腹腔镜下膀胱全切除原位回肠新膀胱术黄健课件

腹腔镜下膀胱全切除原位回肠新膀胱术 中山大学附属第二医院泌尿外科黄健 腹腔镜下膀胱全切除 原位新膀胱术探索性手术存在一些争议 该术式操作复杂 手术难度高 费时长是否有必要在腹腔镜下进行这类手术全腹腔镜手术or腹腔镜加小切口手术哪一段肠管有利于腹腔镜下手术腹腔镜机器人对该术式的应用价值 国内外报告病例及手术方法 完全腹腔镜下手术 GillIS USA 2例腹腔镜完成膀胱全切除及回肠新膀胱手术 studer 手术时间8 5和10 5小时 3cm切口取出标本 TurkI等 5例 腹腔镜下行直肠乙状结肠膀胱 标本从直肠或阴道取出 平均手术时间7 4小时 腹腔镜加小切口手术 GaboardiF Italy 1例脐上5cm切口取出标本 腹腔外形成贮尿囊 腹腔镜下作输尿管吻合及尿道吻合 手术时间7 5小时 SimonatoA Italy 6例回肠新膀胱同GaboardiF方法 Abdel HakimAM Egypt 6例右下腹3 5cm切口 腹腔外形成贮尿囊 腹腔镜下作输尿管吻合及尿道吻合 平均手术时间8 3小时 腹腔镜加小切口手术 GuazzoniG ITALY 3例 TURP1周后行保留精囊前列腺包膜及勃起神经的膀胱全切除 脐部7cm切口 60cm回肠形成贮尿囊 镜下贮尿囊与前列腺包膜吻合 黄健 33例 腹腔镜下切除膀胱 脐下4 5cm切口取出标本 腹腔外形成贮尿囊 吻合输尿管 腹腔镜下贮尿囊 尿道吻合 手术时间6 5小时 刘春晓 腹腔镜切除膀胱 7cm切口形成去带乙状结肠膀胱 作输尿管吻合及尿道吻合 腹腔镜机器人膀胱切除手术 BeeckenWD等 Germany 1例DaVinci机器人全腹腔内手术 MenonM等 12例DaVinci机器人保留N的膀胱全切除 耻骨上5 6cm切口形成回肠新膀胱 机器人行新膀胱尿道吻合 手术时间5小时 腹腔镜切除膀胱 腹壁造口手术 GuptaNP 等 5例 腹腔镜切除膀胱 非可控回肠膀胱术 ilealconduit 手术时间7 5小时 TurkI等 11例 腹腔镜切除膀胱 Mainz可控性膀胱术 手术时间6 7小时 新膀胱手术适应证 多发性 复发性 浸润性膀胱肿瘤需行膀胱全切除的患者同时符合以下条件 尿道断端2cm内无肿瘤 即男性膀胱颈以下无肿瘤 女性膀胱三角区以下无肿瘤 术中作病理冰冻切片检查 证实尿道远侧断端无肿瘤 无前尿道狭窄 新膀胱手术适应证 续 尿道括约肌功能良好 术前腹内压测定大于60cmH2O 无膈肌裂孔疝 腹壁疝 腹壁肌松弛 盆底肌松弛等影响腹压的病变 无明显肠道病变 无肠切除史 肾代偿功能良好 手术步骤 气管内麻醉患者仰卧位 臀部垫高 cm 呈少许反弓张状 于大腿部及肩部固定 头部降低 度采用五点穿刺法 剪开腹膜及血管鞘 盆腔淋巴结清扫 分离输尿管 剪开腹膜弓状皱襞 游离输精管精囊 剪开狄氏筋膜分离狄氏间隙 游离膀胱前壁 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带 结扎阴茎背深静脉复合体 离断尿道 切除膀胱前列腺 4 5cm切口提出肠管 隔离回肠段 形成贮尿囊 输尿管 贮尿囊吻合 腹腔镜下贮尿囊 尿道吻合 临床资料 2002年12月至2004年9月男性29例 女性4例 共33例年龄39 81岁 平均61 5岁膀胱移行细胞癌32例 膀胱鳞状细胞癌1例前4例直视下作尿道吻合 后29例在腹腔镜下行尿道吻合 手术情况 手术时间5 10小时 平均6 5小时出血量平均为200 1000ml 平均460ml 胃肠蠕动术后3 4天恢复盆腔淋巴结清扫阳性率6 33 新膀胱功能 术后2周拔除导尿管 约1 3月内恢复控尿功能 日间控尿率93 9 2例失禁 夜间控尿率87 9 4例失禁 新膀胱容量约300ml 内压18 7 7 1cmH2OQmax 18 4 6 1ml sec残余尿32 11ml 术后IVU所见 术后膀胱尿道造影 术后膀胱镜下所见 储尿囊内输尿管小乳头 腹腔镜膀胱全切除 原位新膀胱术将成为标准手术 减少手术创伤 避免肠管长时间暴露 有利用术后肠道功能恢复 减少术后肠粘连 腹腔镜有助于细致 精确地处理盆底深部的重要结构 随着器械的改进 技术的熟练 手术时间逐渐缩短 近来研究发现腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身的免疫机制 可减少术后感染并发症 腹腔镜加小切口手术更为合理 腹腔镜下作全膀胱切除 3 5cm小切口取出切除标本 腹腔外作肠吻合 贮尿囊成形及输尿管吻合 腹腔镜下作尿道吻合 可大大缩减手术时间减少腹腔内污染没有增加创伤手辅助作用不大但对肥胖的患者有一定的困难 应用回肠或乙状结肠形成新膀胱更