冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述CoronaryHeartDiseaseCHD定义由于冠状动脉粥样硬化使冠脉腔完全或不完全性阻塞而导致心肌缺血缺氧所引起的心脏病 其中也包含冠状动脉功能性改变 痉挛 所引起的病变 心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管疾病死亡率北美 欧洲 澳大利亚 新西兰东欧 俄罗斯 中国 印度 心血管疾病死亡 死因排序 2000 2020 冠心病的临床分型 WHO 心绞痛型冠心病急剧 暂时心肌缺血致胸痛 无心肌坏死心肌梗塞型冠心病冠脉血供突然阻断致心肌坏死缺血性心肌病心脏扩大 心律失常及心力衰竭猝死型冠心病原发型心脏骤停无症状性心肌缺血无症状 无组织学变化 静息或运动ECG有变化 分型 两个综合征急性冠状动脉综合征 ACS 包括不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI 慢性心肌缺血综合征 隐匿性冠心病 稳定性心绞痛 缺血性心肌病 动脉硬化的概念 为动脉硬化的心血管病中最常见 最重要的一种 NormalArterialWall 上条和中条 高胆固醇组 1 胆固醇 7 5 蛋黄粉 8 猪油喂养12周下条 对照组 普通饲料喂养12周 动物实验 给兔喂胆固醇 可在短时间内产生动脉粥样硬化 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况 血浆脂蛋白分类 超速离心法 富含TG 富含胆固醇 容易进入内皮下 VLDL LDL HDL 大颗粒 富含甘油三酯不直接致动脉粥样硬化 但是 帮凶 致动脉粥样硬化 元凶 抗动脉粥样硬化 脂蛋白作用 把脂肪转运到组织 把胆固醇从肝脏转运到组织细胞 把胆固醇从组织转运回肝脏 RelationshipBetweenChangesinLDL CandHDL CLevelsandCHDRisk ThirdReportoftheNCEPExpertPanel NIHPublicationNo 01 36702001 http hin nhlbi nih gov ncep slds menu htm 1 decreaseinLDL CreducesCHDriskby1 1 increaseinHDL CreducesCHDriskby3 LDL进入内皮下 粥样斑块的形成 动脉粥样硬化 动脉壁增厚 变硬 失去弹性和管腔狭窄发生机理 脂质沉积学说 炎症学说 动脉硬化病理进程 稳定斑块 LibbyP Lancet 1996 348 S4 S7 不稳定斑块 LibbyP Lancet 1996 348 S4 S7 斑块破裂 血栓形成 引发事件 斑块破裂引起急性事件 不稳定心绞痛 MI 猝死 稳定性 劳力性 心绞痛 不稳定斑块 稳定斑块 动脉硬化斑块的结局 冠状动脉血栓和粥样硬化 动脉硬化的器官损害 冠心病的危险因素 可以改变 控制的因素血脂异常 TC TG LDL VLDL 脂蛋白 a 载脂蛋白B ApoB 增高 HDL 尤其是HDL 载脂蛋白A ApoA减少高血压糖尿病超重吸烟性格其它 职业 饮食 微量元素 高同型半胱氨酸血症 不能改变的因素冠心病家族史 早发冠心病指 男性发病 55岁 女性发病 65岁 性别年龄 急性冠脉综合症的病理生理学 Fusteretal NEnglJMed 1992 326 310 318 Daviesetal Circulation 1990 82 SupplII II 38 II 46 不稳定血栓 UA NQMI 脂肪池巨噬细胞内在的压力 张力外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓 QwMI 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 ACS分类 稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 非Q波心梗 Q波心梗 STEMI UA NSTEMI 动脉粥样硬化血栓形成 新术语 旧术语 斑块破裂 NSTE ACS STE ACS 心绞痛AnginaPectoris 定义 是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 可预测 可确定 休息时无疼痛发作可能非常严重 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 缺血缺氧 酸性代谢产物聚集 刺激心脏内自主神经传入纤维 