经皮经腔室间隔化学消融术治疗肥厚梗阻性心肌病课件

经皮经腔室间隔化学消融术治疗肥厚梗阻性心肌病 辽宁省人民医院石蕴琦 肥厚型心肌病 HCM 是一种最常见的常染色体显性遗传性心脏病 发病率为1 500 我国约有100万人 肥厚梗阻性心肌病 HOCM 是HCM的一种特殊类型 约占HCM的1 4 其梗阻表现有两种 1 持续存在 2 隐匿性梗阻 只有在运动等特殊情况下出现 HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死 现阶段临床常用的治疗方法 药物治疗 非药物治疗 受体阻滞剂 钙拮抗剂等 手术治疗 介入治疗 Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心肌梗塞 而后胸骨旁杂音消失 UCG显示IVS由23mm降至15mm 左室流出道增宽 Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院 用类似PTCA技术选择阻塞第一间隔支 发现LVOT梗阻显著减轻 再恢复其血流 LVOT梗阻也恢复 随即申请该技术 但未获得批准 Gietzen等也发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻 Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3例HOCM患者 随访一年 临床症状明显好转 1981年 1983年 1994年 1995年 经皮经腔室间隔化学消融术 发展史 通过无水酒精闭塞间隔支血管 造成肥厚室间隔缺血 坏死 变薄 使室间隔的心肌收缩力下降或丧失 从而使心室流出道增宽 梗阻减轻 改善患者临床症状 原理 经皮经腔室间隔化学消融术 平面图 PTSMA疗效及安全性评价 Seggewiss等观察HOCM患者384例 其中PTSMA241例 药物治疗111例 外科手术32例 LVOTG和心功能术前和术后3个月 1年 2年的对比 结果显示LVOTG随时间可进一步下降 心功能改善 运动时间及运动耐力增加 Alma等荟萃1996 2005年已发表的42个研究 入选PTSMA患者2959名 随访12 7 0 3个月 分析显示PTSMA可使LVOTG持续下降 IVS变薄 症状和心功能改善 患者活动能力提高34 活动时间由325 3秒延长至437 5秒 手术成功率为89 6 6 患者需再次消融 1 9 患者需要外科手术 30天死亡率平均为1 5 远期死亡率为0 5 PTSMA疗效及安全性评价 2010年英国皇家布鲁顿医院报告了最早接受PTSMA12名患者10年随访结果 LVOTG由术前70mmHg 在126月时降至中位数3mmHg p 0 01 再次PTSMA2例 猝死2例 心功能由术前2 7 0 6降至1 p 0 01 此项具有历史意义的小队列研究证实PTSMA可以长期改善HOCM患者的症状及血液动力学 适应证 超声心动图证实符合HOCM的诊断标准 梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位 室间隔厚度 15mm 有明显的临床症状 如明显劳累性气短 心绞痛 晕厥等 药物治疗效果不佳 或不能耐受药物副作用 导管测压显示LVOTG静息时 50mmHg 或LVOTG静息时在30mmHg 50mmHg 应激时 70mmHg 若有明显晕厥 需除外其他原因 等临床症状 压差可适当放宽 心脏血管解剖适于行PTSMA 经皮经腔室间隔化学消融术 PTSMA技术关键 充分暴露间隔支 常规冠状动脉造影 HOCM冠脉特点 冠脉粗大 呈鼠尾征 血管网丰富 心肌桥多见 挤奶征 检查目的 明确诊断 是否合并冠心病 了解间隔支 S 暴露最佳体位 RAO和PA加头位 暴露S向IVS基底部走行 LAO 暴露S在IVS右行or左行 分叉S一般消融左侧分支 双导管技术 建立2个动脉通路 其一送端孔导管于主动脉瓣上 其二送猪尾导管置入左心室心尖部 同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线 在无瓣膜疾病时 其压差即为LVOTG PTSMA技术关键 有创左室流出道压力阶差测定 目的 了解有无PTSMA手术指征 有创左室流出道压力阶差 LVOTG 测定方法 单导管技术 用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压 