外科换药技术课件

外科换药技术 骨科谢利民 目的 了解和观察伤口情况 以便给予适当的处理方法 改善局部环境 控制局部感染 通过清除异物 坏死组织 分泌物 保持引流通畅 减少细菌的繁殖 从而减少毒性产物吸收 减少分泌物的刺激 促进伤口愈合 通过局部用药 使伤口炎症局限 促进新生上皮和肉芽组织生长 包扎 固定和保护伤口 减少病人痛苦 适应症 需要观察和检查伤口局部情 检查或拔除引流物需要更换敷料 伤口有渗出 出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料 伤口内有污物 脓性分泌物 坏死组织需要清除 如 污染伤口 感染伤口 烧伤创面 肠造口 肠屡 慢性溃疡 窦道等 伤口愈合后拆线 伤口敷料松脱 移位 需要重新更换敷料 基本原则 换药前要了解伤口肉芽生长 炎症轻重及患者全身营养状况等 树立牢固无菌观念 严格遵守无菌操作原则 养成良好的无菌操作习惯 伤口内渗液 脓液 坏死组组或异物等换药时要清理干净 注意使引流通畅 换药前半小时应停止打扫卫生 铺床 换药时态度要和蔼 动作要轻柔 换药无菌操作原则 医护人员要保持自身清洁 换药前要洗手或消毒 不可因病人的伤口已经感染而忽视自身清洁消毒 凡接触伤口的器械 敷料必需经过灭菌处理 一次性使用的器械 敷料等不能重复使用 无菌容器盖 瓶塞等应倒置放在稳妥的地方 用完后要马上盖好 换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤 也不能将周围皮肤上的细菌带入伤口 清洁无菌的器械 敷料与污染的器械 敷料必须分开使用 不可随便混杂使用 例如 夹持污染棉球的镊子 不能再进入消毒罐内取无菌的棉球 换药无菌操作原则 从伤口取下的敷料应回收入医用垃圾桶 不准随便丢在地上污染环境和交叉感染 为多个病人换药 应先处理无菌伤口 然后处理感染伤口 恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口 如厌氧菌感染伤口 应放在最后换药 对有高度传染性的疾病 破伤风和气性坏疽等 伤口换药时 应有专人负责处理 必须严格遵守隔离处理的原则 医务人员应穿隔离衣 使用后的换药用具应分别给予处理 高压灭菌 换下的敷料应予以焚毁 医务人员换药后应用洗手液洗手 再用健之素或碘伏擦拭 正确使用无菌灌 敷料 液体 换药包 打开后要标明日期时间 注意有效使用期限 换药时间的确定 换药的时间应视伤口情况而定 无菌伤口可于术后第2天或第3天换药一次 除敷料潮湿或脱落外 一般拆线前不需要换药 污染伤口缝合后不放置引流者 术后2 3天换药1次 以后视伤口情况而定 放置引流者应视引流情况而定 对分泌物多 感染较严重的伤口 应增加换药次数 每日可换1 2次 必要时随时更换 以保持敷料干燥 避免皮肤糜烂为原则 常用器械 持物钳 有三齿持物钳 卵圆柑 用于钳取无菌物品 手术镊 长镊用来夹持敷料 短镊分无齿和有齿两种 代替双手的工作 换药碗 用以盛放无菌敷料 灌洗液 弯盘 用以盛放伤口脓血及污秽敷料等 血管钳 可代镊子使用 用于有出血伤口的止血 常用器械 手术剪 可分别选用组织剪 线剪和拆线剪 组织剪用于剪除坏死组织 线剪用以剪开无菌敷料 拆线剪用于拆线等 探针 有金属球状探针和槽式探针 前者可弯曲塑形 用以检查屡管或窦道 或填充脓腔引流物 