心绞痛 缺血区冠脉 异常牵拉或收缩 心绞痛的临床特点 诱因 多由活动 饱餐 情绪激动或冷风中急行等诱发 典型稳定型者常在相同条件下发作性质 压迫样 紧缩 手捏或胸闷感 发作时 病人常不自觉地停止原来的活动 常伴出汗部位 胸骨后 界限不太清 常向左肩背 无名指 小指放射 有时放射到颈 咽或下颌部 心绞痛的临床特点 持续时间 一但出现 则逐步加重 多在3 5分钟内逐渐消失 一般不超过15分钟 停止原有的活动即可缓解缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解 心绞痛分型 稳定型心绞痛 stableAP 不稳定型心绞痛 unstableAP UAP 初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛静息型心绞痛卧位型心绞痛心肌梗死后心绞痛变异型心绞痛 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 冠心病的辅助检查 心电图检查 X线 透视 胸片 检查 同位素检查 运动试验检查 冠脉造影检查 心脏超声检查 心电图 ECG 1 静息ECG 约半数正常 2 发作时ECG 绝大多数出现阳性改变 ST段 0 1mv T波倒置 或ST段抬高 特异性较高的为ST段下移3 ECG负荷试验 极量运动 使病人出现心绞痛或显著疲劳 气短等症状为终止目标 极量运动心率 220 年龄 次极量运动 按年龄预计最高心率的85 90 次极量运动心率 190 年龄 急性心肌损伤 心肌缺血 正常ECG 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 运动试验检查 运动心电图 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 放射性核素 心肌灌注扫描 铊201 201Tl 或锝99 99Tc 心肌灌注心室腔造影 测获LVEV及局部室壁运动失调 同位素检查 静息 运动 运动后 超声心动图 局限性室壁运动异常提示冠心病 选择性冠状动脉造影 金指标 冠脉造影检查 正常冠脉 多支病变 单支病变 多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考 诊断与鉴别诊断 诊断 病史症状辅助检查 鉴别诊断 胸痛 心脏源性疼痛急性心肌梗死 程度更严重X综合征 由小冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍 异常的神经刺激或代谢障碍等多因素所致 以反复发作劳累性心绞痛为主要表现 心电图和放射性核素检查可有缺血表现 造影无狭窄 多见于绝经期前女性 危险因素不明显 症状不典型 治疗反应不稳定但预后良好 心脏神经症 胸痛时间短暂或持久 常在劳力后发作 多见于青年或更年期妇女 有植物神经功能紊乱的其他表现 非心脏源性疼痛胸肺疾病 肺栓塞 胸膜炎 肺炎 气胸 消化系统疾病 食管 胃肠 胰腺 胆囊 神经肌肉关节 肋软骨 肋间神经 颈椎病 皮肤 治疗 治疗原则改善冠脉供血降低心肌耗氧量控制危险因素 治疗方法药物介入治疗冠脉搭桥手术 控制危险因素l调脂l降压l控制糖尿病l戒烟l限酒 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 AnnInternMed 2004 141 562 567 药物治疗 用于稳定型心绞痛的药物 MI后 阻滞剂用于心梗后患者二级预防时可以减少心脏事件 并可以降低高血压患者的死亡率和患病率 基于此强烈考虑将 阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物 糖尿病不是应用 阻滞剂的禁忌证 而且糖尿病患者与非糖尿病患者想比 似乎可以获得相同甚至更多的益处 AnnInternMed 2004 141 562 567 药物治疗 阻滞剂 Page61 1 PaoloPalatini EuropeanHeartJournal 2005 26 943 9452 PerskiA AmHeartJ1992 123 609 616 阻滞剂治疗冠心病机制图 阻滞 进展 失常 适应症 稳定及不稳定型心绞痛 对兼患高血压或心律失常者更为适用 对心肌梗塞也有效 变异型心绞痛不宜 剂量的个体差异大 多在80 240mg d 久用停药应逐渐减量 合用硝酸甘油可相互取长补短 但要注意血压过度下降 副作用 由于拮抗 受体 会使心率 心室射血时间延长 心室容积扩大 诱发和加重心力衰竭 心动过缓 房室传导阻滞 