糖尿病伴血脂异常患者的ppt课件

糖尿病伴血脂异常患者的治疗 主要内容 为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗 为什么要治疗糖尿病的血脂异常 无论是1型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见 是冠心病发生的重要危险因素尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性但对4S和CARE进行亚组分析时 显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率 IGT人群 Stop NIDDM研究中IGT人群合并高血压 43 8 未知者占50 左右 合并脂代谢异常 71 3 未知者占85 左右 合并高胰岛素血症 70 J LChiasson1998DiabetesCare FraminghamStudy DMandCHDMortality 20 YearFollow Up DM diabetesmellitusKannelWB McGeeDLJAMA1979 241 2035 2036 Women Men 17 4 8 5 3 6 17 0 AnnualCHDdeathper1000persons DiabetesNodiabetes 8 5 3 6 17 0 17 4 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 动脉粥样硬化与糖尿病 80 死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75 为冠状动脉粥样硬化 25 为脑动脉或周围血管病 75 住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50 新诊断的2型糖尿病者有冠心病 糖尿病作为冠心病等危症 10年内患CHD危险 20 患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 伴有或不伴有心梗病史 HaffnerSMetal NEJM1998 339 229 234 糖尿病患者死亡原因构成比致死原因 GeissLSetal In DiabetesinAmerica2nded 1995 chap11 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 1977 1991年2693例2型糖尿病 无动脉粥样硬化相关性疾病 年龄25 65岁 空腹血糖 7mmol L 所有资料齐全 追踪观察8年 中位时间 每3个月临床随访一次观察终点 冠心病 致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常 致死性或非致死性心肌梗死 致死性心肌梗死 2693例糖尿病患者的基本资料 参数 男 n 1564 女 n 1129 TC mmol L 5 2 1 0 5 7 1 2 LDL C mmol L 3 3 0 9 3 8 1 1 HDL C mmol L 1 04 0 23 1 10 0 24 TG mmol L 1 5 0 9 2 4 1 6 1 0 2 6 吸烟者 508 32 331 29 高血压者 508 32 506 45 UKPDS终点结果 冠心病280例 10 4 致死性或非致死性心肌梗死192例 7 1 致死性心肌梗死79例 2 9 多因素分析后危险因素模式 1 LDL C LDL C DBP 英国糖尿病前瞻性调查 UKPDS CHD主要危险因子的作用 预计危险性降低收缩压下降10mmHg15 糖基化血红蛋白下降1 11 LDL胆固醇下降1mmol l36 HDL胆固醇增加0 1mmol l15 AnnalsofInternalMedicine1996 124 136 主要内容 为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗 糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化 小而密LDL 脂代谢相关酶活性改变 LPL HL 胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp a 升高和修饰 脂蛋白的大小 外源性 途径 内源性 饮食中胆固醇 胆酸 胆固醇 甘油三酯脂酶 肝 周围组织游离胆固醇 脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 游离脂肪酸 肠 LDL HDL IDL VLDL 乳糜微粒 乳糜微粒残余 小肠道TC TGPLB48乳糜微粒乳糜残粒 脂蛋白转运 乳糜残粒 APO HDL B 48 C III E E E B 48 E C II C II C II C III 脂肪 肌肉组织 周围组织 VLDL 残粒 LPL FFA HTGL LDL B 100 C III C II C II E E B 100 B 100 C III E E E 脂蛋白转运 VLDL HDL代谢与胆固醇逆转运 Cla 1 SR BI受体 外周细胞 Preb HDL ABC 1受体 乳糜微粒残体 乳糜微粒 肠道 肝脏合成 肝脏 肝脏分解 LPL 游离胆固醇 ApoA I 肠道合成 ApoA II HDL VLDL LDL TG CETP HDL代谢5种关键基因 ApoA II基因 LPL基因 ABC 1基因 SR BI基因 ApoA I基因 PPARa活化物诱导胆固醇外流及逆转运 Preb HDL HDL 活化PPARa ABC 1 游离胆固醇 LCAT PLTP LPL 乳糜微粒 酯化胆固醇 肝细胞 LPL 富含ApoA I及ApoA II的HDL ABC 1 胆固醇外流 胆固醇分解代谢及排除 SRB 