陈鲁原老年高血压特点与药物选择ppt课件

老年高血压的特点与药物选择 广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原 ThehypertensivecharacteristicsanddrugselectionintheElderly 内容 老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择 中国社会的老年化进程 老年高血压 65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群多数老年患者需采用标准剂量的多药联合 才能达到血压的靶目标值 JNC 7 HTNprevalenceincreasesmarkedlywithage by60years 60 haveHTN by70years 65 ofmenand 75 ofwomenhaveHTN mostprevalentinolderAfricanAmericanwomenInFraminghamStudy HTNeventuallydevelopedin 90 ofsubjectswithnormalBPatage55years BurtHypertension1995 25 305 313VasanNEnglJMed2001 345 1291 1297 EpidemiologyofHypertensionandAging 我国老年高血压的流行病学 我国 60岁人群高血压的患病率为49 平均每2位老年人就有1人患高血压估计现有老年高血压患者8000万常与多种疾病并存 并发症多与60岁以下的高血压患者比较 相似程度的血压升高 老年人发生心脑血管事件的危险显著升高 中华流行病学杂志2005 26 7 478 484 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 老年高血压 常多种疾病共存 并发症多 老年高血压中国专家共识2011 CoronaryHeartDiseaseRatesbySBPandAge AdaptedfromLewingtonetal Lancet 2002 360 1903 1913 CoronaryHeartDiseaseMortality 256 128 64 32 16 8 4 2 40 49 Age 1 老年高血压治疗的特殊性 血压达标率低 2002年全国营养调查数据显示老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32 2 和7 6 得到治疗少于1 3 治疗后得到控制约1 4 总的达标率仅7 6 低治疗率和低控制率令人担忧 提高老年高血压的治疗水平刻不容缓 老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择 老年高血压的病理生理改变 大动脉弹性减退 动脉硬化 外周阻力增高动脉压力感受器敏感性减退 维持短时血压稳定能力降低 血压变异增大肾脏对水盐 容量 调节能力下降 MesserliFH etal Lancet 1983 2 8357 983 986 WeidmannP etal KidneyInt 1975 8 5 325 333 IzzoJL etal Hypertens 2000 35 1021 1024 升高收缩压和脉压左室重量和室壁厚度动脉僵硬度总外周阻力降低心输出量和心率肾血流 血浆肾素活性 血管紧张素II动脉顺应性DBP CharacteristicsofHypertensionintheElderly 血管顺应性减低 会使收缩压升高12 到18 舒张压降低12 到24 心脏 血管 肾脏等增龄性改变 老年患者 血管顺应性减低 会使收缩压升高12 到18 舒张压降低12 到24 临床观察表明 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长 肾脏的血液灌注减少 肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著 Men Age y Pulsepressure Women Age y Pulsepressure MeanSBPandDBPbyAgeandRace EthnicityforMenandWomen USPopulation Age18Years NHANESIII BurtVI etal Hypertension 1995 25 305 313 脉压 40mmHg视为脉压增大 老年人的脉压可达50 100mmHg 准确评估肾功能指标GFR还是血清肌酐 估算GFR ml min 估算GFR 血清肌酐 血清肌酐 mmol L 年龄 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 40岁以后 GFR几乎是呈线性下降的 老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择 老年高血压的特点 以收缩压增高为主 NEnglJMed 2007 357 789 796 不同年龄冠心病危险和血压 年龄最佳预测血压ISH 80 FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001 正常血压节律 反杓型 非杓型 杜瑞雪 范利 张莉 实用老年医学 2007 21 1 37 38 连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例 根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型 非杓型 反杓型及超杓型 并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素 老年高血压的特点 血压昼夜节律异常 76 的老年高血压患者有异常血压节律 老年高血压的其它特点 血压波动大老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低 使血压易出现明显波动 部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压白大衣高血压更为多见家庭自测血压在老年患者尤为重要假性高血压增多因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高 袖带内必须有更高的压力去压迫动脉 表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性 老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压 在直立位3分钟内 SBP下降 20mmHg或DBP下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状JNC 7 直立位SBP下降 10mmHg 伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药 容易发生体位性低血压 餐后低血压 Post provisionshypotension 简称PPH 老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征在CardiovascularHealthStudy 65 69岁发生率14 8 85岁占26 诊断标准 老年人餐后75 120分钟内 SBP比餐前下降20mmHg以上 PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因 可诱发心脑血管事件 甚至与总病死率相关进食之后为了有利于食物消化和吸收 胃 肠 胰等自分泌 旁分泌产生一些扩血管因子 增加内脏血流量而循环血量降低 老年人压力感受器敏感性降低 不能迅速作出反应 入院前居家老年高血压患者服药依从性调查 117位老年高血压患者 平均年龄77 1 6 5岁 73 合并3种以上疾病仅有25 6 患者依从性好 现代预防医学 2010 37 2 282 284 60 患者 4种 62 患者服药 5片 小结 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存 