库欣综合征课件_18

库欣综合征 2014届研究生黎贝贝指导老师 马晓梅 大 容 纲 CONTENTS 内 库欣综合征 临床典型病例 01 临床症状 02 病症分类 03 诊断思路 04 鉴别诊断 05 治疗方法 Contents 目 录 库欣综合征 又称皮质醇增多症 hvpercortisolism 或柯兴综合征 本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征 主要表现为满月脸 多血质外貌 向心性肥胖 痤疮 紫纹 高血压 继发性糖尿病和骨质疏松等 成人多于儿童 女性多于男性 多发于20 45岁 男女比例约为1 3 1 8 成年男性肾上腺病变多为增生 腺瘤较少见 成年女性肾上腺病变可为增生或腺瘤 以女性男性化为突出表现者多见于肾上腺皮质癌 儿童 婴幼儿 以肾上腺癌较多见 较大年龄患儿则以增生为主 一 临床症状 1 脂质代谢紊乱皮质醇增多脂肪动员及分解增加脂肪重新分布 面 躯干 腹 呈向心性肥胖 典型者 头面 颈后部 锁骨上窝 腹部脂肪堆积 但四肢正常或消瘦 呈现特征性的满月脸 鲤鱼嘴 水牛背 锁骨上窝脂肪垫 悬垂腹 2 蛋白代谢紊乱皮质醇使分解加速 合成减少皮肤菲薄 多血质面容 弹力纤维断裂 紫纹 紫纹部位 腹部 大腿内外侧 臀部 上臂处 四肢远端 轻皮损出现瘀斑 3 糖代谢紊乱大量皮质醇促进肝糖异生 拮抗胰岛素 减少葡萄糖利用 使糖耐量异常 甚至类固醇性糖尿病 4 高血压大量皮质醇 潴钠排钾低钾性碱中毒 血容量 肾素活性 增强心血管系统对血管活性物质的正性肌力及加压反应血压上升 中等度 轻度水肿 5 电解质代谢紊乱低血钾 碱中毒 尿钙增多等 6 造血系统红细胞 血红蛋白 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞 特征性 淋巴细胞减少 7 肌肉骨骼四肢肌肉萎缩 近侧为著 骨痛 骨质疏松 脊柱压缩性骨折 多发肋骨骨折等 8 感染 性功能改变 皮肤色素沉着 二 病症分类 三 诊断思路 TableofContents 1 2 3 功能诊断 病因诊断 定位诊断 临床症状 是否有高皮质醇征象 满月脸 水牛背 向心性肥胖 皮肤紫纹 痤疮 多毛 高血压 询问病史 是否应用糖皮质激素 是 可除外 是 无 实验室检查 是否低血钾 低氯性碱中毒 糖代谢异常 是否高皮质醇血症 皮质醇节律紊乱 尿UFC增多 有 特殊检查 小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验 联合 试验 不能 影像学检查 超声 CT MRI有否发现异常 垂体 肾上腺 其他 不能 能 1 2 3 区分库欣和非库欣 区分垂体性和肾上腺性 实验室和辅助检查 一 血和尿中肾上腺皮质激素及其代谢产物的测定 1 24小时尿游离皮质醇 2 血浆总皮质醇 3 24小时尿17 羟皮质类固醇 4 24小时尿17酮类固醇 5 血浆ACTH测定 6 唾液皮质醇测定 二 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴功能的动态试验 1 CRH兴奋试验 2 小剂量地塞米松抑制试验 3 大剂量地塞米松抑制试验 三 定位检查 1 肾上腺B超 2 垂体或肾上腺CT及MRI 3 岩下静脉窦插管测定ACTH 四 主要鉴别于 单纯性肥胖 1 据库欣综合征的特异性临床表现2 静脉法地塞米松抑制试验 给地塞米松5 g kg h 从上午10时到下午3时 共静脉滴注5h 单纯性肥胖病人晚上7时血中的F就被抑制得很低 低于1 4 g L 次晨8时的血中F仍受抑制 而库欣综合征病人的血中F在晚上7时不能被抑制到2 5 g L 次晨8时的血中F要超过5 g L 还应与原发性高血压 2型糖尿病 多囊卵巢综合症 棘皮病等鉴别 治疗方法 一 Cushing sdisease治疗 1 经蝶窦垂体瘤手术首选 最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理 手术日静注氢化可的松300mg 术后第1天200mg 第2 3天各150mg 第4 5天各100mg 第6 7天各50mg 一周后 泼尼松5 10mg d维持6 12个月 术后4 6个月ACTH分泌功能可恢复 2 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者 肾上腺一侧全切 另一侧次全切 90 或全切 垂体放疗 直线加速器 术后注意防治Nelson综合征 皮肤黏膜色素沉着 ACTH升高 垂体瘤 激素替代治疗3 垂体放疗 轻症或儿童 成人有效率15 20 4 垂体大腺瘤 开颅手术 5 药物治疗1 溴隐停 bromocriptine 多巴胺受体增效剂 抑制ACTH PRL和GH库欣病泌乳素升高者 可用溴隐停5 20mg d2 