第三章_舌诊课件

1 第三章 第三章 2 教学时数 6学时目的要求 掌握舌诊的方法 正常舌象的特征 异常舌象的表现及其临床意义掌握舌象分析要点 并能识别临床常见舌象 熟悉舌的形态结构 舌诊原理及舌象的生理变异因素 了解舌诊的研究进展 重点难点 舌质的神 色 形 态 舌苔的苔质 苔色是重点掌握内容 舌象的综合判断与分析 尤其是舌质与舌苔不一致时 舌苔之腐腻 剥落与真假是学习中的难点 3 一 概念舌诊 又称 望舌 是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法 舌诊一法 首见 内经 元代有其专著 明代得以发展 至清代温病学派之兴起而日臻完善 随着近代科学的发展 对舌象的临床应用有了新的拓展 有学者曾提出 舌是消化道黏膜变化的一面镜子 摘自 中国冶金工业医学杂志 1995 说明了舌诊一法的临床应用价值 第一节舌诊概说 4 二 舌诊原理1 舌的形态结构 与舌苔形成密切相关 薄白而润 5 舌的形态结构图 6 手少阴心经之别系舌本 足太阴脾经连舌本 散舌下 足少阴肾经循喉咙 挟舌本 足厥阴肝经络舌本 1 经络 2 舌与脏腑气血津液的关系 3 血以成色 津以成润 7 三 舌诊的方法和注意事项 一 望诊的体位和伸舌姿势体位 坐位 卧位均可 姿势 自然 平展 舌尖略向下 8 二 诊舌的方法 先看舌尖 再看舌中 舌边 最后看舌根 先察舌质 再看舌苔 根据需要 可用刮舌与揩舌之法 操作演示 揩舌验苔法 9 三 诊舌的注意事项 1 光线影响以白天充足而柔和的自然光最佳 2 饮食或药品影响硬食致薄苔 牛奶 豆浆可致白苔 核黄素可致黄苔等 辨别染苔的关键是 染苔多在短时间内自然退去 或经揩舌除去 与病情亦不相符 3 口腔对舌象的影响张口呼吸苔必干 镶牙可使舌边留有齿痕 临床应注意鉴别 10 四 舌诊的内容和正常舌象 一 舌诊的内容舌质 色 形 态舌苔 苔质 苔色观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰 观察舌苔重在辨别病邪的性质 邪正的消长及胃气的存亡 望诊时 必须全面观察舌质与舌苔 并进行综合分析 才能全面了解病情 11 舌质 柔软灵活 淡红明润 简称 淡红舌 舌苔 薄白均匀 干湿适中 简称 薄白苔 特征 正常舌象 患者恶寒发热 头身疼痛 无汗 鼻塞流涕 脉浮紧 其舌苔应是 B A 白厚B 薄白C 黄腻D 花剥E 白腻 二 正常舌象 12 淡红舌 淡红舌 13 三 舌象的生理变异 在内外环境影响下 舌象可产生生理性 调节 变异 了解其生理性变异的特征和原因 有助于判断舌象的临床意义 如 1 年龄性别因素儿童舌质多淡嫩 舌苔少或薄 老年人舌质较暗红 女性经期舌质常偏红等 2 体质禀赋因素禀赋不足 体质较弱者 多出现齿痕舌 先天性裂纹舌 3 气候环境因素夏季苔较厚且微黄等 14 第二节望舌质 舌质 即舌的本体 故又称舌体 是舌的肌肉和脉络组织 望舌质主要观察舌色 舌形 舌态 及舌下络脉四个部分 一 舌色舌色即舌质的颜色 一般分为淡红 淡白 红 绛 青紫五种 15 一 淡红舌特征 淡红润泽 白中透红 临床意义 为气血调和的征象 见于正常人 病中见之属病轻 辨证 外感病见之 提示病之初 内伤病见之病轻或转愈之兆 淡红舌 淡红舌 16 二 淡白舌特征 较正常舌色浅淡 舌色白 几无血色者 称为枯白舌 临床意义 主气血两虚 阳虚 枯白舌主脱血夺气 舌体瘦薄而淡白 属气血两虚 辨证舌体胖嫩而淡白湿润 多属阳虚水湿内停 脱血夺气则舌枯白无华 见于病情危重者 淡白舌 淡白舌 气血两虚证的舌象是 A A 舌质淡瘦B 舌淡齿痕C 舌尖芒刺D 舌暗瘀点E 舌红裂纹 