神经肌肉松弛剂临床应用的相关问题课件

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复合用药全麻发展为镇静 镇痛 肌松 三要素 时效可选择性 增加了麻醉深度的可控性联合应用优化组合 合理性发挥最佳药效减少药物副作用 四 研讨新型肌松药的思路 研讨新型肌松药的直接目标是寻求可控性好条件 1 作用时间短不依赖脏器 代谢快的药物2 起效快 药物剂量增加 代谢 分布快的药物3 可预测时间不良反应少 二 新型肌松药的药理及临床应用 理想肌松药 非去极化作用 起效快 起效40 60s 时效短 恢复迅速 作用时间10 60min 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性 几种常用非去极化肌松药的肌松效应比较 一 罗库溴铵罗库溴铵0 6mg kg插管剂量的典型神经肌肉阻滞时间 罗库溴铵0 6mg kg作用时间 罗库溴铵0 6mg kg自然恢复 起效和恢复 琥珀胆碱1mg kg 罗库溴铵0 6mg kg插管条件 不同剂量罗库溴铵单次注射的药效 罗库溴铵与阿曲库铵 维库溴铵对应剂量和起效时间的比较 罗库溴铵0 6mg kg的拮抗 不同剂量罗库溴铵用于老年病人气管插管0 3mg kg50 0 6mg kg85 0 9mg kg95 高危过敏FisherM BrJAnaesth200186 5 678 82 二 顺式阿曲库铵 1995 阿曲库铵的R 顺及R 顺同分异构体药效学ED950 05mg kg儿童的ED95为0 05mg kg插管时间2 2 2 5min药代学 稳态分布容积0 11 0 16L kg 在生理pH值和体温下自行降解 Hofmann降解 16 经肾脏清除 代谢产物中的laudanosine含量为阿曲库铵的1 10 三 美维库铵苄异喹啉类 短时效非去极化肌松药 ED950 08mg kg 插管剂量0 2 0 25mg kg 起效时间2 3min 作用时间15 20min 能迅速被血浆胆碱酯酶水解的非去极化肌松药 作用时间短清除半衰期为2分钟 不适合大剂量一次注射 组胺释放 皮肤潮红 低血压 四 瑞库溴铵 ORG9487 rapacuronium 氨基甾类肌松药是维库溴铵的N 丙烯基 17 丙酸盐衍生物特点 低效能ED901mg kg 起效快起效快 50秒 时间短15 25分钟 高清除5 3 11 1mg kg min起效时间1 5mg kg喉内收肌起效时间60秒 时效1 5mg kg临床作用时间8 9min恢复与逆转1 5mg kg恢复指数为6min左右肌松作用易被新斯的明逆转 五 GW280430ARonaldD MillerAnesthesia FifthEdition P 454 新化学结构类型不对称 混合的 络合阳离子 氯化延胡索酸盐 Anewchemicalofnondepolarizingrelaxant calledasymmetricmixed oniumchlorofumarates 体外研究在血中以化学机理迅速降解动物实验超短效药物志愿受试者2 3倍ED95或0 3 0 5mg kgTOF050 60秒TOF0 912 15分钟 几种肌松药潜在的组铵释放 三 肌松药应用领域值得探讨的问题 一 琥珀酰胆碱的应用前景1951年用于临床主要问题 肌纤维自发性收缩 术后肌痛 眼内压增高 胃内压增高 颅内压增高 高钾血症 恶性高热 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 二 气管插管时应用肌松药的策略 选择起效快 药效强 副作用小的药物去极化肌松药 琥珀酰胆碱非去极化类药 罗库溴铵 美维松 瑞库溴铵 联合用药减少单一用药的不良反应预注法 非去极化药 琥珀酰胆碱避免肌颤肌痛联合法 非去极化药 非去极化药缩短起效时间 不用肌松药的插管方法慢诱导气管插管催眠镇痛快诱导插管 最新推荐气管插管肌松药用量 气管插管不用肌松药 使用七氟醚和阿芬太尼诱导的技术AnaesthIntensiveCare2001Aug 29 4 383 7 应用8 七氟醚 60 氧化亚氮 氧气诱导后分四组SA20组阿芬太尼20microg kg83 SA25组阿芬太尼25microg kg85 SA30组阿芬太尼30microg kg92 SSA组阿芬太尼10microg kg 琥珀胆碱1mg kg96 结果 气管插管时四组心率变化无明显差异平均动脉压均有显著意义的降低气管插管后2分钟 SSA组血压明显增高气管插管的条件SA30组与SSA组相当 七氟醚辅以雷米芬太尼后不用肌松药行快诱导气管插管JooHS CanJAnaesth200148 7 646 50 8 七氟醚 50 nitrousoxide诱导雷米芬太尼1microg kg雷米芬太尼2microg kg结果 所有病人气管插管均获成功气管插管后咳嗽发生率雷米芬太尼2microg kg 11 低于雷米芬太尼1microg kg 39 气管插管条件优良率雷米芬太尼2microg kg 89 高于雷米芬太尼1microg kg 54 平均动脉压降低发生率雷米芬太尼2microg kg多于雷米芬太尼1microg kg结论 1 吸入诱导辅以雷米芬太尼可提供不用肌松剂的快诱导插管条件2 较大剂量的雷米芬太尼可提供较好的插管条件 但平均动脉压亦降低 不同剂量异丙酚对儿童不用肌松药气管插管条件的影响DeFatimaBrazil EurJAnaesthesiol2001Jun 18 6 384 8 60名ASAI II儿童以异丙酚 芬太尼诱导插管条件根据窥镜困难程度分级声带的位置咳嗽的强度心血管反应 血流动力学改变 术前药 咪唑安定0 1mg kgIV 麻醉 异丙酚2 5mg kg20 3 0mg kg75 3 5mg kg80 芬太尼3 0microg kg 不用肌松剂行小儿气管插管的临床报告SimonL France PaediatrAnaesth2002Jan 12 1 36 42 文献收集5家医学院儿童医院520个患儿1月 12岁插管条件根据五项四等级评判麻醉诱导 6 七氟醚 62 异丙酚6mg kg 28 9 阿片类药物53 结果 插管条件满意87 1 七氟醚组的插管条件优于异丙酚组七氟醚满足插管的需要量在小于6个月婴儿比大孩高小于1岁的患儿 15 9 可见明显的SpO2降低 or 90 儿童为1 7 最新推荐非去极化肌松药快速起效的插管剂量KopmanAFUSA AnesthAnalg2001Oct 93 4 954 9相关影响因素 镇静深度 用药与置入喉镜的间隔时间 肌松药的起效特点 ED95的倍数麻醉用药阿芬太尼12 5microg kg异丙酚2 0mg kg实验药盐水0 05mL kg瑞库溴铵1 0or1 2mg kg罗库溴铵0 50mg kg 结果 用药后75秒置入喉镜 所有病人在罗库溴铵或瑞库溴铵1 2mg kg时顺利插管 瑞库溴铵1 0mg kg 90 能提供优良的喉镜置入 75 90秒内气管插管条件的肌松药剂量比通常的少建议选择起效快的肌松药行气管插管时 如果喉镜置入在用药后75秒 1 5 ED95肌松药即可提供优良插管条件 三 肌松药相互作用的研究 1肌松药之间的相互作用去极化与非去极化肌松药的相互作用 用琥珀胆碱行气管插管对后续非去极化肌松药药效的影响 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 琥珀胆碱对非去极化肌松药恢复过程的影响非去极化肌松药之间的相互作用 去极化类 非去极化类 琥珀胆碱 潘库溴胺起效时间缩短作用时间延长50 阻滞强度不变 琥珀胆碱 维库溴铵起效时间缩短作用时间延长阻滞强度增加 琥珀胆碱 阿曲库铵结果各异阻滞强度增加或不变作用时间延长或不变 琥珀胆碱 哌库溴铵未发现起效时间和恢复时间改变 非去极化肌松药 琥珀胆碱 预注小剂量非去极化肌松药后注琥珀胆碱延缓琥珀胆碱的起效 降低其效能 