对原有哮喘或慢阻肺疾患者易发生气管痉挛 使病情加重 临床应用 硝酸酯类及亚硝酸酯类Nitratesandnitrites 硝酸甘油nitroglycerin NTG硝酸异山梨醇酯isosorbidedinitrate单硝酸异山梨酯isosorbidemononitrate戊四硝酯pentaerythritoltetranitrate吸入用的亚硝酸异戊酯已少用 硝酸酯的血液动力学效应 平滑肌细胞舒张扩张血管 降低前负荷 降低后负荷 血管阻力 冠脉痉挛 心脏输出阻力 PCP PAP 心室舒张末压 舒张力 冠脉血流 心输出量 静脉 扩张容量血管 小动脉 扩张外周阻力血管 冠状血管 扩张冠状血管 最佳O2平衡 O2消耗 O2供 PCP PulmonarycapillarypressurePAP Pulmonaryarterialpressure 心肌氧供需 O2 O2 O2 O2供 O2需 口服硝酸酯治疗存在的问题 硝酸酯的耐药性连续用药可出现耐受性 停药1 2周后可消失 小剂量硝酸酯 无硝酸酯间期 偏心式给药或 一日一次长效制剂 每天不用药的歇期必须在 小时以上 补充含巯基的药物 如卡托普利 甲硫氨酸等 可能阻止耐受性 钙拮抗药 阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道 降低 a2 内流而扩张冠状动脉和外周动脉 并能使心肌收缩性下降 心率减慢 减轻心脏负荷 从而降低心肌耗氧量 变异型心绞痛首选 阻滞Ca离子通道Ca离子内流 心肌收缩力 心率 呈负性肌力作用 心肌耗氧量 血管平滑肌松弛 血压 心脏负荷 心肌耗氧量 硝苯吡啶对痉挛血管较强的解痉作用 因此作为变异型心绞痛的首选药物 维拉帕米对血管的作用较弱 一般不单独用于变异型心绞痛的治疗 副作用 血压过度下降 头晕反射性心动过速 心悸停药后易致血管痉挛此外 还会导致心动过缓 房室传导阻滞等 ACEI全程干预心血管事件链 GISSI 3ISIS 4 AIRESAVESOLVD PreventionTRACE SOLVD Treat CONSENSUS HOPEEUROPAPEACEQUIET ALLHATANBP2CAPPP PREVENDIT 高血压高血脂微量蛋白尿等危险因素 动脉粥样硬化 心肌缺血 冠状动脉栓塞 心肌梗死 左室功能不全 重构 心室扩张 心衰 终末期心脏病 ACEI在冠心病患者中的作用 控制血压降低后负荷 治疗左室功能不全稳定斑块 减缓动脉粥样硬化降低炎症和改善内皮功能 ROS 抑制血栓和增加纤溶作用减少新发糖尿病改善肾功能 阿司匹林 75 325mg d 应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的慢性缺血性心脏疾病患者 尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效 因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者 当动脉内膜受损时 血小板粘附于内皮下胶原 血栓开始形成 这些血小板的进一步激活和凝集对血栓的继续形成是必要的 因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面 AnnInternMed 2004 141 562 567 药物治疗 抗血小板药物 调脂治疗 他汀类降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块 稳定心绞痛 不稳定心绞痛 STEMI NSTEMI急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndromes ACS 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 均应住院 休息 吸氧 监测ECG及心肌酶消除诱因 如甲亢 贫血 心律失常等药物治疗 1 硝酸酯类 一般需静滴2 受体阻滞剂 3 钙拮抗剂 4 抗血小板 5 抗凝治疗 低分子肝素6 他汀类 7 其它 ACEI8 介入治疗或CABG 危险分层 临床治疗策略的关键 分层一 紧急 120分钟 行血管造影 血运重建难治性心绞痛 如无ST段异常的进展型心肌梗死 强化药物治疗仍反复发生的心绞痛伴ST段压低 2mm 或T波倒置较深心力衰竭血流动力学不稳定的临床症状 休克 致命性心律失常的患者 危险分层 临床治疗策略的关键 分层二 早期 72小时 行血管造影 血运重建肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变 0 5mm 