多器官功能不全综合征课件_17

多器官功能不全综合征诊治进展Multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 浙江大学医学院附属第二医院蒋国平博士 概念 MODS是在严重创伤 中毒 休克或感染等危重病时伴有2个或2个以上器官功能不全或衰竭 背景 70年代初 随着创伤 休克 感染 支持治疗技术的进步和完善 使得多种危重病安全渡过早期的打击后表现出来的一系列严重并发症 因此称为 70年代综合症 是现代医学科学发展的产物 MODS的认识过程1973年Tilneysequentialsystemfailure序贯系统衰竭 1975年BaueMultiple progressive orsequentialsystemororganfailure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976年BorderMultiplesystenorganfailure MSOF 多系统器官衰竭 1977年EisemanMultipleorganfailure MOF 多器官衰PolkRemoteorganfailure远隔器官司衰竭1985年Knausacuteorgansystemfailure急性器官系统功能衰竭1986年CerraPosttraumaticmultisystemorganfailure创伤后多系统器官衰竭1991年ACCP SCCMmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全综合征1995年全国危重病急救医学会议multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能失常综合征 原发性 直接损伤 功能不全发生早 多见于创伤继发性 非致伤因素直接损伤 是机体过激反应所致损伤 MODS MODS概念强调 1 原发致病因素是急性 继发受损器官可在远隔原发伤部位 2 慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围 3 致病因素在作用一定时间后 24h 出现MODS 呈序贯性 连续性 4 机体原有器官功能正常 发生功能损害后具可逆性 5 便于动态判断病情及预后 6 提高对MODS的认识 便于及早进行干预治疗 病因 1 组织损伤 创伤 大手术 大面积烧伤 病理产科2 感染3 休克 4 医源性 长时间高氧吸入 血透致不均衡综合症5 严重水 电解质 酸碱紊乱6 凝血功能紊乱 大剂量去甲肾上腺素应用 发病机制 1 微循环与缺血再灌注损伤 能量代谢障碍及自由基损伤2 感染与毒素 致大量细胞因子激活 形成瀑布样炎症反应3 促炎 抗炎平衡失调 SIRS与CARS 全身炎症反应综合症 SIRS 1991年美国胸科医师协会 危重病医学会 ACCP SCCM 1 体温 38 or90次 分 3 呼吸 20次 分 PaCO212000 mm3或10 代偿性抗炎反应综合症 CARS 1 外周血单核细胞HLA DR表达量 正常值的30 2 炎症介质释放减少 促炎反应占优势时 表现为免疫亢进 或SIRS 即机体对外来打击 反应过于强烈 而损伤自身细胞 导致MODS 抗炎反应占优势时 表现为 免疫麻痹 或CARS 使机体对外来反应低下 对感染易感性增强 IL 4 IL 10 IL 13 TGFB1 PGE2等抑制单核巨噬细胞致炎作用 TNF IL 1 加剧脓毒症和MODS CARS机制 1 内源性抗炎介质 IL 4 IL 10 IL 13 TGFB1 PGE2 单核巨噬细胞致炎作用 TNF IL 1 2 抗炎糖皮质激素 儿茶酚胺等 免疫功能 炎症反应 TNF IL 1 3 免疫细胞凋亡 免疫功能 巨噬细胞 粒细胞凋亡延迟或凋亡后得不到及时吞噬发生迟发性坏死 炎症扩散 SIRS失控 MODS 无论是SIRS或CARS 均反应机体炎症反应失控 内环境稳定破坏 这可能是诱发MODS的根本原因之一 4 肠道细菌易位与内毒素增敏效应严重创伤 烧伤 休克 缺血再灌流损伤 肠屏障功能 通透性 免疫功能 MODS靶细胞对肠源性感染内毒素血症内毒素敏感性 脂多糖结合蛋白 LBP 细菌移位脂多糖受体CD14 5 血管内皮细胞 中性粒细胞机制 致病因素 创伤 烧伤 休克 血管内皮细胞受损 内皮细胞间连接松懈 屏障功能 血管通透性 内皮受损 抗凝作用 血栓形成 微循促凝作用 环障碍 血管舒缩失调 内皮素 TXA2 一氧化氮 PGE2 缺血再灌注 内皮细胞功能紊乱 再灌注损伤 内皮损伤 炎症介质 中性粒细胞粘附 炎症反应 细胞损伤 6 基因多态性基因多态性 基因组序列变异 是决定人体对应激打击易感性与耐受性 临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素 研究发现TNF 2纯合子患者TNF 水平和病死率均高于杂合子或TNF 1纯合子患者 证实TNF 2基因型是不良预后基因标志之一 MODS发病过程特点 1 