后者用来引导切开屡管 使用时应避免用力过猛 以防形成假道 刮匙 用于刮除伤口深部不新鲜的肉芽组织其他 手术刀 持针器 缝线 注射器 引流管等 根据伤口情况选用 常用敷料 棉球 有干棉球和浸有药液 如碘伏 酒精 盐水等 的湿棉球等 用于消毒皮肤及清洁创面等 纱布 有干纱布及浸有药液的纱布 用于创面湿敷及保护创面等 纱条 有干纱条及浸有各种不同药液的湿纱条 用于伤口引流 常用敷料 棉垫 在两层纱布中间垫以棉花 用以敷盖较大创面 可吸附较多伤口分泌物 美敷 用无纺布制作而成 经过环氧乙烷消毒的一次性敷料 可代替普通无菌纱布 其优点是使用方便 不粘伤口 透气性好 吸收渗液多和粘贴性能好 其他 应备有胶布 绷带 棉签 胸腹带 治疗单 松节油 污物桶等 常用药物 70 酒精 可使细菌蛋白体凝固而起到杀菌作用 多用于皮肤消毒 1 2 碘酊 碘可与细菌蛋白质发生氧化作用 使细菌迅速失去活力 起到快速灭菌的作用 多用于皮肤消毒 杀菌作用与浓度成正比 对组织有刺激和腐蚀作用 不宜用于儿童和较稚嫩的皮肤 涂抹自然干燥后 需用70 酒精脱碘 盐水 有增进肉芽组织营养和吸附创面分泌物的作用 对肉芽组织无不良刺激 等渗盐水可用于冲洗脓腔 等渗盐水棉球或纱布可用于清洁创面 创面湿敷 填充脓腔引流 3 10 的高渗盐水具有较强的局部脱水作用 可用于水肿肉芽湿敷 常用药物 3 双氧水 与组织接触后分解释放出氧 具有杀菌作用 用于冲洗外伤伤口 腐败或恶臭的伤口 尤其适用于厌氧菌感染的伤口 0 02 高锰酸钾 分解释放氧缓慢 但作用持久 具有清洁 除臭 防腐和杀菌作用 用于洗涤腐烂恶臭 感染的伤口 尤其适用于疑有厌氧菌感染 肛门和会阴伤口 临床上常用1 5000溶液进行湿敷 注意需要现用现配 常用药物 0 1 雷佛奴尔 0 02 呋喃西林 有抗菌和杀菌作用 用于感染创面的清洗和湿敷 枚锁 漂白粉 硼酸 溶液 具有杀菌 除臭 溶解坏死组织的作用 用于脓液及腐死组织多 恶臭的伤口清洗和湿敷 瓶制剂应密闭避光保存 放置时间不宜超过1周 大面积伤口不宜应用 以免吸收过多氯离子 聚乙烯毗酮碘液 PVP 1 为新型杀菌剂 对细菌 真菌 芽胞均有效 0 05 0 15 溶液用于粘膜 创面 脓腔冲洗 10 溶液用于覆盖无菌切口 1 一2 溶液用于湿敷感染创面 最适用于下肢溃疡和癌性溃疡 常用药物 抗生素溶液 常用的有1 新霉素和4万U庆大霉素混合液 0 16 庆大霉素 0 5 金霉素 2 杆菌肽 2 5 春雷霉素等溶液 用于等待二期缝合的污染伤口 较大创面 如烧伤 植皮前的创面湿敷 敷料应每日更换1次 1 2 苯氧乙醇 对绿脓杆菌具有杀菌作用 效果最好 采用创面连续湿敷 0 01 0 05 新洁尔灭 0 02 洗必泰溶液 用于伤口清洗 常用药物 2 4 甲紫 龙胆紫 具有杀菌 收敛作用 用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒 但不宜用于分泌物较多的浅表伤口 纯石炭酸溶液 具有腐蚀 杀菌作用 用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道 使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合 用后需用酒精棉签擦拭以中和之 再用等渗盐水棉签擦拭 