糖尿病肾功能受损左室射血分数 40 心梗后早期心绞痛PCI术后6个月内既往接受CABG 治疗的要点 治疗策略 高危患者 早期有创治疗其他患者 早期有创或保守治疗保守治疗稳定12 24小时的患者 出院前应完成无创负荷试验 介入治疗 正常冠脉 斑块生成血流阻断 插入球囊导管 充盈球囊扩张患处 撤出导管 血流恢复正常 血栓形成血流中断 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 急性心肌梗死 急性心肌梗死 概述AMI是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌因严重持久的而发生部分心肌急性坏死 AMI发病率 欧美冠心病事件发病率400 10万美国 90万人患AMI 年 22 5万人死亡 50 死于发病1h内或送到医院急诊科前我国 发病率0 02 0 06 以华北地区最高 北京市冠心病事件发病率78 10万 发病情况男 女 1 5 1 5 1欧美常见 我国逐渐增多 40岁以上占87 96 5 发病机制粥样斑块破裂 出血 管腔内血栓形成 动脉内膜下出血或持续性痉挛诱因 心肌梗死 动脉硬化斑块上的血栓形成 Thrombus 心肌梗死 病理冠脉闭塞后20 30分钟 其供血的心肌即有少数坏死1 2小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死1 2周后坏死灶开始吸收 逐渐纤维化 6 8周后形成疤痕而愈合 左冠状动脉前降支闭塞最常见 临床表现与梗死大小 部位 侧支循环情况有关一 先兆50 81 2 二 症状1 疼痛是最先出现的症状 典型者如心绞痛 但多发生于清晨 持续时间长 硝酸甘油不能缓解 不典型者疼痛可出现于腹部或其他部位 少数患者无疼痛 表现为休克或急性心衰 2 心律失常见于75 95 的患者 尤其是前24小时 以室性心律失常最多见 3 低血压和休克主要是心源性 次是疼痛性4 心力衰竭发生率32 48 5 全身症状6 胃肠道症状三 体征1 心脏体征2 血压3 其他 辅助检查一 心电图1 特征性改变 2 分期和定位 二 实验室检查1 白细胞计数2 血沉3 血肌钙蛋白 血清肌钙蛋白T cT nT 和肌钙蛋白I cTnI 是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物 可反映微型梗死 二者均在梗死三小时后升高 cT nT持续10 14天 cTnI持续7 10天 心电图 1 特征性改变 演变2 分期和定位 壁心肌梗死 心肌梗死的定位诊断 AMI的心脏标志物 肌钙蛋白Troponin TNTTNI的特异性 正常人无TNTTNI的变化规律 3 4小时出现10小时95 99 2 3天高峰持续TNI7天TNT14天 超声心动图 室壁节段性运动异常 鉴别主动脉夹层破裂 证明 诊断并进行危险分层 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 伴胸前导联 段压低而影响 诊断时 核素心肌显像 广泛前壁 下壁 对照 对照 心梗后 心梗后 AMI的诊断要素 症状ECG改变 ST T LBBB 心肌坏死的血清标志物 全球心肌梗死统一定义 2007年10月欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 世界心脏联盟 WHF 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008ESC再次作出修改 新的MI定义将对临床治疗 研究 流行学调查等方面产生重要影响 ESC ACC AHA WHF心肌梗死新定义 既往诊断MI依据 临床症状 心电图改变CK CK MB为主的血清心肌酶学改变 新定义 1 心肌坏死生化标志物典型的升高 至少伴有下述情况之一 1 心肌缺血症状 2 病理性Q波形成 3 ST段改变提示心肌缺血 4 冠状动脉介入治疗 如血管成形术 2 病理发现急性心肌梗死 肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74 与CK MB相比增加41 新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准 ESC ACC AHA WHF心肌梗死新定义 MI分为如下6型 型 自发性MI 与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关 型 心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI 如冠脉痉挛 栓塞 心律失常 低血压或贫血 型 猝死型MI 型 PCI相关MI a型 PCI相关的MI b型 支架内血栓相关的MI 型 CABG相关MI 鉴别诊断1 心绞痛2 急性心包炎3 急性肺动脉栓塞4 急腹症5 主动脉夹层分离 并发症1 乳头肌功能失调或断裂总发生率达50 造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全 如整体断裂则出现心衰加重 肺水肿 2 心脏破裂少见3 栓塞起病后1 2周 发生率1 6 4 心室壁瘤主要见于左室 5 20 5 心肌梗死后综合征10 于梗死后数周至数月内出现 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 可反复发作 可能为机体对坏死物质的过敏反应 急性心肌梗死的处理 目的 防止死亡减轻病人的不适和痛苦限制心肌损伤的范围 策略 在不可逆损害发生前 重建心肌再灌注机械性 percutaneouscoronaryintervention 药物性 溶栓剂溶栓治疗 一 监护和一般治疗 1 休息 2 监测 CCU3 吸氧4 护理饮食5 阿斯匹林 无禁忌嚼服阿斯匹林300mgQd 3d 以后50 100mgQd 二 解除疼痛尽快 硝酸酯类 镇痛剂吗啡 受体阻滞剂 STEMI的治疗 共识 应对所有来诊的STEMI病人迅速做出早期再灌注评估 并迅速实施早期再灌注治疗 ClassI证据水平A 2004ACC AHA指南 治疗关键 治疗的关键 再通闭塞或濒临闭塞的靶血管 早期再灌注 早期再灌注方法 溶栓 直接PCI 急诊CABG 动物模型显示 闭塞动脉30分钟后出现心肌坏死在90分钟时开通闭塞血管可以挽救约50 的濒死心肌血管闭塞4 6小时再开通 则挽救濒死心肌的作用很小 除非有预适应或侧枝 何时为早 越早越好 尽可能在症状出现90分钟内开通IRA时间窗 12小时 PCI 要求door to needletime为30分钟 door to balloontime为90分钟 原为120分钟 早期再灌注方法的选择 第一步 评估时间和危险发病时间病人转入导管室的所需时间STEMI的危险性溶栓的危险性第二步决定使用哪一种再灌注方法如发病时间少于3小时 介入手术无延迟 则可任选一种方法 如有下列情况考虑介入 导管室可用并有心外科支持门 球囊时间 90分钟 门 球囊时间 门 针时间 1小时高危STEMI心原性休克Killip分级 3有溶栓禁忌症或出血危险和脑出血危险增加就诊时间晚发病时间超过3小时疑似急性心梗 如有下列情况考虑溶栓 就诊时间早 发病到就诊的时间 3小时 且进入介入治疗的时间延迟 不能选择介入治疗导管室正被占用介入通路困难难以到达好的导管室接受介入手术的时间延迟转运时间过长 门 球囊时间 门 针时间 1小时门 球囊时间 90分钟 PROGUE 2试验 发病大于3小时 由于溶栓组死亡率已达PCI组的2 5倍而提前终止 发病3小时内溶栓的效果是好的 与PCI相仿 死亡率和减少梗塞范围 PROGUE 2 STOPAMI 1和2 MITRA MIR及CAPTIM 死亡率 即使小于3小时 仍有人喜欢PCI 随着发病时间的延长 溶栓后MACE逐步增加 但是PCI后其仍保持稳定 PCAT MITRA MIR PCI中风率显著低于溶栓STEMI直接支架术能使ST段更显著地回落 溶栓治疗适应证 两个或以上相邻导联ST抬高 肢导 0 1mV 胸导 0 2mv 或新出现的左束支传导阻滞 病史提示为AMI 发病时间 12小时年龄 75岁无溶栓禁忌症 年龄 75岁 或发病已超过12小时 但仍有胸痛伴心电图持续性ST段抬高而无Q波形成为溶栓治疗相对适应证 急性心梗的溶栓疗法 颅内出血病史近一年中有脑中风病史有脑肿瘤病史急性消化道出血怀疑有主动脉夹层动脉瘤 一年前有过脑中风病史恶性高血压 血压 180 110mmHg 处在抗凝治疗中 INR 2 3 近4周内有过消化道出血活动期溃疡病近2 4周有创伤 心肺复苏和手术史者近期内有过不易被压迫的血管穿刺妊娠期妇女 绝对禁忌症 相对禁忌症 ACC AHA GuidlinesJACC 1999 34 890 溶栓药物 第一代 非选择性纤溶剂UK SK第二代 选择性纤溶剂t PA第三代 前两代的突变体和异构体 方案 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA GUSTO方案静脉注射15mg 继之在30min内静脉滴注50mg 再在60min内静脉滴注不超过35mg TUCC方案 半量方案 8mg静脉注射 42mg在90min内静脉滴注 注 给药前静脉注射肝素5000U 