北京丰台长峰医院重大火灾事故调查报告

北京丰台长峰医院重大火灾事故调查报告汇报人：2024-02-21事故基本情况事故直接原因有关责任单位存在的主要问题对有关责任人员及责任单位的处理建议事故主要教训事故整改和防范措施建议contents目录01事故基本情况北京丰台长峰医院：北京丰台长峰医院是一所二级综合医院，位于北京市丰台区，拥有一定数量的医疗设施和医护人员。事故单位情况事故调查组由国务院事故调查组组成，负责调查事故原因，并就事故责任人员和责任单位提出处理建议。事故调查组消防部门负责现场灭火和救援工作，并在事故调查中提供技术支持和协助。消防部门相关单位情况

事发医院ICU改造工程情况ICU改造工程设计ICU改造工程的设计单位为某设计公司，设计内容包括ICU病房的改造和消防设施的增加。ICU改造工程施工ICU改造工程的施工单位为某建筑公司，施工期间存在违规操作和材料质量不达标的情况。ICU改造工程验收ICU改造工程的验收工作由医院方、施工方和监理方共同完成，但未对消防设施进行全面检查和测试。事故发生在2023年4月18日中午12时左右，北京丰台长峰医院内的一间手术室。事故原因是医院内的一间手术室发生火灾，导致多名患者和医务人员受伤。事故现场事故发生后，医院工作人员立即采取了应急措施，试图控制火势并疏散人员。消防部门随后赶到现场进行灭火和救援工作。应急处置火灾原因是由于医院内的一间手术室设备过热导致的，该设备存在质量问题。火灾原因事故发生经过火灾造成大量烟雾吸入，导致多人受伤。火灾导致手术室内的药品、设备等物品受损。火灾规模受伤人员情况消防救援情况事故导致多名患者和医务人员受伤，其中部分人员严重受伤，需要紧急救治。消防部门赶到现场后，立即采取措施进行灭火和救援工作，并积极救治受伤人员。030201事故现场情况02事故直接原因123事故医院病房楼及附属建筑物的装修材料及保温材料燃烧性能差，导致火灾迅速蔓延。装修材料及保温材料燃烧性能差事故医院病房楼及附属建筑物内电器线路设计及安装不符合国家有关规范，导致火灾扩大。电器线路设计及安装不符合规范事发医院员工及患者消防安全意识不强，缺乏消防常识，没有及时采取有效措施扑灭初期火灾，导致火灾蔓延迅速。人员消防安全意识不强原因分析火灾分析鉴定采用高精度光谱仪、热成像仪等设备对事发医院病房楼及附属建筑物内装修材料及保温材料进行了分析鉴定，证实其燃烧性能差。火灾现场勘查事故现场勘查发现，事发医院病房楼及附属建筑物内过火面积较大，房间内装修材料及保温材料燃烧性能差，导致火灾迅速蔓延。模拟实验为进一步验证事故原因，开展了模拟实验，结果表明装修材料及保温材料的热导率、热容等参数对火灾蔓延速度有显著影响。事故相关检测鉴定及实验情况通风管道及排气管道未采取防火分隔措施事故医院病房楼及附属建筑物的通风管道及排气管道未采取防火分隔措施，导致火灾扩大。消防设施及器材配备不足事发医院消防设施及器材配备不足，未能有效扑灭初期火灾，导致火灾蔓延迅速。其他可能因素排除03有关责任单位存在的主要问题北京丰台长峰医院01医院在消防安全、病房及ICU改造工程等方面存在严重管理缺失，导致火灾发生后未能及时有效进行应急处置，造成重大人员伤亡和财产损失。施工单位02施工单位在病房及ICU改造工程中存在违规施工、消防安全意识薄弱等问题，导致火灾蔓延迅速，造成严重后果。工程监管部门03住房城乡建设部门在工程监管方面存在缺失，未能有效监督施工单位履行安全责任，导致事故发生。有关企业丰台区卫生健康局在事故发生后未能及时采取有效措施进行应急处置和协调指挥，未能有效履行职责。丰台区卫生健康局卫生健康部门在医疗安全方面存在缺失，未能有效监管医院消防安全和病房及ICU改造工程的安全性。卫生健康监管部门丰台区应急办在应急处置方面存在缺失，未能有效指导有关部门进行应急处置和协调指挥。丰台区应急办卫生健康部门03规划和自然资源部门规划和自然资源部门在土地使用方面存在缺失，未能有效审核北京丰台长峰医院的用地申请。01丰台区住房城乡建设局丰台区住房城乡建设局在事故发生后未能及时采取有效措施进行应急处置和协调指挥，未能有效履行职责。02住房城乡建设监管部门住房城乡建设部门在工程监管方面存在缺失，未能有效监督施工单位履行安全责任，导致事故发生。住房城乡建设部门北京市消防救援总队消防部门在消防安全宣传教育和培训方面存在缺失，未能有效提高公众的消防安全意识和自救互救能力。消防监管部门消防部门在消防安全监管方面存在缺失，未能有效监督企业履行消防安全责任，导致事故发生。丰台区消防救援支队丰台区消防救援支队在事故发生后未能及时采取有效措施进行应急处置和协调指挥，未能有效履行职责。消防部门丰台区规划和自然资源局：丰台区规划和自然资源局在土地使用方面存在缺失，未能有效审核北京丰台长峰医院的用地申请。规划和自然资源部门04对有关责任人员及责任单位的处理建议对于那些已经被司法机关采取强制措施的人员，调查组建议司法机关依法严惩相关犯罪行为，并对其行为做出公正、合理的审判。司法机关已采取强制措施的人员对于在事故中负有主要责任的公职人员，调查组建议对他们进行严肃的处理和惩罚，以示警告，并要求他们深刻反思自己的职责和义务。调查组建议有关公职人员认真总结事故教训，举一反三，对其他领域和行业可能存在的安全隐患进行排查整治，切实履行职责，确保人民群众的生命财产安全。有关公职人员事故涉及有关单位和人员的行政处罚对于在事故中存在严重违规行为的相关单位和人员，调查组建议对其进行严厉的行政处罚，以示警告，并要求他们深刻反思自己的行为和责任。调查组建议有关单位和人员认真反思自己在事故中的失误和不足，加强管理和监督，建立健全的安全生产制度和安全监管体系。事故调查报告对防范意识、应急处置能力的问题进行分析和建议，提出加强风险防范和应急处置能力的提升。调查组对医疗卫生行业行政审批和安全管理、建设工程规划、施工安全监管等方面的问题提出建议。其他方面05事故主要教训丰台长峰医院在事故发生前，没有充分认识到消防安全风险可能带来的重大危害，没有采取有效的安全措施，导致事故的发生。事故发生后，有关行政部门没有及时发现和解决潜在的安全风险，缺乏对重大风险的敏锐识别和及时处置能力。防范化解重大风险意识薄弱医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格丰台长峰医院的医疗卫生机构在行政审批和安全管理方面存在违规行为，如未经批准擅自改变病房布局、未按规定进行消防安全设计等，导致事故的发生。卫生健康部门在监督管理工作中存在缺失，没有及时发现和纠正丰台长峰医院的违规行为。丰台长峰医院的建设工程在规划和管理方面存在不足，缺乏有效的安全监管措施，导致施工现场存在安全隐患，如违规施工、材料质量不达标等。住房城乡建设部门在监督管理工作中存在缺失，没有及时发现和纠正丰台长峰医院的建设工程违规行为。建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞消防部门在事故发生前没有对丰台长峰医院进行过深入的消防安全检查和专项整治工作，缺乏对医院消防安全的深入了解和认识。消防部门在事故发生后没有及时开展专项整治工作，缺乏对消防安全隐患的敏锐识别和及时处置能力。消防监督检查和专项整治不深入VS在事故发生后，丰台长峰医院的应急处置能力不足，没有及时采取有效的应急措施，导致事态扩大，人员伤亡和财产损失增加。消防部门在事故发生后没有及时到达现场进行救援，缺乏应对突发事件的经验和能力。初期应急处置能力不足06事故整改和防范措施建议加强领导，完善组织体系丰台区应急办和地方党委政府需建立健全火灾事故防控体系、事故应急救援指挥体系和应急预案，确保应急处置及时有效。加强火灾隐患排查整治有关部门要加强对医疗卫生行业的火灾隐患排查整治，及时发现并消除隐患，对发现的问题要及时整改或报告，并采取措施防止类似问题再次发生。加强消防安全宣传教育丰台区应急办和地方党委政府需加强对消防安全知识的宣传教育，提高公众的消防安全意识和自救互救能力。切实扛起防范化解重大风险政治责任加强医疗卫生机构安全管理落实安全生产主体责任，加强对医疗设备和药品的安全管理，建立健全安全管理制度和安全检查制度。加强医疗卫生人员培训和管理提高安全意识和安全技能水平。加强卫生健康部门监管建立健全安全管理制度和监管机制，加大对违法行为的惩处力度。着力补齐医疗卫生行业行政审批和安全管理短板加强建设工程规划、施工安全监管消防部门要加