以防石炭酸烧伤病灶周围的健康组织 10 20 硝酸银溶液 用于烧伤肛裂 慢性窦道和过度生长的肉芽组织 用后需用等渗盐水擦拭干净 常用药物 油剂纱布 具有保护创面 敷料不易干燥和延长换药时间等作用 常用的有 凡士林纱布 用于新鲜创面 有保护上皮的作用 鱼肝油纱布 具有营养和促进肉芽组织或上皮组织生长的作用 用于愈合缓慢的伤口 应指出的是油剂纱布引流效果较差 不适合于分泌物多 需充分引流的伤口 常用药物 粉剂 软膏类 碘仿纱条 具有抗菌 防腐 收敛 去臭和促进肉芽组织生长的作用 用于有腺体分泌的慢性窦道 如肛疹 结核病灶清除后的伤口 碘仿有毒性不宜长期使角 10 20 鱼石脂软膏 有消炎退肿作用 用于早期脓肿 10 氧化锌软膏 涂于皮肤表面 有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用 常用于肠屡 胆屡等四周的皮肤 链霉素软膏 涂于纱布上 用于结核性伤口 2 聚乙烯毗酮碘软膏 用于治疗烧伤 慢性溃疡 磺胺嘧啶银软膏 常用于烧伤创面的换药 可防止绿脓杆菌的感染 常用药物 中药 红粉 红油膏 生肌散 生肌玉红膏等具有止痛 拔毒生肌 排脓 去腐等作用 换药前准备 换药人员应按无菌原则 穿工作服戴口罩 帽子 剪指甲 用洗手液洗手 了解伤口情况 根据伤口情况准备器械敷料 一般应备弯盘1个 换药碗1个 镊子2把 纱布若干 生理盐水棉球 碘伏棉球 美敷 胶布等 依据伤口情况增加剪刀 探针 刮匙等 向病人说明换药的目的和可能引起的感觉 消除病人对换药认识的误区和恐惧心里 安置病人的体位 原则上应能充分暴露创面 光照良好 病人舒适安全 便于换药医师操作 换药操作程序 除去敷料 取下伤口原有的敷料 放在伤口下方以保护床单 撕脱胶布原则上应由外向里 切勿生拉硬扯引起疼痛 增加病人痛苦 外层敷料可以用手取下 内层敷料应用镊子取下 并应沿伤口的长轴方向揭开 不可直接向上拉 也不可从伤口一侧拉向另一侧 紧贴创面的敷料因创面渗液干结可粘结于创面 或有新生的肉芽粘于内层敷料 对此 应用生理盐水渗透 使敷料与创面分离 再轻轻提起敷料的四周或已分离的一边 并用盐水棉球轻压敷料粘着的创面 慢慢取下敷料 如有毛发粘着应剪去或用汽油浸润后揭去 必要时用1 2 普鲁卡因或生理盐水浸泡湿润后再揭去敷料 如果发生少量渗血 可用棉球压迫片刻止血 换药操作程序 创面清洁 消毒 应根据具体的情况使用相应的方法 例如 对缝合的清洁伤口 主要是用75 酒精棉球由里向外 消毒3 5cm 避免将细菌带入伤口 对感染伤口 则先用75 酒精棉球或0 5 碘伏棉球在其周围皮肤由外向里消毒 继而用盐水棉球等清除创面脓液 根据伤口性质进行相应的处理 并决定是否放置引流 换药操作程序 无菌敷料覆盖伤口 盖面积应达到伤口周围3cm以上 敷料的层数视伤口渗出情况而定 无渗出液者放置4 8层纱布即可 或覆盖1块美敷 如分泌物较多 所盖敷料必须相应增多 必要时加用棉垫 纱布块需用胶布固定 胶布粘贴的方向尽可能与皮纹平行 某些部位的敷料除用胶布固定外再用绷带卷缠绕固定 以防止脱落 换药操作程序 污染敷料的处理 更换下来的纱布 绷带及擦试创面的棉球等须用钳 摄夹放于弯盘内 倒入医用废物垃圾桶 换药器械 包皮放入非无菌区 洗涤清洁后重新消毒灭菌 特殊感染的敷料应全部烧毁 器械应做特殊灭菌处理 伤口观察与处理 