伤寒与副伤寒课件_9

伤寒及副伤寒Typhoid everandParatyphoidFever蚌医一附院 教学计划 概述 2 一 病原学 3 二 流行病学 5 三 发病机制 了解 7 四 病理解剖 3 五 临床表现 18 临床类型 2 六 并发症 5 七 实验室检查 12 八 诊断及其与其他疾病的鉴别 7 九 治疗 12 十 预防 了解 小结 2 副伤寒 2 教学内容要点 典型伤寒的临床表现以及鉴别诊断 伤寒的并发症 伤寒的病原治疗 教学时间安排 1659年 英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热 相对缓脉 神经系统中毒症状 脾肿大 玫瑰疹 少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病 称之为typhoidfever 并将其从typhus中分离出来 命名 西医 typhoidfever中医 伤寒意指为寒所伤 包括有畏寒发热症状的疾病 病原学 Etiology 1877年KarlJosephEberth和RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小 有鞭毛 能运动杆菌 1884年GeorgT A Gaffky进一步证实是伤寒的致病菌 形态学morphologiccharacteristics 伤寒杆菌 Salmonellatyphi 属沙门氏菌D群 革兰氏阴性的短杆菌 不形成芽孢 有鞭毛 能运动 无荚膜 在普通培养基上能生长 在含有胆汁的培养基上更容易生长 伤寒杆菌 伤寒杆菌电镜照片 抗原构造 antigeniccharacteristics 本菌具有菌体 O 抗原 鞭毛 H 抗原和表面 Vi 抗原 感染机体后诱生相应的抗体 不产生外毒素 菌体裂解释放出内毒素 在发病中起重要作用 流行病学Epidemiology 1 传染源 患者和带菌者是本病的传染源typhoidmarry2 传播途径 粪口途径 暴发流行往往是水源受污染的结果 3 易感人群 儿童及青壮年发病较多 病后可获得持久的免疫力 4 流行特征 伤寒 副伤寒只感染人类 无其他自然宿主 患者和带菌者是本病的唯一传染源 潜伏期末就可以从粪便中排菌 病程2 4周排菌量最多 传染性最强 与其他许多传染病不一样 其病程后期传染性反增强 粪 尿排菌所致 2 5 的感染者可持续排菌大于3个月 成为慢性带菌者 少数可在胆囊带菌数年甚至终生 发病机理与病理解剖 Pathogenesis 伤寒沙门氏菌 胃 大部分被胃酸灭活 105 107 回肠下段 含胆汁和营养物 有利于细菌生长繁殖 回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞系统内繁殖 肠系膜淋巴结 经胸导管入血 引起第一次菌血症 无症状 此阶段属潜伏期内 细菌随血流进入肝 脾 胆囊 骨髓等单核吞噬系统细胞内大量繁殖 再次入血流 引起第二次菌血症 释放内毒素 出现临床症状 相当于初期 第2 3病周 大量的细菌经胆汁排入肠道 大量细菌从粪便排出 部分再次入侵肠道淋巴组织 发生IV变态反应 加重肠道病变 相当于极期 机体免疫力增强 病变逐渐好转 进入缓解和恢复期 肠淋巴结增生 肿胀 坏死 溃疡 愈合脾肿大 骨髓 心肌等病变皮肤毛细血管栓塞 玫瑰疹细菌内毒素可引起DIC 致溶血尿毒综合症 伤寒沙门氏菌产生的内毒素是重要致病因素 伤寒的持续发热的发生机制 病灶中的单核吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源所致 病理改变 病理改变 全身单核 吞噬细胞系统的增生性反应基本病理变化 以回肠下段 terminalileum 的集合淋巴结增生 坏死最显著 小肠淋巴结病变的时程 第一周 髓样肿胀期第二周 肿大的淋巴结坏死第三周 形成溃疡 一般限于粘膜及粘膜下层 出血 穿孔 肠道病变的范围与临床表现不成正比 如逍遥型伤寒 伤寒细胞聚集形成伤寒小结 临床表现Clinicalmanifestations 潜伏期7 14天 典型伤寒的热型特点 体温呈阶梯状上升 高热稽留 缓慢下降 自然病程4 5周 对照典型体温变化的曲线 可以帮助理解伤寒典型的病程分期 初期 极期 缓解期 恢复期 初期 缓慢起病 体温阶梯形上升 可有全身不适 酸痛 乏力 5 7天体温39 40度 极期 2 3病周出现典型伤寒临床表现 六大主征 肠出血 肠穿孔等并发症较多在本期出现 持续高热 persistenthigh gradefever 神经系统中毒症状 insomnia dizziness delirium 相对缓脉 relativebradycardia 和重脉玫瑰疹 rosespots 消化系统症状 anorexia nausea diarrhoea 肝脾肿大 hepatomegaly splenomegaly 缓解期 第三 四病周 体温呈弛张热 逐渐下降 病情开始好转 患者消瘦虚弱 同时容易发生各种并发症 恢复期 第4 5病周 细菌被消灭 症状逐渐消失 组织逐步修复 1个月左右完全恢复 不典型伤寒 1 轻型2 暴发型3 迁延型4 逍遥型 小儿伤寒特点 常发生轻型和顿挫型 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 并发支气管炎和支气管肺炎较多 老年伤寒特点 体温多不高 临床表现不典型 神经系统 