并发症多以收缩压增高为主 脉压增大多见血压波动大 昼夜节律异常低治疗率和低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性 老年高血压降压治疗策略与原则建议 基本原则 强调降低收缩压降压应当平稳和缓 在2 3个月内达标为宜持久降压 控制血压晨峰通常需要联合治疗 并优化和简化治疗方案 提高依从性注意选择具有更高安全性和耐受性的药物 2010中国高血压指南 老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择 指南更新要点 老年人降压方式强调和缓平稳 2010中国高血压防治指南 老年人收缩压降至 150mmHg 如能耐受 还可进一步降低 ISH治疗建议 SBP 150mmHg 观察SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药治疗SBP 180mmHg 用小剂量降压药治疗 DBP 60mmHg 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件 以上研究都使用阿替洛尔作为一线治疗药物 Medicalresearchcouncilworkingparty BrMedJ1992 304 405 12 CoopeJ WarrenderTS BrMedJ1986 293 1145 51 KjeldsenSE DahlofB DevereuxRB etal JAMA 2002 288 1491 8 DahlofB SeverP PoulterN etal Lancet2005 366 895 906 利尿剂显著降低老年高血压心血管事件 BMJ 1992 304 405 12 JAMA 1991 265 3255 3264 Lancet 1991 338 8778 1281 5 90年代初期 3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险 MRC1 老年高血压 利尿剂vs 安慰剂 冠脉事件 SHEP2 单纯收缩期高血压 利尿剂 受体阻滞剂vs 安慰剂 冠脉事件 STOP hypertension3 老年高血压 利尿剂 受体阻滞剂vs 安慰剂 死亡 p 0 01 32 43 44 HYVETresults 30 decreaseinrateoffatalornonfatalstroke39 decreaseinrateofdeathfromstroke21 decreaseinallcausemortality23 decreaseinCVdeath64 decreaseinheartfailureFeweradverseeventsintreatmentgroup 7 9 intreatmentgroupvs8 8 inplacebogrouphadorthostatichypotension V TreatmentofAdultswithSystolic DiastolicHypertensionwithoutOtherCompellingIndications TARGET 140 90mmHg INITIALTREATMENTANDMONOTHERAPY Beta blocker Long actingCCB Thiazide Lifestylemodificationtherapy Acombinationof2firstlinedrugsmaybeconsideredasinitialtherapyifthebloodpressureis 20mmHgsystolicor 10mmHgdiastolicabovetarget BBsarenotindicatedasfirstlinetherapyforage60andabovewithoutanothercompellingindication AmJHypentens 2001 14 241 P 0 005 ACEI CCB 利尿剂 收缩压下降 mmHg 阻滞剂 0 5 10 15 20 NS NS CCB 利尿剂对收缩压的降压效果突出 利尿剂的优势降压人群 英国高血压协会建议的NICE高血压治疗指南 JAmCollCardiol2011 57 2037 2114 美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识 老年高血压患者降压治疗 常用的5类降压药物均可以选用对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者 受体阻滞剂亦可以应用 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例 meanSBPachieved MeanSBPachieved 过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗 JACC2011 57 2037 2114 相比序贯治疗和阶梯治疗SPC起始治疗显著提高达标率 MouradJJ etal JHypertens 2004 22 12 2379 86 治疗9个月的血压达标率 一项为期9个月的随机双盲研究 入组533例单纯原发性高血压患者 70 60 50 40 30 20 10 0 血压达标率 单片联合制剂 n 180 阶梯治疗 n 177 单药序贯治疗 n 176 62 49 47 P 0 01 P 0 005 JHypertens 2004Dec 22 12 2379 86 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC增强降压疗效SPC提高老年人群的血压达标率SPC提高依从性和安全性 对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要 a分级定义为基线ISH的严重程度 ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦 氢氯噻嗪12 5mg或到氯沙坦 氢氯噻嗪100 25mg 一级 140 159mmHg a 12周后收缩压自基线改变 mmHg 氯沙坦 氢氯噻嗪b安慰剂 n 32P NS n 31 n 98与安慰剂相比 P 0 001 n 95 n 27与安慰剂相比 P 0 001 n 25 二级 160 179mmHg a 三级 180 200mmHg a 35 30 25 20 15 10 5 0 10 6 4 6 8 3 19 2 8 2 28 4 主要终点 12周后收缩压自基线的改变 应用氯沙坦 氢氯噻嗪者血压下降19 2mmHg 而安慰剂血压下降7 6mmHg P 0 001 CushmanWC etal JClinHypertens Greenwich 2002 4 2 101 107 氯沙坦 氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降 厄贝沙坦 氢氯噻嗪单片复方制剂双重排钠扩血管强效降压 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 强效降压 扩张外周血管 扩张外周血管 降低血管平滑肌细胞内Na 含量 抑制醛固酮释放促进排Na 促进水 Na 排泄降低血容量 抑制水 Na 重吸收 阻断AT1受体 安博诺 血压降幅 ARB ARB CCB 盐敏感的高血压患者的降压作用 ARB 利尿剂 增强 氯沙坦 氢氯噻嗪不影响血钾水平 与基线相比 血钾水平无显著性差异 SarutaT etal HypertensRes2007 30 729 39 466名轻到中度日本高血压患者 中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0 4 26 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽 下肢水肿和面色潮红等不良反应报道 低血钾发生率仅为0 4 发生率 1 3 0 9 0 8 0 4 0 3 0 1 0 1 2 3 4 5 疲倦乏力 头痛 消化道反应 低血钾 血钾异常 皮疹 皮肤瘙痒 下肢水肿 RASI 利尿剂联合治疗对糖代谢的影响 推荐加用或换用SPC治疗的老年患者已使用1种降压药物