缝线反应 表现为针眼周围轻度红肿 为组织对缝线的异物反应 酒精消毒后 包扎固定即可 隔日换药 注意观察 针眼脓疱 缝线反应进一步发展而成 针眼明显红肿 挤压时有脓性分泌务溢出 处理 挤压排脓 较大的脓疱需拆除该处缝线 脓疱广泛时 可间断拆线 酒精消毒后包扎固定 每天换药 伤口观察与处理 血清肿 为伤口内血清样渗出物储留 表现为伤口肿胀 轻度压痛 穿刺可抽出淡黄色澄清液体 处理 拆除一针缝线 放出积液 橡皮条引流 加压包扎固定 酌情换药 血肿 伤口内出血淤积引起 表现为切口肿胀 轻度压痛 伤口内有暗红色陈旧血性液体流出 处理 拆除一针缝线 打开伤口 刮除血肿 清除血凝块 包扎固定 此后酌情换药 血肿较少时 可不予特殊处理 伤口观察与处理 脂肪液化坏死 多见于肥胖病人 自切口内有水样物溢出 或水样物中混有油珠 有波动感 无明显压痛 处理 拆除一针缝线 敞开引流 适时换药 伤口感染 伤口红肿 压痛 化脓时可扪及波动 或见脓液溢出 也可见缝线将伤口明显切割或切口裂开 可伴有发热 切口跳痛等症状 处理 拆线引流 清除脓液及坏死组织 依据创面分泌物和肉芽情况 酌情处理 伤口分泌物分析 换药时需根据分泌物的颜色 性状 气味等加以分析 以决定下一步处理和临床用药 但是不能代替细菌培养和药物敏感试验 浆液 是由创面毛细淋巴管或血管渗出的液体 淡黄色 澄明 无臭味 稀薄的液体 少量浆液对创面有保护作用 大量渗出时 应清除干净 脓液 由死亡破碎的白细胞和坏死组织形成 感染细菌不同 脓液的颜色 性状 气味不同 伤口分泌物分析 不同细菌感染的脓液特性 金葡感染 稠厚 黄白色 无臭味 链球菌感染 浅红色 有腥臭味 较稀薄 量多 厌氧性链球菌感染多数有恶臭味 肺炎球菌感染 初期较稀薄 继而转为稠厚 甚至呈乳酪状 一般无臭味 大肠杆菌感染 单纯大肠杆菌感染无臭味 混合感染时脓液稠厚 有粪臭味变形杆菌感染 较稀薄 有特殊臭味 绿脓杆菌感染 稀薄 量多 呈水样 蓝绿色 有生姜味或甜腥味 伤口肉芽的处理 健康肉芽 正常肉芽新鲜 干净 有光泽 色红 致密 表面呈细小而均匀的颗粒状凸起 分泌物少 触之易出血 继之创缘可见新鲜上皮 触之稍硬而不易出血 创面缩小 肉芽组织变硬成为纤维组织 对此种创面换药时只需清试 凡士林或石蜡油纱布覆盖 注意创腔要填塞的紧一点 创口填塞松一些 也可创底用油纱 创口用干纱布填塞 后期可用盐水纱布 在不造成粘结的前提下可减少换药次数 每2 3天换药1次 保持创面干净 不需用药 伤口肉芽的处理 水肿肉芽 最常见原因有局部组织或全身的营养不良 局部淋巴回流不畅或结核病变等 表现为肉芽呈水肿样 呈淡红或白色 表面光滑晶亮 无明显颗粒 分泌物多 触之有浮动感 松软 常高出创面 处理可用高渗盐水 3 10 或20 30 硫酸镁纱布湿敷 使肉芽脱水 至水肿消退 也可剪去过高的肉芽或用刮匙刮除 小创面可用20 硝酸银或石炭酸烧灼腐蚀 注意勿伤及健康组织 并用生理盐水擦拭干净 伤口肉芽的处理 弛缓性肉芽 肉芽生长缓慢 形成慢性溃疡 呈紫黑色 表面颗粒不明显甚至凹陷 有时肉芽表面附有一层灰白色的纤维性膜 创缘紫暗多呈堤状隆起 这类创面营养不良 应以刮匙将表面肉芽刮除 使之出血 露出新鲜肉芽组织以促进愈合 必须重视病因诊断 必要时取创缘组织行病理学检查 以排除特殊性溃疡 换药时创面需用生理盐水或胰岛素湿敷 