长时间应用非去极化肌松药后再用琥珀胆碱琥珀胆碱效应无明显改变 但有可能引起明显的 相阻滞 用潘库溴胺时间稍长 再用琥珀胆碱则先有逆转阻滞现象 其后肌肉麻痹 非去极化肌松药之间的相互作用 目的缩短起效时间减少副作用不同类药合用甾类肌松药和苄异喹啉类肌松药伍用强化肌松作用同类药合用化学类型相同的肌松药伍用强化现象 作用增强作用未见增强维库溴铵 哌库溴铵潘库溴胺 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵潘库溴胺 阿曲库铵美维松 阿曲库铵美维松 罗库溴铵美维松 维库溴铵 2吸入性麻醉药对肌松药作用的影响 增强非去极化肌松药的阻滞程度和时效 对去极化药影响较弱 相互作用的强度顺序安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚 氟烷 笑气 使用吸入药后肌松药药量减少1 3 2 3 3其他药物对肌松药的影响 抗心律失常药凡能影响心脏传导的电活动的抗心律失常药物均有可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强肌松药作用 如 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂均可增强非去极化肌松药的作用 艾司洛尔 佩尔地平 维库溴铵 加快起效时间 延长作用时间 延长恢复时间 4年龄对肌松药的影响 新生儿对非去极化肌松药较敏感对去极化肌松药如琥珀胆碱较不敏感老年人肌松药药效延长原因血清白蛋白含量减少肾功能下降肝脏解毒能力降低神经肌肉接头结构呈衰老性改变 潘库溴胺75岁以上 0 1mg kg恢复时间比年轻人延长60 哌库溴铵起效时间延长 恢复时间变化不大 维库溴铵70岁以上 作用时间和恢复时间均明显延长与肝脏对药物排泄减慢有关阿曲库铵比较60岁以上老人静滴阿曲库铵作用和恢复时间与年龄不相关罗库溴铵作用时间延长50 5低温对肌松药作用的影响 对肌松药作用的影响与低温程度有关 影响肌肉 肝和肾血流量 增加血液粘滞度 影响肌松药代谢 排泄 酶活性 影响肌松药与蛋白结合 减少肌松药清除 影响神经肌肉的敏感性 影响乙酰胆碱的合成 释放和代谢 四 特殊环境下肌松药的应用 1 日间手术 DayCase 理想的用于日间手术的肌松药 3short 起效快 作用时间短 恢复快 可逆转或不需逆转 无组胺释放 血流动力学稳定 2 重症监护病房ICU 危重病人使用肌松剂超过24 48小时则有许多潜在的并发症问题用药时间长器官功能衰竭重症衰弱神经功能障碍 肌病注意 应用肌松药的适应症必须明确 治疗期间应评估连续使用的必要性 通过临床评估和周围神经监测 选择最小剂量肌松药 同时应用适量镇静镇痛药 神经病变 肌病 神经肌肉接头病变 其他危险因素 败血症 大剂量激素 避免医源性神经肌肉功能损伤 3 神经 肌肉功能紊乱病人肌松药反应的评估 区域性箭毒实验 RCT 是一标准测试方法 可定量测出神经 肌肉接头对非去极化肌松药的反应 方法 用驱血带阻断一侧手臂的循环 小剂量箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应 结果 反应小 衰减大 提示病人对非去极化肌松药敏感反应大 衰减小 提示病人对非去极化肌松药阻抗 关于肌松药作用机理尚待研究的问题1 胆碱能药物有那些突触前作用 药物是通过特异性受体 终板离子通道 膜传导起作用 如何解释是通过突触后乙酰胆碱受体间接起调节作用 2 哪些因素影响种属 种属的肌肉对神经肌肉阻滞药的敏感变异性 3 去极化是否在神经肌肉阻滞中起作用 4 闭合通道阻滞能否提供神经肌肉阻滞的有效机理 5 离子通道阻滞剂能否减慢阻滞作用逆转 四 国内关于肌松药研究的概况 1978年 2001年 中国生物医学文献数据库 CBMDISK 中文生物医学期刊数据库 CMCC 1978 2000年间的1000多种中国期刊 以及汇编 会议论文