获得连续压力曲线 LOVTG测定 单道测压技术 PTSMA技术关键 PTSMA技术关键 LOVTG测定 双道测压技术 PTSMA技术关键 应激LOVTG测定 若LVOTG静息时 50mmHg 可测应激LVOTG 应激LVOTG测定方法 药物刺激法 多巴酚酊胺5 20ug kg min 或异丙肾上腺素静滴 使心率增加30 早搏刺激法 瓦氏动作 血管成角 90 PTSMA技术关键 间隔支识别 S解剖位置 多发LAD 直角进入IVS 选择消融S血管注意 血管直径 2 0mm 供血范围 间隔支识别 PTSMA技术关键 PTSMA技术关键 介入器械选择 导引导管 由于冠脉粗大 选用支撑力好的导引导管 如6F或7FXB导管 导引导丝 强支撑力的软头导丝 球囊选择 选用直径1 5 2 0mm 长度 10mmOTW短球囊 PTSMA技术关键 靶血管确定的方法 球囊封堵S 10 15min LVOTG下降 心脏杂音减少或消失 注入1 2ml对比剂 造影剂滞留在肥厚间隔部位 注射造影剂后未见冠脉主支血管侧支循环 经皮经腔室间隔化学消融术 缺憾 不能精确定位靶血管遗漏非常态靶血管误消融 好办法MCE 心肌声学造影引导下PTSMA MCE原理 将超声造影剂 含有微小气泡溶液 经血管快速注入冠状动脉微循环 而产生比普通超声显像更加清晰的心肌图像的新技术 既往研究显示PTSMA中 因MCE改变消融靶血管占8 7 发现非典型靶间隔支占9 1 无靶间隔支占5 2 心肌声学造影引导下PTSMA 清晰显示即将封堵消融血管所支配的心肌图像 把肥厚间隔形态学的改变与其相应的供血血管有机地结合起来 克服单纯血管显影而不能显示心肌形态 结构的缺点 提高了对靶血管的选中率 改善近期疗效 减少心肌损伤 减少并发症及复发率 优点 心肌声学造影引导下PTSMA 缺点 1 操作麻烦2 可发生室颤导致死亡 注意 PTSMA技术关键 靶血管确定的方法 球囊位置 过浅 固定困难 过深 消融面积减少 球囊压力 通常给4 6个大气压 封堵压力保证球囊不反弹 造影剂无LAD返流 推注速度 缓慢均速 0 5 1ml min PTSMA技术关键 无水乙醇用法 推注剂量 0 5ml 3ml 实际入量 切记 1 一定要慢 不可强力推注 否则 可能球囊反弹入LAD 酒精漏 还可因酒精过快流入静脉造成损伤 2 整个过程应在X光透视下进行 3 注意心电 血压监护 出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时 应暂停注射 PTSMA技术关键 无水乙醇用法 无水乙醇用法 PTSMA技术关键 PTSMA技术问题 单支与多支消融 多支消融 IVS心肌为多条S供血 之间存在侧支 可采取多支PTSMA 当LVOTG下降未达标时 策略 单支消融 通常选择S1 心肌声学造影 MCE 确定靶血管 MCE指导下PTSMA 病例1 MCE指导下PTSMA 进行化学消融手术 手术成功 病例1 MCE指导下PTSMA 病例2 MCE指导下PTSMA MCE发现欲消融间隔支支配乳头肌水平 放弃化学消融 病例2 手术消融终点 LVOTG下降 50 静息LVOTG 30mmHg 经皮经腔间隔心肌消融术 经皮经腔间隔心肌消融术 术中指标监测 PTSMA术中压力波形 经皮经腔间隔心肌消融术 手术成功终点 PTSMA术后压力波形 2 推射酒精前 应检查 1 球囊没有移位 封堵压力未衰减 2 临时起搏器工作良好 3 吗啡5 10mg静推止痛 PTSMA注意事项 1 PTSMA前 予普通肝素 抗凝 3 术后球囊不要立即撤出体外 先要撤压 自我灌注5 10分钟 防止无水酒精进入LAD PTSMA注意事项 6 复发 3个月后可行再次PTSMA 撤除球囊要在X光下进行 在S段撤球囊 一定要小心 动作要轻柔 进入LAD 要快速撤离体外 并马上弃掉 以免造成污染 5 围术期 CCU监护 72h 临时起搏 24 72h 低分子肝素抗凝 术后 2周 仍 AVB 可植入永久起搏器 ECG 心肌损伤标志物 qd 3d 并发症 死亡 发表文献中住院病死率为2 各中心不一 其范围为0 4 高度或完全房室传导阻滞 高度或完全房室传导阻滞发生率各家报告不一 不常见的并发症 有导丝使前降支撕裂 冠状动脉血栓 心室颤动 室速等 酒精泄露致急性心肌梗塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗塞