医学胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价课件

清远市人民医院骨科刘文和博士副主任医师 胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价 脊柱胸腰椎爆裂骨折 是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤 亦称垂直压缩骨折 具体表现为椎体受压塌陷 骨折块向周围迸裂 且椎体后缘骨块突入椎管 前 后纵韧带及椎后骨韧带复合体也可损伤 可伴有或不伴有脊髓神经损伤 除轴向压力外 前屈力 侧弯力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致伤因素 胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择手术抑或非手术 依据损伤的严重程度而定 有无脊髓神经损伤 伤椎后突畸形角度 椎管阻塞率 手术治疗所提的论据 由于该类骨折存在机械不稳定与潜在的神经不稳定主张手术的作者认为早期进行减压 固定有利于脊柱与神经的稳定与恢复 非手术治疗的依据 提倡保守治疗的作者认为 对于无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折 虽然有潜在的不稳定因素 但经过保守治疗而取得良好的远期疗效却是令人满意的 决定愈后的关键之所在 胸腰椎爆裂骨折的典型表现之一就是椎体后缘骨块突入椎管 造成脊柱不稳定和椎管狭窄 严重者可引起脊髓 神经损伤 因此骨折块的复位与吸收显得至关重要 它对脊柱的稳定 缓解椎管狭窄 预防晚期合并脊髓神经损伤有重要意义 突入椎管椎体后缘骨块的复位机制 主要有三种观点 观点一 大多数学者认为后纵韧带 PLL 对突入椎管内的骨块间接复位起到重要作用 观点一 Harrington等所进行的生物力学实验表明分离力能使PLL产生向前的推进力 从而使突入椎管的骨块复位 观点一 Fredrickson等认为分离力能明显地缓解由于爆裂骨折产生的椎管狭窄现象 而在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎管内骨折的复位 观点二 Harrington还发现在后纵韧带完全断裂的情况下 椎体后壁与间盘完整的连接通过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位 其复位作用可能较PLL更重要 观点三 Cain等认为后纵韧带复合体对骨折块的复位作用甚微 他认为后部纤维环及椎体后外侧复合结构 椎弓根 横突 关节突 周围韧带结构 对骨折块的间接复位起重要作用 突入椎管内的骨折块的吸收 多个研究通过对保守治疗胸腰椎爆裂骨折损伤前后一系列的CT片对比发现 突入椎管内骨块存在不同程度的吸收现象 并且椎管的塑形与重建也较明显 突入椎管内的骨折块的吸收 Luuk等认为伤后12个月骨块的吸收 椎管的自身塑形与重建已基本完成 而在伤后12 24个月 椎管基本无明显变化 他认为椎管矢状径的狭窄率由最初的50 降到25 突入椎管内的骨折块的吸收 Wun jerShen等通过对比35名患者的CT片发现 骨块吸收超过一半以上的有14名 在所有8名骨块超过60 的患者 吸收率少于40 这充分说明突入椎管内的骨块经过自然重建可以部分吸收 这种自身修复对于稳定脊柱有重要意义 对骨折后稳定性的认识 在生理负荷范围内 脊柱功能单位不发生异常变形 移位或异常的过度活动 也不出现脊髓和神经系统功能损害 脊柱稳定理论 脊柱不稳定 由于脊柱功能单位或辅助结构损害 在正常生理负荷下 脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力 发生异常活动 移位或引起进行性加重的畸形 或引起脊髓神经功能损害 脊柱稳定 正常生理负荷脊柱维持正常结构和功能脊柱不稳定正常生理负荷脊柱损伤或不能维持辅助结构损伤正常结构和功能 脊柱三柱理论 Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论前柱 前纵韧带 椎体 椎间盘 后纵韧带 后柱 椎弓 椎板及关节韧带复合物 前柱 后柱 脊柱三柱理论 Denis于1983年提出前柱 前纵韧带 椎体及椎间盘前2 3 中柱 椎体及椎间盘后1 3 后纵韧带 后柱 椎弓 椎板及关节韧带复合物 前柱 中柱 后柱 被动亚系 关节 