心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 恢复慢 病死率高 再燃和复发 再燃 reinfection 部分伤寒患者在病后2 3周体温开始下降但尚未恢复正常时 又重新上升 称为再燃 血培养在此期间可为阳性 可能与菌血症尚未完全控制有关 再燃时症状加剧 复发 relapse 少数患者退热后1 3周 临床症状再现 血培养再度阳性 称为复发 原因是病灶内的细菌尚未完全消灭 免疫力低下时 伤寒杆菌再度繁殖 并再次侵入血流而致 多见于抗菌治疗过短的病人 复发症状较轻 病程较短 并发症少 并发症 Complication 1 肠出血 intestinalbleeding 2 肠穿孔 intestinalperforation 3 中毒性肝炎 心肌炎 肺炎 4 溶血尿毒综合症 haemolyticuraemicsyndrome 实验室检查 1 血象白细胞数减少 嗜酸性粒细胞减少或消失2 尿常规3 粪便常规 4 细菌培养 血培养 bloodculture 第1周 阳性率达80 以上 以后逐渐降低 骨髓培养 骨穿 bonemarrowaspirate 早 持续长 阳性率都较高 粪培养 第3病周阳性率最高 75 尿培养 后期较高 实验诊断 用已知的伤寒杆菌 O H 抗原及副伤寒甲 乙的 H 抗原与不同稀释度的病人血清作试管凝集试验 根据血清中抗体效价及动态变化 可作为伤寒 副伤寒病人的辅助诊断试验 5 血清学试验 肥达反应 Widaltest 概念 肥达反应操作示意图 稀释病人血清 病人血清作倍倍稀释1 20 第9管 共四排 分别加等量抗原 各排中分别加入伤寒O H 副甲H 副乙H菌液 观察结果 判断效价 出现明显凝集的血清最高稀释度 1 正常效价O抗体 1 80H抗体 1 1602 病程中动态观察二份血清 第二次效价增长四倍以上有意义3 O H抗体的区别O Ab IgM 特点 H Ab IgG 特点 分析肥达反应结果 O H均增高 伤寒 副伤寒可能性大 O H均不增高 伤寒 副伤寒可能性小 O增高 H不增高 感染早期 其它沙门菌感染 O不增高 H增高 预防接种后 非特异性回忆反应4 抗体始终不升高的可能因素早期使用抗生素 免疫功能低下等 分析肥达反应结果 菌体抗原凝集试验 鞭毛抗原凝集试验 伤寒病人微生物检查阳性率 系列1 尿液中细菌培养 系列2 血液中细菌培养 系列3 粪便中细菌培养 系列4 肥达反应抗体效价 阳性率 病程 发病后周次 其他检查 ELISA法 被动血凝试验 PHA 对流免疫电泳 CIE 利用DNA探针或PCR技术等临床应用尚需进一步的完善 诊断 Diagnosis 诊断依据 流行病学资料临床诊断实验诊断 鉴别诊断 病毒感染败血症粟粒性肺结核恶性疟疾恶性组织细胞病副伤寒甲 乙 丙 伤寒与副伤寒鉴别要点 治疗Treatment 一 一般治疗及护理 卧床休息 注意卫生 注意饮食 无渣半流质胃肠道隔离 对症处理 高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者忌用新思地明 肾上腺皮质激素的适应症 二 抗菌治疗 Antibiotictherapy 1 氯霉素 2 第三代氟喹诺酮类药物 首选 3 第三代头孢菌素 孕妇 儿童首选 4 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 氯霉素 Chloromycin chloramphenicol 对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门氏菌株所致的散发病例 氯霉素仍为有效药物 1 5 2g d 静滴 退热后减半 再用10 14天 但可引起再障和粒细胞减少 治疗中注意观察血象的变化 加以耐药菌株出现 不列为首选药 对伤寒沙门氏菌 包括耐氯霉素株 均有强大的抗菌作用 药敏率高 但孕妇和儿童慎用 可有胃肠不适等副作用 氧氟沙星 Ofloxacin 200mg Bid 静滴 左旋氧氟沙星0 2g Bid 静滴 环丙沙星 Ciprofloxacin 0 25g每日2次 用药后3 5天退热 体温正常后继续服用10 14天 氟喹诺酮类药物 fluoroquinolones 第三代头孢菌素 third generationcephalosporins 尤其是耐药伤寒 孕妇及儿童均可选用 如头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢三嗪等 2 4g d 一般成人不作首选药 儿童100mg kg 分2次静注 疗程10 14天 耐氯霉素的病例 属于多重耐药伤寒沙门氏菌 噬菌体M1型菌株 耐药性系由耐药性R质粒介导 对氯霉素 磺胺 氨苄西林等耐药率高 可选用第三代头孢菌素 氨苄青霉素每日3 6g 分次口服 在胆汁中浓度高 用于慢性带菌者 三 主要并发症的治疗 1 肠出血2 肠穿孔3 溶血尿毒综合症 按急性溶血和急性肾衰处理 预防prevention 一 管理传染源 病人 隔离治疗至粪便培养2次阴性 接触者医学观察2周 如有发热立即隔离 带菌者检出 饮食行业血清Vi抗体超过1 20即可拟诊 大小便培养阳性可确诊 带菌者治疗 疗程为四周 慢性胆囊炎 胆石症应作胆囊切除术 二 切断传播途径三 保护易感人群 小结 伤寒与副伤寒是两种不同的感染性疾病 同学们应对照学习 重点掌握伤寒的临床表现 实验室检查及治疗原则 思考题 1 何谓肥达反应 2 简述伤寒的临床