干燥综合征_课件

干燥综合征 哈尔滨医科大学附属第一医院内科教研室 Sj gren sSyndrome 概念 SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病 主要累及唾液腺与泪腺 表现为眼干 口干 受累器官可见大量淋巴细胞浸润 血清中可检测到多种自身抗体 自身免疫性上皮炎自身免疫性外分泌腺病 SS的历史 1888年 Hadden描述1例同时有泪液及唾液缺乏的病人 1892年Mikulicz报告一例双腮腺 双颌下腺 泪腺肿大的病人 后称Mikulicz综合征 1933年瑞典眼科医生Sj gren报告19例干燥性角结膜炎症例 均伴口干症 其中13例伴慢性关节炎 后称Sj gren综合征 七十年代发现抗SS A RO 抗体与抗SS B La 抗体与本病密切相关 1981年 Manthorp提出 原发干燥综合征 SS 继发干燥综合征 SS SS的历史 流行病学 中老年女性高发 男 女约为1 993年国内流调材料患病率为0 33 0 77 抗SS A SS B抗体阳性率为0 3 国外报告老年人SS患病率高达3 4 外分泌腺体血管炎B淋巴细胞增殖 受损组织大量淋巴细胞浸润 病理 泪腺 胃肠道 呼吸道 阴道腺体 汗腺 涎腺 胰腺 肾小管 肝内小胆管 外分泌腺炎 血管炎 紫癜样皮疹肾小球神经系统肺肌肉雷诺现象 B淋巴细胞增殖 非何杰金淋巴瘤多发性骨髓瘤反应性淋巴结炎坏死性淋巴结炎 摘自 关节炎和相关状态 原发性干燥综合征的系统性表现 早期症状不典型 易被误诊 原发性干燥综合征的系统性表现 全身性症状乏力突出发热低热为主 偶在活动性时呈高热抑郁较其他CTD为多 局部表现 口干燥症 有70 80 病人诉有口干 但不一定都是首发症状 猖獗性龋齿 成人腮腺炎舌干 有皲裂 舌乳头萎缩 舌痛 使舌面暗红 光滑 XerostomiaandGlossitis 女性 39岁 干燥综合征 局部表现 眼干燥症 因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩 异物感 泪少等症状 严重者哭时无泪 部分病人有眼睑缘反复化脓性感染 结膜炎 角膜炎等 干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎 RoseBengalStaining pSS的皮肤粘膜病变 阳性率 紫癜15雷诺现象13结节红斑5口 外阴溃疡9 SS的关节肌肉病变 乏力90 关节痛 肿75 合并RA不少见肌炎6 SS高球蛋白血症的皮疹 SS的胃肠道病变 萎缩性胃炎70 低胃酸36 胃酸缺乏14 小肠吸收功能低下20 胰腺外分泌功能低下9 15 SS的肝脏和胰腺病变 肝脏慢性活动性肝炎肝硬变非特异性病变胰腺炎 干燥综合征与PBC 80 PBC合并SS 国外 50 PBC合并SS 国内 至少20 的SS合并PBC pSS与PBC相关性假说 pSS pSSPBC 干燥综合征与PBC 自身抗体谱异常 SS肾脏损害 肾小管酸中毒31 4 周期性低钾性麻痹20 7 肾结石 肾性软骨病 肾钙化4 0 亚临床型55 6 5 9 近端肾小管损害15 0 肾性糖尿0 1 氨基酸尿15 0 肾性尿崩13 3 2微球蛋白尿85 7 肾小球肾炎1 3 肾钙化 SS 肾结石 SS SS肾结石 RTACT示肾结石 RTA 软骨病 RTA合并肾性软骨病 SS 肾间质淋巴细胞浸润 SS神经系统病变 临床表现例数中枢神经5偏瘫1癫痫1偏盲2多发硬化样1精神症状1颅神经炎1周围神经5中枢 周围神经3 SS肺特点 间质病变肺纤维化多发性肺大泡肺动脉高压 肺间质病变合并多发性肺大泡 肺动脉高压 辅助检查 实验室异常 血常规 正细胞正色素性贫血 21 可有白细胞减少 血小板减低血沉增快者占60 70 摘自张乃铮 实验室异常 抗核抗体阳性者占92 类风湿因子阳性者占61 抗SS A抗体阳性者占57 抗SS B抗体阳性者占38 血免疫球蛋白增加 90 95 抗 胞衬蛋白抗体诊断SS 敏感性为52 95 特异性为87 100 高球蛋白血症 为本病的特点之一 见于90 的患者 血清球蛋白增高 白球蛋白比例倒置 三种主要免疫球蛋白均可增高 