韧带 椎间盘主动亚系 相关肌肉控制亚系 神经肌肉的控制系统 三亚系模型 Denis对稳定性的认识 中柱的骨韧带复合体是影响骨折稳定性的主要因素 单纯的后柱损伤不能引起脊柱的不稳定 后韧带复合体对脊柱的稳定作用比中柱弱 James对稳定性的认识 根据临床和实验结果提出了爆裂骨折的稳定与否取决于后柱是否完整的观点 他认为后柱韧带的主要作用是对抗屈曲 它对脊柱的稳定及防止晚期的后突畸形有十分重要意义 James对稳定性的认识 如果后韧带复合体完整 胸腰椎爆裂骨折可以认为是稳定损伤 如果后韧带复合体损伤 骨折晚期发生伤后畸形及神经损伤的可能性就会增大 James对稳定性的认识 James还提到中柱的骨韧带复合体不能对抗脊柱内在的屈曲应力 因此 中柱的损伤不能引起创伤后突畸形 James观点的临床意义 从生物力学和临床实践角度看 只有前 中柱受损的爆裂骨折属于稳定损伤 如不合并神经损伤 可采用保守治疗 爆裂骨折合并后柱损伤属于不稳定损伤 可能并发渐进的后突畸形 目前普遍接受的观点 是脊柱中柱是维持脊柱稳定性的关键 三柱结构中有两柱受损即存在不稳定 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 第一 椎管阻塞程度被认为是衡量能否进行保守治疗的一个标准 无脊髓神经损伤的患者 无论椎管阻塞程度多大 都不足以造成神经损伤 这种状况往往随着骨块的吸收 椎管狭窄的恢复而改善 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 Hashimoto等认为创伤性椎管狭窄与神经损伤在胸腰段的关系是 椎管受压面积T11 T12 35 L1 45 L2 55 有显著神经损伤的危险 Cantor等认为椎管阻塞程度的大小不应作为进行保守治疗的入选标准 他通过回顾性分析认为椎管阻塞与临床疗效无明显联系 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 第二后突畸形角度的大小同样被列为衡量标准之一 大多数作者认为后突角度小于35 均可采用保守治疗 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 第三个衡量标准为后柱的损伤与否 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 James等认为体检时无压痛及X光片显示棘突间距无增宽表明后柱是完整的 这类骨折从生物力学角度上讲是稳定的 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 Cantor等认为无后柱损伤的患者通过保守治疗均可取得好的疗效 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 Chow等认为伴有椎板骨折或小关节骨折不应进行保守治疗 而伴有棘突间距增宽的后柱韧带损伤不应作为保守治疗的禁忌症 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 Wun jer等认为伴有椎板纵向骨折 横突骨折或棘突骨折可采用保守治疗 而把伴有小关节骨折或脱位视为禁忌症 非手术治疗适应证观点二 椎管无压迫或轻度压迫 而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折 非手术治疗适应证观点二 大多数单纯压缩性骨折且无神经功能损伤者 而对于椎体高度丧失大于50 或后凸大于20 或存在连续多发压缩骨折者 提示可能有后纵韧带结构的破坏 建议手术治疗 非手术治疗适应证观点二 无神经损伤的爆裂骨折 在选择适应证时椎管阻塞程度 脊柱后凸角度及后柱的损伤与否是主要衡量标准 非手术治疗适应证观点二 屈曲牵张骨折损伤可为骨性或软组织性 后方韧带或椎间盘 若为骨性损伤 即Chance骨折 可采用非手术治疗 对不稳定骨折或伴有神经损伤者则主张及时手术治疗 此外 也可以根据TLICS评分系统决定手术还是非手术治疗 刘世伟 谭伦 王清 保守治疗与后路手术治疗胸腰椎A型骨折的疗效观察 颈腰痛杂志 2011 32 3 181 186 2002 01 2007 10我院收治74例无神经损伤胸腰椎A型骨折 接受保守治疗40例和后路手术治疗34例 比较两组末次随访时工作能力恢复情况 保守治疗 从入院起施行超前镇痛 西乐葆200mgBID 每次查房时询问病人疼痛评分 