过度的炎症反应与免疫功能低下共存 2 高动力循环与内脏缺血共存 3 持续高代谢与氧利用障碍共存 4 一脏器损害及功能损伤 促发其它器官功能损害加重并互相影响 MODS病情诊断标准及严重程度评分标准 1995 器官功能监测 T P R BP CO CVP PAWP SaO2 DO2 VO2 胃粘膜PH 尿量 通气 氧合 肺顺应性及压力容积环 脑 肝 肾功能等 器官功能监测注意点 既能正确指导治疗 又能误导治疗 BP监测最好采用有创动脉压与无创压同时监测 但对老年人须持别注意预防血栓 栓塞和出血 血肿 尿量监测注意非循环因素影响 如利尿剂 高渗溶液或应激性高血糖的利尿作用 颅脑损伤致尿崩作用等 CVP监测 注意应激状态 正压通气及左心功能的影响 监测数据结合BP CO PAWP PAP PEEP 全身血管阻力 肺血管阻力 肺顺应性综合判断 Swan Ganz导管应用注意 a 操作 观察各部位波形特征 b 测PAWP应置导管顶端在下肺野心房水平 c 如为重复使用导管 须保证气囊不偏移 d 注意胸腔内压 心肺顺应性 正压通气对测定结果的影响 为减少误差 一般要求 正压通气时测PAWP在呼气末 自主呼吸时在吸气未 如同时有PEEP通气 则应作修正 PAWP 实测PAWP PEEP 0 75 2 e 注意肺血管阻力过高 心率过快 120次 分 二尖瓣狭窄等对结果的影响 胃粘膜内PH监测 可间接反映胃肠粘膜等组织氧合和脏器循环状态 P i 6 1 log T 37 HCO3 0 03 PaCO2 因胃肠道是缺血 缺氧反应最敏感的器官 因此测定值较整体血流动力学和DO2 VO2监测更完善更敏感 但应注意PHi测量结果也受若干非循环因素影响 如低氧血症 CO2等 后者主要见于反流性碱性肠液中和胃酸所致 因此有人提出使用H2阻滞剂后结果更准确 MODS的防治原则 重视高危因素 早期预防 严密监测脏器功能 及时正确脏器功能支持 积极治疗原发病 控制预防感染 抗炎和免疫调整 维持内环境稳定 1 及时有效的抗创伤 抗休克 抗感染复苏治疗 恢复并维持理想的内环境稳态 2 清除内毒素血症的三大来源 手术清除感染病灶 特别注意膈下 肝内 肾盂 宫腔 肛周等隐蔽性病灶 清除肠源性毒素 a 病情允许时 尽早予肠道营养 b 口服新霉素 选择性肠道净化 SDD 抑制肠道内毒素的产生 c Dopexamine增加肠道对氧利用 逆转肠道缺血 d PGI2增加内脏血流 减少炎症介质释放 e 保持大便通畅 大黄 乳果糖等 抗G 抗生素引发内毒素血症的对策抗生素抗G 菌致内毒素释放量与细菌胞壁上青霉素结合蛋白 PenicillinBindingprotein PBP 与抗生素的结合亲和力有关 a 与PBP1结合亲和 可使细菌迅速死亡但不溃解 故产生内毒素极少 如Cephaloridin b 与PBP2亲和 使菌体迅速由杆状转为椭圆形 并丧失活力死亡 溃解 产生少量内毒素 如Imipenem c 与PBP3亲和抑制菌体分解 使菌体继续生长呈丝状 并不断释放内毒素 直至死亡 如Aztronem Ceftaxime ceftazidime 但Imipenem Ceftaxime ceftazidime等高浓度时与PBP1亲和可减少内毒素释放 喹诺酮类抗生素不与PBP亲和 抑制细菌DNA回旋酶致染色体不可逆损伤 治疗G 菌感染 菌体分解 释放内毒素最多 氨基甙类抗生素 作用于菌体蛋白质 使其变性并从菌体胞壁漏出 菌体死亡 释放内毒素极少 3 治疗新对策 针对分子生物学机制治疗大剂量静脉用免疫球蛋白 人多克隆内毒素抗体 多粘菌素B衍化物 内毒素脂质A衍化物拮抗剂 TNF 抗体 反义寡聚核苷酸 环氧化酶 5 脂氧合酶抑制剂 IL 1受体拮抗剂 抗IL 1单克隆抗体 IL 8单克隆抗体等 上述抗炎介质制剂 实验研究有效 临床应用无效 可能原因 巨噬细胞被激活后 各种炎性介质 半衰期短暂 且可先后出现 某些定性介质释放后 被阻断时间不同 对机体的影响不同 临床治疗无针对性 难以命中靶因子 4 脏器功能支持 1 呼吸系统 氧疗 机械通气 压力控制通气 压力调节容量控制通气 容量保证压力支持通气 小潮气量低PEEP 1 6 1 7kpa 容许性高碳酸血症的开放肺通道通气 机械通气治疗的注意事项 1 潮气量依据肺顺应性调整 肺静态顺应性 肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度 是衡量肺弹性程度的静态指标 危重病人测定困难 肺动态有效顺应性 Cdyn 正常呼吸呼气终末 声门关闭瞬间 呼吸机上相当于pause阶段 的潮气量与平台压 Paw 的比值 正常75ml cmH2O 正常情况下 随VtorPEEP 肺顺应性 达某一程度后随Vt PEEP 肺顺应性反而 其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态 肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量 表面活性物质 并导致功能残气量 潮充量 2 气道压力过高可致气压伤和回心血量 