继之以1000U h的速率静脉滴注 溶栓再通标准 直接标准 CAG示梗死相关血管血流达到TIMI3级间接标准 2小时内胸痛完全缓解或明显减轻2小时内ST段回落 50 2小时内出现再灌注心律失常CK CK MB酶峰前移至发病14 16小时以内以上条件同时具备两条 1 3除外 静脉溶栓的优缺点迅速 简便再通率50 85 残余狭窄明显再堵塞率15 25 颅内出血发生率1 2 部分病人不宜溶栓出血史过敏 介入治疗的优缺点开通率95 以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低 7 需要技术 人员 设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 心肌梗死的介入治疗 AMI的PTCA方案 Primary PTCA 直接性 原发性 Rescue PTCA 补救性 Immediately PTCA 即刻性 ElectivePTCA 选择性 直接PCI的适应证 I类ST抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB 在症状出现12小时内以做梗死相关血管直接PCI 超过12小时如果症状持续存在 也可以做 急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内 发生心源性休克 年龄 75岁 PCI可在休克后18小时内进行 IIa类 拟作再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌证 作为一种再灌注手段 直接PCI 90 适用TIMI3获得率70 90 长期随访靶血管通畅率87 补救PCI 定义 对溶栓失败的病人行PCI 45 60分钟内 多个试验或META分析 RESCUEI RESCUEII REACT 提示 补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗 在补救性PCI中 支架优于单纯PTCA 小结 STEMI病人应首选直接PCI 尤其是有溶栓禁忌症者伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建在发病后3 12小时间 直接PCI优于溶栓发病3小时内 溶栓和直接PCI效果相当 但直接PCI可防止卒中的发生推荐用补救性PCI 溶栓后45 60分钟 应在溶栓成功后24小时内即使无缺血症状也应常规行冠脉造影或PCI 如无PCI设施 病人在出院前有自发性或诱发的缺血 应转到有PCI设施的医院行PCI 无论已给予何种强化治疗不推荐FacilitedPCI NSTEMI UA NSTEMI的PCI意义 NSTEMI或UAP的危险分层的意义 高危组病人及早行PCI是有益的高危病人应在48小时内行CAG和PCI或CABG 高危NSTEMI病人的特征 复发静息心绞痛有动态ST段改变 ST段压低 0 1mv或一过性 30分钟 ST段抬高 0 1mvCTn T CTn I或CK MB升高血流动力学不稳定严重心律失常 室速 室颤 早期梗塞后不稳定心绞痛糖尿病 有助于评估高危NSTEMI病人的其它相关危险因素 年龄 65 70有心梗 PCI或CABG史慢性心衰 肺水肿 新出现的二尖瓣返流性杂音炎性标志物升高 CRP 纤维蛋白原 白介素6 BNP或NT proBNP升高3 4肾功能不全 NSTE ACS病人 ASA 波立维 肝素 硝甘 Betebloker 高危 低危 初始介入治疗 初始保守治疗 立即PCI 2 5h 可推迟GPI 早期PCI 48h 术前GPI 早期非创负荷试验 PCI abciximab或eptifibatide PCI 继续Tirofiban或eptifibatide PCI临时abciximab或eptifibatide 药物治疗 小结 首先要对NSTE ACS进行危险分层业已证实 对于高危病人 早期 48h 行冠脉造影 如需要行PCI或CABG是肯定有益的 延迟行介入治疗并不能改善预后建议在PCI中常规使用支架治疗 因为其结果具有可预测性以及即刻的安全性好 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主血管性闭塞 血流持续中断尽早 完全 持续开通梗死相关动脉溶栓 直接PTCA 亡羊补牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死 不稳定性心绞痛非闭塞性血栓 血小板成分为主血流减少 或者间歇中断 栓塞稳定破裂的斑块 