并按照三阶梯镇痛原则给于镇痛治疗 配合支具固定制动 结果两组随访时间及VAS评分及恢复工作比例 组间差异无显著性 P 0 05 结论 1 无神经损伤胸腰椎A型爆裂骨折手术治疗和保守治疗的中长期功能结果相似 2 保守治疗和手术治疗均可作为治疗的选择 郭永宏 保守法治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效观察 按摩与导引 2006 22 7 总139期 11 12 152例胸腰椎压缩性骨折患者保守治疗 152例出院后 随访112例 随访时间0 5 6年 结果 优49例 良50例 可7例 差6例 优良率88 39 99 112 孙长英 牛建民 胸腰骶支架治疗胸腰椎稳定性骨折 中国脊柱脊髓杂志 2005 15 7 448 应用胸腰骶支架治疗43例35例患者获得随访腰背痛 15例P1 14例P2 6例P3 工作恢复 20例W1 10例W2 5例W3 随访时后凸角为11 士7 6 椎体前缘压缩率为78 士14 4 评价方法 疼痛和工作评分按Denis法 腰背痛 P1无痛 P2轻痛 不需止痛药物 P3中度疼痛 不影响工作 P4中度或严重疼痛 影响工作 P5不能忍受的持续疼痛 P1 P3为满意 工作能力 W1能恢复重体力劳动 W2恢复工作 重体力工作受限 W3需更换工作 W4部分工作 WS不能工作 W1 W3为满意 观察椎体前缘压缩率和后凸角的变化 邵擎东 严旭 李博 欧阳跃平 肖建如 无脊髓损伤胸腰椎骨折的治疗选择 脊柱外科杂志 2009 7 3 169 170 28例患者采用非手术治疗 24例患者采用手术治疗 所有患者术后6个月均可下床行走 有32例患者需腰部支具保护 非手术治疗组有4例残留腰背部酸胀 2例残留下肢麻木 其余无异常 手术治疗组有3例残留腰背部酸痛 3例腰部僵硬 1例残留下肢麻木 术后6个月复查CT及MRS并在CT片上测量伤椎椎体前缘的高度 在CT上测量2组椎管内径 非手术治疗组为13mm 手术组为14mm 均无明显狭窄 结论 不论是采取非手术治疗还是手术治疗 2组患者的功能恢复无明显差异 戴力扬 贾连顺 赵定麟 徐印坎 胸腰椎爆裂性骨折后椎管重建 兼论非手术治疗的意义 中华外科杂志 2000 38 8 610 612 31例胸腰椎爆裂性骨折 其中未治疗7例 非手术治疗16例 手术治疗8例 随访时间3 7年 记录初次诊治入院时和随访时脊髓损伤程度 以及出院和随访时椎管狭窄率 结果 31例患者的椎管狭窄率由初次诊治出院时12 3 74 5 平均26 2 降至随访时的5 4 46 5 平均19 2 差异具有极显著性意义 P0 05 不同程度脊髓损伤患者的椎管狭窄改善率相差无显著性 P 0 05 结论胸腰椎爆裂性骨折后存在明显的椎管重建 对于胸腰椎爆裂性骨折不合并神经损害者 可考虑非手术治疗 何立成 谭远超 陶君 非手术治疗胸腰段椎体前柱骨折78例体会 中医正骨2008 20 2 56 非手术疗法治疗单纯胸腰段椎体前柱骨折78例 结果本组78例经3 8周治疗 解剖复位或接近解剖复位57例 占71 3 为优 复位达2 3以上20例 占19 2 为良 优良率达到92 3 余6例复位在1 2 2 3之间 对40例进行了2 3年 平均2年4个月随访 其中34例无症状 无畸形 4例因久坐或长时间劳作时有腰痛 但功能不受限 2例因腰痛影响重体力劳动 麦敏军 古波 非手术疗法治疗胸腰椎骨折162例 广西中医学院学报 2008 11 3 37 38 本组162例中 治疗时间为4 6周 均进行随访 随访时间为5个月 1年 标准评定 优107例 良44例 差11例 优良率为93 2 晚期背痛与后突畸形 背痛是胸腰椎爆裂骨折晚期主要的残留症状 也是患者对于治疗满意与否最敏感的指标 晚期背痛与后突畸形 保守治疗的作者在长期随访中发现患者晚期的背痛程度是轻微的 并不影响日常工作和生活 他们认为后突畸形的恢复不是重要的 因为背痛与后突畸形无关联 相反 Malcolm等认为腰与臀部的持续疼痛是由于损伤节段以下的椎体代偿性过度前屈造成的 党耕町 唐天驷教授对胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛上总结认为 中国观点 胸腰椎骨折的处理原则 首先要全面了解损伤与转运过程及临床表现 其次行适当的影像学检查 以精确地判断损伤病理 包括前中后柱骨结构 韧带 椎间盘和神经等损伤程度 区分损伤类型 然后确定保守治疗或手术治疗原则 不应不加区分地一概选择手术治疗 党耕町