也可鱼肝油或玉红膏纱布覆盖创面 伤口肉芽的处理 肉芽不生长 常见原因是创面有严重的化脓性感染 特别是绿脓杆菌感染 分泌物多呈脓性 换药时需用抑制化脓菌的药物 如呋喃西林 雷佛奴尔 硼酸湿敷 对绿脓杆菌感染的创面则应甲苯乙醇 水合氯醛 磺胺嘧啶银等纱布湿敷 改善局部血循环如稍抬高或平放下肢 敷鱼肝油软膏 微波理疗等 中药制剂玉红膏 并注意改善全身营养状况 几种常见伤口的换药 一期缝合伤口换药延期缝合伤口换药引流伤口换药化脓性感染伤口换药坏疽伤口换药破伤风伤口真菌感染伤口慢性顽固性溃疡癌性溃疡处理褥疮的换药窦道的换药 一期缝合伤口 一期缝合伤口换药的目的是检查有无积血 积液和感染的征象 换药的时间取决于伤口的污染程度和是否留置引流物等 一般可在术后第3天换药一次即可 直到拆线 但有下列情况者应增加换药次数以便观察伤口并作相应的处理 手术中有污染 如胃肠道手术 手术时间较长 术后体温偏高或切口有明显疼痛 清创术中见组织创伤较重者 一期缝合伤口 更换敷料时 先检查伤口 如无异常改变 即可用碘酒消毒皮肤和缝线 再用乙醇消毒或0 5 碘伏消毒两遍 消毒后纱布覆盖 胶布固定 一期缝合伤口 缝线未拆除时 针眼周围常可能发红 为缝线反应所致 继发感染后针眼周围暗红 肿胀 直径一般不超过1Cm 针眼处可见黄白色脓点或有脓液溢出 一般无全身反应 对小脓点 可先以无菌棉球压出脓液 然后涂碘酒和乙醇 对感染者应立即将该处缝线拆除 使脓液流出 如果感染较重切口周围明显红肿有波动感 明确诊断后立即用镊子或蚊式钳分开切口 并在低位用纱条引流 一期缝合伤口 如果拆线时稍许裂开 未见感染 可用蝶形胶布将伤口对合 切口裂开较大时 需要在麻醉下重新缝合 延期缝合的伤口 如果清创的时间较晚或伤口污染较重则需要延期缝合 此类伤口术后需每日换药1 2次 以保持创面干净 湿润 但外面应保持干燥 一般经过3 5天可有新鲜的肉芽组织生长 此时可将缝线结扎使创缘合拢 以后间隔换药 直至伤口愈合拆线 置引流物的伤口 手术后在伤口内留有引流物者都需要更换敷料 处理方法取决于原有的病变或伤口情况 引流物种类 引流液的性质和数量 大体可分位为浅部引流和深部引流两类 置引流物的伤口 浅部引流 伤口清洁和轻度污染的手术切口 留置引流物如橡皮条 软胶管或胶皮管 主要为引出渗血 渗液 以免积存在伤口内 干扰愈合 应观察敷料被渗透的程度 敷料被渗湿者必须及时更换 无渗出或基本不渗出者 可于术后24 48小时拔除引流 浅部脓肿切开后 伤口留置凡士林或石蜡油纱布条引流 术后第一日起每日换药一次 再置入油纱条时 应使纱布条达到脓腔底 伤口外应可见引流条 又不可使纱条堵塞伤口 而使引流不畅 置引流物的伤口 深部引流 伤口所用的引流物是乳胶管 硅胶管 塑料管 T形管或导尿管等 部分从手术原切口引出 但大多数另戳孔引出体外 此类引流口一般应从术后24小时起 每日更换敷料一次 用碘伏等消毒伤口周围皮肤及引流管 用无菌纱布围绕引流管覆盖伤口 再以胶布固定 一般伤口不需灌洗 但如果有积脓或坏死组织应及时冲洗 以减轻感染有利于愈合 这种引流应做到每日转动引流管一次 引流管外端应适当固定 以免引流管松脱或掉入腔底 经常注意外敷料是否潮湿 并及时更换 保持引流管通通 置引流物的伤口 引流管保留时间 取决于引流目的 例如 胸腔引流管应在呼吸平稳 透视证实肺叶复张 胸膜无积液 积气等条件下取出 