17 三 红舌特征 较正常舌色红 甚至呈鲜红色 临床意义 主 实热证 阴虚证 舌体大 色鲜红 多属实热证 辨证舌体小 色鲜红少苔 或有裂纹 或红光无苔 虚热证 舌尖红 多为心火上炎 舌边红 多为肝经有热 红舌 红舌 舌红绛而光者 属A 阴虚B 气虚C 血虚D 气阴两虚E 水涸火炎答案 A 18 特征 较红舌颜色更深 或略带暗红色 临床意义 主 里热亢盛 阴虚火旺 舌绛有苔 多属 温热病热入营血 脏腑内热炽盛 辨证舌绛少苔或无苔 或有裂纹 多属 久病阴虚火旺 热病后期阴液耗损 绛舌 四 绛舌 绛舌 19 值得注意的是 舌边尖红者 多提示外感表热证初期 舌面上有出血点 在外感热病中多为邪热迫血妄行 行将吐衄 发斑 在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆 同时亦应掌握 红舌 绛舌均主热证而不主寒证 仅有程度之分 有人认为绛舌可能与 血液高凝状态 有关 并可以作为 DIC 弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证 红绛舌多见于重症感染性疾病 恶性肿瘤 甲亢及严重的肺 肝 肾等实质脏器的疾病 20 五 青紫舌 特征 全舌呈现紫色 或局部出现青紫斑点 统称青紫舌 有淡紫 红紫 绛紫和斑点舌之分 临床意义 主血行不畅 血气瘀滞 淡紫而湿润 阴寒内盛而血凝 阳气虚衰而血瘀 辨证红紫 绛紫而干枯少津 热毒炽盛 气血壅滞 全舌青紫 全身性血行瘀滞 淡紫舌 青紫舌 绛紫舌 21 附 水牛舌水牛舌 又称青舌 即舌色如皮肤暴露的 青筋 缺少血色 状若水牛之舌 故称 多由阴寒邪盛 阳气郁而不宣 血液凝滞所致 现代研究 紫舌与某些疾病有关系 肺心病 尤其合并代谢性酸中毒时 舌必青紫或绛紫 严重的肺结核 舌紫暗少津 急性心梗 舌多紫红或紫暗 肝硬化 舌紫 癌症晚期 舌紫暗 22 一 老 嫩舌 特征 舌质纹理粗糙或皱缩 坚敛而不柔软 舌色较暗者 为苍老舌 舌质纹理腻 浮胖娇嫩 舌色浅淡 为娇嫩舌 临床意义 老舌多见于实证 嫩舌多见于虚证 舌苍老 苔粗糙而干 实热证 舌娇嫩 苔薄白而滑 虚寒证 阳虚湿盛 二 舌形 老嫩 胖瘦 点刺 裂纹 齿痕舌 老舌 嫩舌 辨证 23 二 胖 瘦舌 特征 舌体大而厚 伸舌满口者 称胖大舌 舌体肿大 甚至不能闭口 难以缩回者 称为肿胀舌 舌体瘦小而薄者 称为瘦薄舌 临床意义 胖大舌多主 水湿内停 痰湿热毒上泛 瘦薄舌多主 气血两虚 阴虚火旺 舌淡胖大 多为脾肾阳虚 水湿内停 舌红胖大 多为 脾胃湿热 痰热内蕴 辨证舌肿胀色红绛 心脾热盛 热毒上壅 舌瘦薄而色淡 气血两虚 舌瘦薄色红绛而干燥 阴虚火旺 津液耗伤 胖大舌之主病有虚 实 寒 热与中毒之分 临床上判断时应注意与舌色 舌苔相结合 即综合判断 临床发现 脑垂体机能亢进 青春期的指端肥大症 甲减 导致的黏液性水肿患者 均可出现胖大舌 24 淡胖舌 肿胀舌 淡瘦舌 红瘦舌 25 曾考题 1 邪热夹酒毒上壅的舌象是 C A 舌色青紫B 舌色晦暗C 舌紫肿胀D 舌脉粗长E 舌多瘀斑2 气血两虚证的舌象是 A 2000 2001复老 A 舌体淡瘦B 舌淡齿痕C 舌尖芒刺D 舌暗瘀点E 舌红裂纹3 阳虚湿盛的舌象是 B A 舌红苔白滑B 舌淡嫩苔白滑C 舌边红苔黑D 舌红瘦苔黑E 舌绛苔粘腻4 舌红绛而光者 属 D A 阴虚B 气虚C 血虚D 气阴两虚E 水涸火炎 26 三 点 刺舌特征 点 指突起于舌面的红色或紫红色星点 大者称红星舌 小者称红点舌 刺 指舌乳头突起如刺 摸之棘手的红或黄黑色点刺 称为芒刺舌 临床意义 脏腑热极 血分热盛 舌红而生芒刺 多为气分热盛 