肺血管阻力 CO 加重休克 气道压力受潮气量 气体流速 肺顺应性 气道阻力影响 一般要求气道压力 60cmH2O 则较安全 降低气道压力措施 a 控制感染 b 清除气道分泌物 c 减轻粘膜水肿 d 保证必需的Vt前提下降低气流速度 e 减轻肺水肿 3 肺保护性通气策略 小潮气量 快频率 适当低的PEEP通气策略 4 注意脑保护 A 以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒 缩血管 降颅压 新近研究表明 低碳酸血症加重脑缺血 缺氧 影响CPR的抢救成功率 原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10 30分钟反应性的一过性充血 尔后伴长时间的低血流状态 造成少血流与高代谢间的矛盾 影响脑复苏 B 脑保护性通气策略 机械通气应避免高通气或低通气 维持正常血碳酸浓度为宜 避免使颅内压升高 增加潮气量 PEEP 气道阻力等 5 注意对循环功能的保护 机械通气不适当可影响循环血液回流 降低心排量 使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降 加重加快多器官功能不全的发生 3 低氧血症原因鉴别及治疗策略 PA aDO2PaO2治疗策略 mmHgFio2 1 通气不足正常 500增加通气量 Fio2 弥散障碍 500减轻肺水肿 Fio2 V Q失衡 500通气量 Fio2 分流 500ECMO 血管活性药PEEP 5 10cmH2o 肺间质水肿 水肿液主要积聚在疏松连接处 不侵入紧密连接部 因此 除非水肿液进入并浸没肺泡 单纯的肺间质水肿不影响气体弥散 4 最佳PEEP 是改善分流所致低O2血症的有效手段 通过功能残充量 纠正肺泡萎陷 肺顺应性 肺泡水肿 恢复部分肺泡通气 使分流减轻 但PEEP过高可致气压伤并影响循环 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响 获得最佳的氧合效果 最佳PEEP的选择方法 压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt f Fio2 调整PEEP 每次增幅3 5cmH2O 15 30分内测PaO2和CO 如无Swan Ganz导管则可以HR BP Sao2 PtCo2代替但准确性较差 最后找出最佳PEEP PEEP撤除 过早撤除PEEP 不但会重致低氧血症 而且即使恢复原PEEP或更高PEEP也不一定能恢复原PaO2 另也可造成肺瘀血 恶化呼吸循环功能 下面介绍临床实用的3分PEEP解除试验 a 测原PEEP下的PaO2 b 降PEEP5cmH2O 3分钟后复查PaO2取标本后立即调回原PEEP 如复查结果低于原PaO2的80 提示不宜降低PEEP 反之维持调整后PEEP2h再复查 如正常则在4h后继续下一个3分钟试验 心肺复苏后的机械通气治疗 基本原则 给机体完全通气支持 保证适当的气体交换 一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗 如自主呼吸逐渐恢复 具部分自主呼吸能力时 改用部分通气辅助支持 6 机械通气的撤离指标 a VE10ml kg 并有使之加倍潜力 提示具有足够的呼吸储备 c 能触发 20cmH2O压力机械送气 提示有较强的呼吸肌力量 影响拔管成功与否的重要因素 自主呼吸试验咳嗽力量试验气管内分泌物的量血红蛋白 100g LPaO2 FiO2 200 III 俯卧位通气 能改善背侧肺单位通气 改善V Q比值 肺泡表面活性物质替代治疗 仅能暂时有效 NO吸入治疗 改善V Q比值 降低肺动脉高压 CO 但未能改善生存率 少数人对治疗无反应 有反跳作用 也可能有毒性作用 有待继续研究 液体通气治疗最近 一项多中心 前瞻性 随机对照临床研究显示 与常规机械通气相比 用潘氟隆作部分液体通气治疗成人API ARDS并无明显益处 AmJRespirCritCareMed2002 165 781 人工肺支持 2 心血管功能的支持 强心药物 血管活性药物 抗心律失常治疗 起搏治疗 辅助循环 3 肾功能支持 预防 a 恢复有效循环 增加肾灌注是治疗主要目标 b 注意第三间隙积液及水 Na 向细胞内转移的功能性细胞外液丢失 因此要实施血流动力学监测 c 在容量和血压恢复后仍少尿者 尿量 40ml h 可用扩血管剂解除肾血管痉挛 d 在容量补足前使用利尿剂弊大于利 e 合并挤压伤 缺血肢体血流重建后及急性溶血者 可应用大剂量NaHCO3碱化尿液 并用甘露醇等利尿 保护肾小管 促进肌红蛋白 Hb排泄 f 腹内低温技术保护缺血肾脏 4 冷盐水2000ml 1 1 5h灌腹保留5分钟 g 避免使用肾毒性药物 h 监测尿 2微球蛋白 AKP 此系肾损伤最早指标 治疗 a 血透 效果好 但循环不稳定 严重出血 创伤禁忌 床旁不能应用 b 腹透 安全有效 但腹腔术后 合并腹腔感染者禁用 c 血滤 中分子物质滤过不如血透