腹腔引流管应在腹腔内无继续渗血 腹膜炎基本控制 无残留脓腔等情况下取出 胆道T形管引流 应在黄疽和胆管炎症基本消退 术后留管已达2周以上 T形管造影未见残余结石 肿瘤 且暂时闭管24小时以上无不良反应等条件下取出 引流管拔除 拔除引流管时应先轻轻活动或转动 缓慢取出 无明显感染者可放置干纱布覆盖 有感染者应用油纱条作浅部引流 继续换药数次至愈合 置引流物的伤口 引流不畅的原因 引流管内有凝血块或坏死组织等堵塞 邻近的器官组织阻挡 内口位置不适当 离开积液处 引流不畅的处理 首先检查有无脱出或过深 其次用注射器抽吸并注入少量生理盐水10ml左右 随即回抽 以证明管的通畅与否 有时可转动或退出引流管数厘米再抽吸 必要时在线透视下注入少量造影剂 以显示管腔和内口周围的腔隙 化脓性感染的伤口 急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药 目的是去除坏死组织 控制感染 促进愈合 致病菌大多是金黄色葡萄球菌 有的是多种菌混合感染 继而致病菌种类增多 如绿脓杆菌 变形杆菌和克雷白细菌等 换药时首先要检视伤口的范围 大小和深度 周围组织的红肿 脓液性状和多少 创缘和创底的组织变化等 观察全身状态 如体温 营养状态 血象改变等 有条件时作脓液细菌培养和药物敏感试验 换药方法 除去原有敷料和引流物 消毒周围皮肤 轻拭创面 一般用湿棉球除去脓液 剪除无活力的组织 勿伤及正常的组织 伤口深处的脓液需设法尽量排出 有时要用镊子伸入脓腔 不可用力挤压脓腔以免引起菌血症 开放伤口 充分引流 必要时移动体位以利引流 重新放置引流物 表浅处一般用油纱条 有脓腔者除了可用油纱条 还可留置软胶管 一般渗液较多时可用呋喃西林纱条 绿脓杆菌感染时 可选用苯氧乙醇 硼酸或磺胺嘧啶银湿纱条 创面上应避免使用抗生素 因为在体表使用抗生素 容易促使细菌产生耐药性 务必使脓液引流充分 特别是外口较小的脓腔 用油妙条引流时 不可堵塞外口 必要时应扩大引流口 再次消毒外周皮肤 盖干纱布于外层 坏疽感染伤口 坏疽的局部处理 是多处纵行广泛切开伤口或高位截肢 残端全部开放 不予缝合 多处切开者可见肌坏死 脓液有类似死鼠的气味 火红褐色 较稀薄 分泌物可能带有气泡 换药时伤口需用大量氧化剂如过氧化氢 高锰酸钾冲洗和持续湿敷 伤口敞开 已坏死的肌肉 异物或碎骨片等应彻底清除 同时加强全身治疗 必须严格施行隔离处理 工作人员接触病人前后 均应换隔离衣裤和洗手消毒 换药所用的物品均需特殊处理 敷料必须焚毁 破伤风伤口 破伤风病人的伤口 经清创术后开放 通常没有明显的局部化脓表现 但仍应需用大量氧化剂如过氧化氢 高锰酸钾溶液持续湿敷l 2日 然后改用呋喃西林湿纱布和油纱条引流 伤口有脓或引流不畅者 应将伤口敞开 必须施行隔离治疗 污染的敷料必须焚毁 真菌感染创面 真菌感染创面 常继发于大量使用广谱抗生素 应用免疫抑制剂以及器官移植术后 较多见的菌种是白色念珠菌 创面特点是组织颜色转暗 有霉斑或颗粒 创缘上皮停止生长 溃疡形成 敷料上也有霉斑 诊断可取创面深部组织做镜检和作脓液 插管真菌培养 并抽外周血作真菌培养 全身衰竭或恶病质的的患者 应予支持疗法 停用广谱抗生素 选用制霉菌素 两性霉素B等全身治疗 创面可用大蒜液 碘甘油或酮康唑等溶液进行湿敷 慢性顽固性溃疡的换药 常见于小腿 多由于下