往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加 以IgG最为明显和常见 IgA和IgM增高较为少见 且程度也较轻 正常腮腺造影 SS患者腮腺造影 核素试验唾液腺体功能异常 核素试验唾液腺体功能异常 唇腺活检 正常唇腺组织 HE 唇腺 细胞浸润 Schirmer试验 滤纸试验 本实验的假阳性和假阴性结果都很多见 用一片5mm 35mm的滤纸 距一端5mm处折成直角 将该端置入下眼睑结膜囊内 闭眼5分钟后取下滤纸 自折叠处测量潮湿部分的长度 少于10mm为阳性 此试验目前应用较多 Shirmer stest 2 角膜染色试验 用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内 随即用生理盐水洗去 裂隙灯下检查角膜和球结膜 染色点 10个提示有损坏的角膜和结膜细胞 本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 3 泪膜破碎时间 BUT试验 凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性 诊断 2002年干燥综合征国际分类 诊断 标准 表1干燥综合征分类标准的项目I 口腔症状 3项中有1项或1项以上1 每日感口干持续3个月以上 2 成年后腮腺反复或持续肿大 3 吞咽干性食物时需用水帮助 II 眼部症状 3项中有1项或1项以上1 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3 每日需用人工泪液3次或3次以上 III 眼部体征 下述检查任1项或1项以上阳性1 SchirmerI试验 5mm 5分 2 角膜染色 4vanBijsterveld计分法 IV 组织学检查 下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 V 唾液腺受损 下述检查任1项或1项以上阳性 1 唾液流率 1 5ml 15分 2 腮腺造影 3 唾液腺同位素检查 VI 自身抗体 抗SSA或抗SSB 双扩散法 表2上述项目的具体分类 1 原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下 有下述2条则可诊断 a 符合表1条目中4条或4条以上 但必须含有条目IV 组织学检查 和条目VI 自身抗体 b 条目III IV V VI4条任3条阳性 2 继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病 如任一结缔组织病 符合表1条目I和II中任1条 同时符合条目III IV V中任2条 3 必须除外 颈头面部放疗史 丙肝病毒感染 AIDS 淋巴瘤 结节病 GVH病 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 误诊原因 一 1 由于本病临床表现多样化 常累及多个系统 故可误诊为其他病 2 常以某系统为突出表现 如肾小管酸中毒 慢性胰腺炎等 致临床医师局限于症状性诊断而忽略其真正病因 3 本病可以出现多种自身抗体 如抗核抗体 类风湿因子 抗RNP抗体 SS A SS B抗体 以致被误诊为系统性红斑狼疮 类风湿关节炎等较熟悉的疾病 误诊原因 二 4 不少患者由于乏力明显 又测到因高球蛋白血症引起的絮状试验异常而被误诊为慢性肝炎 5 少数患者没有口 眼干的自觉症状或其口眼干症状未引起患者本人或医师的重视 以致长期误诊 如何减少漏诊和误诊 对一些有猖獗性龋齿 腮腺反复肿大 眼睑反复有化脓性感染 眼毗有浓稠分泌物 非感染性器官损害 高球蛋白血症者应进行血清自身抗体 类风湿因子 抗核抗体 抗SS A SS B抗体 的筛选检查 再进而作有关眼及口的检查 干燥综合征的局部治疗 一 对症疗法人工泪液口腔卫生匹罗卡品片环戊硫酮片 正瑞 两者均可增加毒蕈碱受体数量 器官受累治疗 二 肾炎 肺 肝 神经 血液 胰腺病变 肌炎的治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 器官受累治疗 三 免疫抑制剂羟氯喹0 1 0 2日两次CTX200mgIV隔日一次750mgI