进针 针尖对准同侧卵圆孔 针身保持在通过AB AC两线与面部垂直的两个平面上 进针约6 7cm 当针头接近或进入卵圆孔时 病人可出现剧痛感 同时术者感觉有落空感 此时部分病人可见脑脊液流出 根据疼痛分布区调整穿刺的位置和进针深度 2 2 3眶上神经毁损4例病人取仰卧位 于眶上缘中内1 3交界处触及眶上孔或眶上切迹 皮肤消毒后 先用0 5 利多卡因少许做浸润麻醉 用左手固定眶上孔的皮肤 右手持电极针刺入眶上孔 出现额部放射性疼痛后 行温控射频热凝治疗 2 2 4眶下孔神经毁损6例 病人取仰卧位 常规皮肤消毒铺巾 局部浸润麻醉后 左手触到眶下孔 右手持绝缘针 从鼻翼稍偏外侧进针 刺入眶下孔0 2 0 5cm后行温控热凝治疗 3 结果 本组病例有效率达100 显效率达95 4 2例带状疱疹患者反复治疗2次 一年后复发3例 鼻睫神经受损2例 2例术后视力模糊 1周后恢复 1例穿刺中出血 用热凝法止血成功 未发生死亡及严重并发症 讨论 4 1射频对神经纤维的作用原理 由于高温可引起细胞的凋亡和坏死 由于射频温度较高 可导致神经组织的坏死 而达到毁损目的 一般认为传导痛觉传入是A 和C类细胞 Sweet等人1965年证实较细的A 和C类纤维对射频电流和热的刺激比对A A 纤维敏感 在射频电流影响下 细纤维一般在70 75 时发生变性 停止传导痛觉冲动 而粗的有髓鞘纤维在这一温度下一般不会被破坏 因此利用射频逐渐加温的方法 可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维 而相对的保持触觉纤维 既可解除疼痛 又可部分或全部保留触觉 4 2射频热凝中使用温度的探讨 本组均用55 75 温度 个别采用80 分3 7次逐渐加温的方法完成均收到满意的效果 王宏涛 刘玉光等对26只家兔采取手术下暴露三叉神经直视下行射频热疗 与正常的家兔对比 热凝后的组织学变化如下 60 65 时 可对神经组织产生毁损 范围局限 电极温度高达70 时 可对神经节产生明显毁损 并对周边的神经产生一定的损害 80 时可产生一定的焦痂 并对神经元和神经纤维造成明显的损害 实验结果与我们临床治疗效果是一致的 见下列图示 电镜下图 60oC 30s神经元呈固缩改变 与周围被膜有间隙 图 70oC 30s神经无损伤 固缩 神经纤维小灶样变性 淡红染 呈均质状 图 80oC 60s神经元坏死消失 80oC组 神经组织毁损严重 4 3热凝时间与毁损范围的关系 国内的研究表明 60 时使用60秒与30秒比较 在统计学上无明显差异 而在高温下 则60 与80 的毁损半径在统计学上有差异 这提示在低温时一味增加射频时间并不能取得理想的效果 而在高温时 三叉神经节毁损半径与时间有较强的相关性 故单纯增加热凝时间以试达到预期的效果的做法是不妥的 当效果欠佳时 采用重复的方法则是可行的 4 4进针径路与疗效关系的研究 著者在选择进针径路时 对病程短 接受半月神经毁损有困难的 选第 支患者或第 支患者 选择眶上或眶下神经毁损的方法 单纯第 支患者选用侧入路法 均能收到满意的效果 同时也减少手术的危险性 Harel前侧入路法采用孟广远 钱捷研究并经改进的卵圆孔定向仪确定位置 起到了良好的效果 值得注意的是在进入卵圆孔之前 针的方向过于朝前 针易刺入眶下裂造成视神经和相关颅神经损伤 方向过于朝后 可刺伤颅外段颈内动脉 甚至可刺入颈静脉孔 如刺入卵圆孔过深或太靠内侧 可损伤颈内动脉和海绵窦及侧壁有关颅神经 因此 温控射频热凝治疗三叉神经痛关键是在穿刺部位是否准确 是本方法治疗成功的首要环节 也是产生并发症的原因之一 4 5并发症的防治 常见的并发症有面部感觉障碍 病变区域触觉减退或麻木 无需特殊处理 出现运动障碍 如咀嚼肌无力 咀嚼障碍 一般6 9个月可自行恢复 比较严重的并发症有眼部的损害 以角膜反射减退为主 少数 约0 3 3 出现神经麻痹 经带眼罩避光 防治感染等对症处理后 症状可缓解 极少见的是损伤血管 特别是颈内动脉 一旦发生立即停止手术 不要急于拔针 用较高的温度热凝止血 出血严重时应采取手术止血 为防治并发症的发生 术中严格操作规程 选侧入径路时穿刺深度控制在6 7 5cm 对三叉神经节第 支进行治疗时 加热缓慢 注意保护角膜 观察角膜反射情况 热凝结束后 观察15min以确定治疗效果 5 结论 5 1射频热凝治疗三叉神经痛 可产生有效的生物学和组织学的毁损效应 从而达到选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维 而相对的保留触觉纤维的治疗目的 5 2射频热凝毁损损伤小 范围局限 选择温度在60 75 低温时 60 时 30秒与60秒无明显差异 但在高温70 以上 毁损时间与毁损直径有直接关系 一味追求高温或长时间的毁损 可造成严重后果 重复性的治疗是有效可行的 5 3行卵圆孔半月神经节毁损时 进针的位置及方法是手术成功的关键 也是产生并发症的原