维持冠状动脉呈开通状态抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 四 消除心律失常五 控制休克六 治疗心衰主要是左心衰 梗死24小时内避免使用洋地黄制剂 有右室梗死者 慎用利尿剂 七 其他治疗1 抗血小板治疗长期小计量阿斯匹林维持2 抗凝治疗肝素氯吡格雷 波立维 3 ACEI4 钙拮抗剂变异性心绞痛发展AMI者 或AMI后反复发作血管痉挛引起心绞痛伴ST段抬高者使用硫氮卓酮或维拉帕米 但不宜选择长效制剂 5 极化液疗法 6 促进心肌代谢药物7 低右或淀粉代血浆可减轻红细胞聚集 降低粘稠度八 并发症的处理九 恢复期处理 右室心梗的病生理 右室心梗 右室射血下降 左室充盈减少 低血压 低心排 右室收缩末残存血量增加 体循环淤血右室梗塞后扩张 心包腔内压力增加 限制左室充盈右室容量扩大 挤压室间隔使其向左移位 限制左室充盈 治疗 药物治疗特殊性硝甘 blocker 并发症的治疗临时起搏器 漂浮导管 漂浮导管示意图 右室心肌梗死的血流动力学参数 参数变化 RA平均压 10mmHg RA PAWP 0 65右心房压力曲线呈 W 或 M 型右心室压力曲线呈 平方根号 改变如合并左室梗死 PAWP亦可增加 右室心梗治疗的特殊性 监测尿量 监测PAWP18 20mmHg 补液 调脂治疗 中国成人血脂异常防治指南 2006年6月厦门心血管年会 对患者进行心血管病危险分层 极高危患者 已有心血管疾病 并伴有以下任一疾病 急性冠脉综合征 ACS 多个重要危险因素 尤其糖尿病代谢综合征的多种危险因子 尤其是TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL且HDL C 40mg dL 严重或未很好控制的危险因素 尤其是继续吸烟 Circulation 2004 冠心病二级预防最新指南 AHA ACC2006年5月circulation2006 113 2363 2372JACC2006 47 2130 2139 即非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等 新发和复发缺血性心血管病事件的危险 15 包括 有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 如缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 如TIA 等糖尿病BP 140 90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并 3项缺血性心血管病危险因素者 冠心病等危症 基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 mg dL GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 内为mmol L 冠心病或冠心病等危症10年CHD危险 20 100mg dl 2个危险因素10年CHD危险10 20 130mg dl 0 1个危险因素10年CHD危险 10 160mg dl 冠心病危险越高 LDL C目标越低 NCEPATPIIIJAMA 2001 285 2486 2497 高危 中危 低危 血脂异常的药物治疗 类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残LDL C明显 耐受性良好减低 尤其是死亡率HDL C ALT TG 肌病贝特类可能延缓动脉硬化的TG明显 肌病 吉非罗齐 进展 减少冠脉事件烟酸降低主要冠脉事件 TG 颜面潮红 血可能减少总死亡率HDL C明显 糖 高尿酸胆酸鳌合剂N ALDL C 胃肠不适 便秘胆固醇吸N A与他汀合用收抑制剂LDL C明显 良好 依折麦布 HDL C TG NCEPATPIII指南 降胆固醇治疗的首要目标是降LDL C首选他汀类药物 因为他汀是降低LDL C最有效的药物 是针对动脉粥样硬化的病因治疗 他汀通过多种途径 冷却易损斑块 AdaptedfromRayKKetal JAmCollCardiol 2005 46 1425 1433 降脂以外作用机制 早期 快速作用 血脂相关 较慢 长期作用 ACS血脂或非血脂相关的病理机制 内皮功能不全 激活 抑制 高凝 血小板激活 抑制 抑制 抑制 抑制 炎症 免疫激活 他汀 肝脏 胆固醇合成 斑块破裂 血栓聚集 富含脂质的斑块 血栓 脂核 他汀 以血脂水平作为目标 以动脉粥样硬化作为目标 血脂治疗观念的变化 按照化验单箭头治疗只有血脂水平高于 正