点刺色鲜红 多为 血热内盛 阴虚火旺 点刺色绛紫 为热入营血而气血壅滞 舌中生点刺 多为胃肠热盛 点刺舌 点刺舌 辨证 27 四 裂纹舌 特征 舌面上出现各种形状的裂纹 裂沟 沟裂中无舌苔覆盖 临床意义 邪热炽盛 阴液亏虚 血虚不润 舌淡白而有裂纹 多为血虚不润 舌红绛而有裂纹 多属 热盛伤津 阴虚液损 重 有报道 裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者 裂纹舌 裂纹舌 辨证 28 五 齿痕舌 特征 舌体边缘有牙齿压迫的痕迹 临床意义 主 脾虚 水湿内盛证 舌淡胖大而润 多属 寒湿内盛 阳虚水湿内停 舌淡红而舌边有齿痕 为脾虚或气虚 舌淡红而嫩 舌体不大而边有轻微齿痕 多为 先天性齿痕舌 病中见之示病轻 齿痕舌 齿痕舌 国外报道 舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化 辨证 29 三 舌态 痿软 强硬 歪斜 颤动 吐弄 短缩舌 一 痿软舌特征 舌体痿软无力 不能随意伸缩回旋 临床意义 多见于 阴伤 气血俱虚 病重 舌淡白无华 多属气血俱虚 舌红绛少苔或无苔 热极伤阴 阴虚火旺 红绛舌 现代研究 恶性贫血 外感病高热 大汗后可见此舌 辨证 痿软舌 30 二 强硬舌特征 舌失柔和 屈伸不利 或不能转动 板硬强直 临床意义 热入心包 高热伤津 风痰阻络 舌红绛少津多因邪热炽盛 舌胖苔厚腻多因风痰阻络 语言謇涩 伴肢体麻木 眩晕多为中风先兆 强硬舌 辨证 值得提及的是 强硬舌是类中风的早期症状 因此 对脑中风病的早期诊断和超早治疗具有重要意义 31 千金要方 说 舌强不能言 病在脏腑 说明舌体强硬一般不是局部病变 而是关系到内脏的病变 可见舌强硬 既可见于外感病中 亦可见于内伤病 其规律是以热入心包 痰蒙心窍及中风证较为多见 现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病 如流脑 乙脑等 32 特征 伸舌时舌体歪向一侧 或左或右 临床意义 中风 喑痱 中风先兆 舌绛红而势急 属肝风发痉 舌淡红而势缓 多见于中风偏枯 肝风夹痰瘀 值得提及的是 左侧瘫者 舌歪向右侧 右侧瘫者 舌歪向左侧 现代研究 歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失 歪斜舌 三 歪斜舌 辨证 歪斜舌 33 四 颤动舌特征 舌体震颤抖动 不能自主 临床意义 为肝风内动的征象 久病舌淡白而颤动 多属血虚动风 新病舌绛而颤动 多属热极生风 舌红少津而颤动 多属阴虚动风 舌红少津 突发偏瘫 肝阳化风 例如 下列除哪项外 均是舌颤动的原因 A 气血两虚B 热极生风C 阴虚动风D 肝阳化风E 心脾有热 辨证 34 五 吐弄舌特征 伸舌于外 不即回缩者 称为吐舌 舌反复吐而即回 或舌舐口唇四周 掉动不宁者 称为弄舌 临床意义 热毒闭神动风 痴呆舌红绛而吐弄 多见于热极化风 吐弄舌 智力低 先天愚型儿 弄舌 先天愚型 辨证 吐舌 35 六 短缩舌特征 舌体卷短 紧缩 难以伸长 甚者舌不抵齿 临床意义 病情危重征象 舌色淡白或青紫湿润 寒凝筋脉 气血俱虚 舌胖大 苔滑腻 多属脾虚痰阻 舌红绛 苔干燥 多属热盛伤津 短缩舌亦称 舌卷 多见于危重病人 但应与先天性舌系带过短者相鉴别 短缩舌 辨证 短缩舌 36 四 舌下络脉望舌下络脉作为一个常规诊断方法 与诊察舌苔 舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分 尤其对血瘀证辨证有相关关系 我们不仅要掌握其形色与分布 