1 活化PPARa SRB 1 外周细胞 胆固醇逆转运 由下列完成 HDL受体介导的吸收 乳糜微粒转变成其它蛋白 肝LDL C受体介导的对ApoEHDL的吸收加速富含甘油三酯颗粒的清除稳定前列腺环素抑制LDL的氧化 高密度脂蛋白的作用 糖尿病脂质异常血症 甘油三脂水平增高餐后高脂血症和过多的残粒堆积低密度脂蛋白胆固醇水平增高高密度脂蛋白胆固醇水平降低以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用 并共同构成一组相关的危险因素 TaskinenM R Drugs1999 58 Suppl1 47 51 2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性 总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似LDL在性质上的主要变化 LDL载脂蛋白B糖基化 使肝细胞不能识别LDL LDL只能在巨噬细胞内降解 胆固醇沉积 形成泡沫细胞LDL趋向于体积更小 分布更密集 LDLIII B型 LDL的易被氧化 导致氧化LDL水平增高 这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤 2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化 甘油三酯升高 特别是IDL 小VLDL升高的直接作用影响LDL亚组分布影响HDL代谢影响餐后血脂影响凝血因子 ProposedMechanismsforGenerationofSmall DenseLDL PatternA Small denseLDL HL CE TG TG rich LDL CE CETP TG CE TG VLDL Chylomicrons LDLprofile byGGE Normal LDL Elevated TRL GGE gradientgelelectrophoresisAdaptedfromSyv nneM TaskinenM RLancet1997 350 SI20 S23 PatternB MetabolicConsequencesofRaisedTRLsinType2Diabetes Adaptedfrom Syv nne M Taskinen M R Lancet 1997 350 SI 20 SI 23 Small denseHDL CE TG rich LDL TG TG CE HL HL LPL CE CETP TG TG CETP VLDL Small denseLDL LPL Chylomicrons PlasmaTG mmol L Type2 Controls Elevated TRL 6 4 2 0 0 2 4 6 9 12 24 Time hours CE Catabolismof HDLcholesterol Golay Aetal 1987 Time days 100 50 10 5 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Normal Type2 NormalLD LDL亚组的异质性 LDL颗粒具有高度异质性小而密LDL 即B型LDL 是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL 小而密的LDL比正常的LDL具有更强的致动脉粥样硬化性 小而密的LDL 的百分比 LDL 100mg dl时 无CHD 有CHD 对照组 心梗组 小而密的LDL使CHD的危险性增加4倍 使心梗的危险性增加6倍以上GriffinBA FreemanDJ TaitGW etal Atherosclerosis 1994 106 2 241 1型糖尿病血脂异常 血脂血糖控制差血糖控制好总胆固醇增加正常或降低甘油三酯增加正常或降低VLDL C增加正常或降低LDL C正常或增加正常或降低HDL C低下正常或升高 2型糖尿病血脂异常 主要内容 为什么要治疗糖尿病的血脂异常动脉粥样硬化与糖尿病糖尿病常见的血脂异常的原因及类型糖尿病伴血脂异常患者的治疗 糖尿病合并高脂血症 治疗方案 高甘油三酯 低高密度脂蛋白 及高小而密低密度脂蛋白LDL C目标值应 100mg dL在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗选用他汀类 贝特类或烟酸 或联合治疗 控制血糖对血脂的影响 所有的降糖药物均可降低TG降糖药对HDL C无作用或仅有轻微的作用 但可改善HDL的结构良好地控制血糖可使LDL C降低10 15 同时改善LDL的结构 体育活动的益处 减轻体重增加HDL C降低甘油三酯控制血糖控制高血压 积极提倡戒烟 高达25 可避免的心血管死亡与吸烟有关 吸烟可引起LDL C氧化修饰 吸烟可增加血管收缩 吸烟可损伤动脉壁的内皮层 美国胆固醇教育计划ATP III开始治疗与治疗目标LDL C水平 美国糖尿病学会 根据LDL胆固醇水平的治疗方案 饮食疗法药物治疗起始水平LDL标起始水平LDL标伴随疾病 100 2 6 100100130 3 35 130 伴有其它危险因素时 100 2型糖尿病成人患者脂蛋白水平与疾病危险程度的关系 危险度LDL CHDL CTG高度 130400mg dL mmol L 3 4 0 9 4 5 临界100 12935 45200 399mg dL mmol L 2 6 3 3 0 9 1 2 2 3 4 6 低 45 200mg dL mmol L 2 6 1 2 2 3 OptimallevelsforadultswithType2diabetes 患2型糖尿病成人患者的最理想水平 TheAmericanDiabetesAssociation DiabetesCare1998 21 179 182 美国糖尿病学会 按治疗糖尿病血