血清素抑制剂赛庚啶用法 24mg d 作用于垂体以上脑组织 疗程3 6月副作用 嗜睡 体重增加 二 肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌 手术切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗 泼尼松20 30mg d 逐步减量 维持量2 5 7 5mg d 维持时间为6至12个月三 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生双侧肾上腺切除 糖皮质激素替代治疗 四 异位ACTH综合征 应尽早治疗原发性肿瘤 尽早手术 放疗或化疗 不能根治者 药物治疗 皮质醇合成抑制剂甲吡酮 metopyronetest metyrapone 抑制11 羟化酶 从而抑制皮质醇合成氨基导眠能 aminoglutethimide 抑制TC转换成孕烯醇酮 阻止肾上腺皮质激素合成米托坦 0 p DDD 可使束状带和网状带萎缩 出血 细胞坏死 库欣综合征典型临床病例 病情简介 1 临床表现 2 化验检查结果 3 诊断及治疗方案 4 一 病情简介 患者李生林 男 49岁 主诉 双下肢浮肿8年 面部变圆2年 现病史患者8年前无明显诱因出现双下肢浮肿在当地县医院住院治疗 患者自诉检查后诊断为肾病 具体不详 2型糖尿病 给予口服螺内酯20mg1次 日 间断口服呋塞米片 20mg 1次 日 口服二甲双胍片降糖治疗 血糖控制尚可 2年前患者面部逐渐变圆 变胖 腹部脂肪增加明显 间断出现四肢僵硬 活动受限 一般持续4 5小时 活动四肢后自行缓解 伴乏力 不喜活动 无纳差 食欲亢进 无明显多尿 尿频 尿急 尿痛 视物模糊 无畏光 流泪 眼痛 20天前患者自诉 肾病 双下肢浮肿 就诊于当地湟源县医院 诊断为 肾病 同时调整降糖方案为早晚餐前皮下注射诺和锐30R降糖治疗 空腹血糖控制在7 8mmmol L 餐后血糖控制在9mmol L左右 现为进一步明确诊断及治疗 今日来我院 门诊以 库欣综合征 收住我科 二 既往史既往高血压病史10年 血压最高可达140 100mmHg 间断口服非洛地平缓释片 5mg 1次 日 维尔亚 坎地沙坦酯片4mg 1次 日 血压控制平稳 患 肾病 具体不详 口服 间断有尿少 双下肢浮肿 口服呋塞米片 20mg 1次 日 偶尔服用 螺内酯片20mg1次 日利尿治疗 否认心脏病等心血管疾病史 否认肝炎 结核等传染性疾病史 否认输血史 预防接种按计划 个人史 出生于原籍 长期生活于本地 小学文化 农民 否认疫区生活史 否认牛 羊 犬等动物密切接触史 无饮酒史 吸烟平均3支 日 否认特殊化学品及放射线接触史 患者适龄结婚 有1子1女 爱人及子均体健 家族史 父母健在 否认家族遗传性疾病史 过敏史 否认药物 食物过敏史 体格检查T 36 3 P 80次 分R 20次 分BP 150 100mmHg腰围 88CMBMI 23 05KG M2神志清 精神可 满月脸 面部多血质 双侧胸廓对称 锁骨上窝与颈后区脂肪垫 可见水牛背 呼吸节律正常 语颤无增减 双肺未触及胸膜摩擦感 未触及皮下捻发感 双肺叩诊呈清音 听诊呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 语音传导无异常 心率80次 分 律齐 心音有力 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹部脂肪增加 脐周及下腹可见大量紫纹 无压痛及反跳痛 无肌紧张 无触及包块 肝睥肋下未触及 肝浊音界存在 移动性浊音阴性 皮肤菲薄 四肢消瘦 双侧大腿内侧均有紫纹 双下肢轻度浮肿且有色素沉着 二 临床表现 皮质醇节律试验和地塞米松抑制试验 皮质醇节律紊乱ACTH正常 60 肾上腺皮质增生时 ACTH降低或测不出 垂体微腺瘤时 ACTH可正常或稍升高 小剂量未抑制 大剂量抑制 肝 肾功 电解质 血气 血常规 值 值 尿常规及24小时尿蛋白定量 值 性激素 值 提示肾素 血管紧张素 醛固酮系统分泌功能正常 垂体分泌的激素 值 便常规 凝血 血脂 自身抗体 乙肝五项 肝炎系列等未见明显异常 复查肝 肾功 甲功未见明显异常 2015 4 8 胸片提示 双侧多发陈旧性肋骨骨折上腹部彩超提示 脾稍大 双侧肾上腺皮质内 外支轻度增粗 考虑增生 右膈肌钙化灶 侧支的正常厚度不超过10mm 垂体偏左后缘局部低信号 男性垂体的平均高度为5 3 1 2 4 0 7 2 mm 女性垂体的平均高度为5 5 1 4 4 0 8 3 mm 目前诊断 库欣综合征垂体ACTH瘤 继发性糖尿病糖尿病肾病 IV期 糖尿病视网膜病变 II期 继发性高血压双侧肾上腺增生右侧膈肌钙化灶 四 治疗方案 1 考虑继发性糖尿病 糖尿病肾病 IV期 给予三餐前皮下注射