还应熟悉其不同的内容及其临床意义 内容 长度 形态 颜色 粗细 舌下小血络 观察方法 让病人张口 将舌体向上腭方向翘起 舌尖轻抵上腭 勿用力太过 使舌体自然放松 舌下络脉充分显露 37 临床意义 气血不足 或血瘀证 络脉细短 舌色偏淡 多属气血不足证 络脉粗大曲张如珠 色青紫 绛紫 或紫色网络 血瘀证 病理舌下络脉 正常舌下络脉 病理舌下络脉 临床发现 舌下络脉的变化 有时会出现在舌色变化之前 辨证 38 第三节望舌苔 舌苔 是舌面上的一层苔状物 由胃气蒸化胃阴上潮于舌所形成 正常舌苔的特征是薄白均匀 干湿适中 舌面的中部和根部稍厚 异常舌苔则是由胃中浊气上泛于舌所产生 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化 现代研究证实 丝状乳头是形成舌苔的基础 乳头间夹杂有食物残渣 脱落细胞 细菌 唾液等 39 一 苔质 厚薄 润燥 腐腻 剥落 偏全 真假 一 薄 厚苔特征 透过舌苔隐约可见舌质者 称为薄苔 不能透过舌苔见到舌质者 称为厚苔 临床意义 反映邪正的盛衰 反映邪气之深浅 苔薄白而润 正常人 表证初期 内伤轻证 厚苔 痰湿 食积 里热 舌苔由薄转厚 邪气渐盛入里 主病进 舌苔由厚转薄 正复邪却 主病退 注意 舌苔厚薄之变 当为渐变属常 骤变为异 尤其对判断疾病的轻重和预后具有重要意义 辨证 40 薄苔 示邪盛病进 示正复邪却 厚苔 薄苔 厚苔 41 二 润 燥苔特征 干湿适中称 润苔 伸舌欲滴称 滑苔 干燥无津称 燥苔 苔质粗糙 扪之棘手称 糙苔 临床意义 反映津液盈亏 反映津液输布情况 润苔 正常人 病中示津液未伤 如风表表证 滑苔 痰饮 水湿 燥苔 津液已伤 津液输布障碍 糙苔 热盛伤津之重证 秽浊之邪结聚中焦 临床有湿盛苔反燥 热盛苔反润者 说明舌苔润 燥的形成的机理不是单一的 辨证 润苔 糙苔 A 病邪人里B 寒邪化热C 邪退正复D 热退津复E 湿热留恋1 舌苔由黄燥转为白润 提示答案 D2 舌苔由薄白转为白厚 提示答案 A 热退津复或饮邪始化 热重津伤或津失输布 42 三 腻 腐苔特征 苔质致密 颗粒细小 融合成片 如涂有油腻之状 称为腻苔 苔质疏松 颗粒粗大 形如豆腐渣堆积舌面 称为腐苔 若舌上黏厚一层 有如疮脓 称脓腐苔 临床意义 痰浊 食积 脓腐苔主内痈 苔薄腻 或腻而不板滞 食积 苔厚腻 口中发甜 多脾胃湿热 苔白腻而滑 为痰浊 寒湿 苔黄腻而厚 为痰热 湿热 暑湿注意 腐苔渐退 续生新苔 示病邪消散 腐苔脱落 新苔不生 示胃气衰败 假苔 腐苔 腻苔 辨证 43 四 剥 落 苔特征 舌苔部分或全部剥落 剥落处光滑无苔 称为剥苔 剥落处仍有新生苔质颗粒 或舌乳头 称为类剥苔 临床意义 胃气不足 胃阴枯竭 气血两虚 全身虚弱征象 舌红苔剥 阴虚 舌淡苔剥或类剥苔 血虚 或气血两虚 镜面舌 舌质红绛 阴虚重证 镜面舌 舌质淡白 营血大虚 阳气衰败之重证 未剥处仍有腻苔 正气亏虚 痰浊末化 病情复杂 花剥苔 类剥苔 辨证 44 在注意剥苔与类剥苔之区别的同时 还应熟悉以下几个问题 1 剥苔有前剥 中剥 根剥 花剥和镜面舌之分 2 地图舌是指舌苔大片剥落 边缘突起 且剥落部位时时移动 3 剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关 4 舌苔之有无及消长变化的意义 5 先天性剥苔与病理性剥苔的区别 45 五 偏 全苔 特征 苔满布舌面 称为全苔 苔仅布某一局部 称为偏苔 临床意义 全苔主邪气散漫 偏苔示邪聚局部 苔仅见于舌中 痰饮 食积停滞中焦 苔偏布于左或右 肝胆湿热 苔偏布于舌根部 外邪已退胃滞依然 下焦湿热 偏 剥苔鉴别 偏苔为舌苔分布上的病理现象 并非剥苔之本有苔而剥落致苔见一处 全苔 偏苔 辨证 46 六 真 假苔 特征 舌苔紧贴舌面 刮之难去 称有根苔 亦称真苔 苔不紧贴舌面 易于刮脱 脱后舌质光洁者 称无根苔 即是假苔 临床意义 辨别疾病的轻重 预后 新病见真苔 胃气壅实 病较深重 新病见假苔 胃气匮乏 病情较重 久病见真苔 胃气尚存 久病见假苔 病情危重 讨论 剥苔 腐苔和假苔是否属无根苔 辨证 47 二 苔色 白苔 黄苔 灰黑苔 一 白苔特征 舌面上附着的苔垢呈现白色 临床意义 正常人 表证 寒证 湿证 热证 苔薄白而润 正常人 表证初起 里证轻者 阳虚内寒 苔薄白而干 风热表证 苔白厚腻湿浊内停痰饮食积 苔白如积粉 扪之不燥 积粉苔 瘟疫或内痈 苔白而燥裂 粗糙如砂石 燥热伤津 阴液亏损 薄白苔 白厚腻苔 阳虚湿盛的舌象是 B A 舌红苔白滑B 舌淡嫩苔白滑C 舌边红苔黑润D 舌红瘦苔黑E 舌绛苔粘腻 辨证 48 二 黄苔特征 舌苔呈现黄色 有淡黄 微黄苔 深黄 正黄苔 焦黄 老黄 之分 临床意义 热证 淡黄热轻 深黄热重 焦黄热极 里证 薄黄苔 风热表证 风寒入里化热 黄腻苔 湿热或痰热内蕴 食积化热 黄糙 黄瓣 焦黄苔个 均主邪热伤津 燥结腑实证 黄滑苔 痰饮化热 气血亏虚 复感湿热之邪 辨证 淡黄苔 深黄苔 焦黄苔 49 三 灰黑苔特征 苔色浅黑 称灰苔 苔色深灰 称黑苔 二者合称灰黑苔 临床意义 阴寒内盛 重证 里热炽盛 重证 舌中 根部苔灰黑湿润 边白腻 阳虚寒湿内盛 痰饮内停 舌中部苔灰黑 边黄腻 湿热内蕴 日久不化 苔焦黑干燥 舌质干裂起芒刺 感内伤 均系热极津枯 苔黄黑 称霉酱苔 湿浊宿食 日久化热 霉酱苔 宿食湿浊久积 湿热夹痰 辨证 灰苔 黑苔 注 苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征 50 1 患者恶寒发热 头身疼痛 无汗 鼻塞流涕 脉浮紧 其舌苔应是 B A 白厚B 薄白C 黄腻D 花剥E 白腻2 患者腹部痞胀 纳呆呕恶 肢体困重 身热起伏 汗出热不解 尿黄便溏 其舌象应是 A A 舌红苔黄腻B 舌红苔黄糙C 舌绛苔少而干D 舌绛苔少而润E 舌红苔白而干3 患儿 3岁 形体消瘦 面色不华 山根青筋显露 容易感冒 腹泻 食欲不佳 舌淡红 其舌苔应见 B A 白厚B 薄白C 黄腻D 花剥E 白腻A 病邪人里B 寒邪化热C 邪退正复D 热退津复E 湿热留恋4 舌苔由黄燥转为白润 提示 D 5 舌苔由薄白转为白厚 提示 A 51 第四节舌象分析要点及舌诊意义 一 舌象分析的要点 一 察舌之神气和胃气1 舌之神气舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面 尤以舌色是后 红活荣润 为辨证要点 舌体颜色正常与否可反映气血的盛衰 舌体润泽与否可反映津液的盈亏 舌体运动灵活与否可反映脏腑的虚实 舌体红活荣润谓之有神 舌体板硬枯暗谓之无神 2 舌之胃气有根苔提示胃气充足 无根苔提示胃气衰败 是无胄气的征象 气的盛衰 可从舌苔是否有根表现出来 52 二 舌质 舌苔综合分析一般认为 舌色 形态变化 主要反映脏腑气血津液 即正气 的情况舌苔变化 主要与感受病邪和病证的性质 即邪气 有关 所以望舌诊病时 不仅要二者互参 更应注意二者变化之关系 1 舌苔或舌质单方面异常无论病之新久 均提示病情尚属单纯 如 淡红舌白厚苔 表明正气未损 治当祛邪为主 2 舌苔和舌质均出现异常 1 舌苔与舌质变化一致 提示病机相同 主病一致 说明病变比较单纯 如 舌红苔干黄 主实热证 舌淡嫩苔白润者 主虚寒证 53 2 舌苔与舌