术前评估及处理ppt课件

IVF术前评估及处理 主要内容 适应症及禁忌症的评估卵巢功能的评估女方常见问题的处理 适应症及禁忌症的评估 需要做吗 可以做吗 IVF适应症 女方各种原因导致的配子运输障碍 排卵障碍 子宫内膜异位症 男方少弱精症 不明原因的不育 免疫性不育 IVF适应症 1 各种原因导致的配子运输障碍 在不孕症门诊中 盆腔输卵管因素所占比例最大 而在IVF的适应症中 也是盆腔输卵管因素所占比例最大 腹腔镜检查结果是金标准 但HSG是最常见的检查除了双侧输卵管完全性梗阻或缺如 其他因素导致的输卵管功能障碍均非IVF的绝对适应症 针对HSG结果的治疗手段 输卵管的问题还可采取其他治疗手段 输卵管近端梗阻 宫腔镜下插管 导丝介入治疗输卵管伞端粘连输卵管伞端扭曲腹腔镜手术输卵管伞端上举中医中药治疗其他保守治疗方法 IVF适应症 排卵障碍 排卵障碍的分类 WHO 型 FSH E2 型 FSH正常或升高 有一定E2水平 型 FSH明显升高 排卵障碍需要IVF 不同的排卵障碍可采取相应的治疗方法 型 Gn 型 GnCC 型 赠卵IVF在其他不孕因素无异常的情况下 使用促排卵药无排卵或多周期的促排治疗后仍未妊娠时可考虑IVF 要结合女方年龄 其他不孕因素及对生育的紧迫性 IVF适应症 子宫内膜异位症 内异症的不育指数 EFI EFI结合了年龄 病史 病变程度及输卵管功能等 可较全面有效的评估内异症患者的生育能力和帮助制定治疗方案 内异症不育患者的治疗原则 全面的不育检查 排除其他不育因素 单纯药物治疗无效 腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期 年轻的轻中度内异症者 术后期待自然受孕半年 并给予生育指导 有高危因素者 年龄35岁以上 输卵管粘连 功能评分低 不育时间 3年 应积极采用ART 朗景和 中华妇产科杂志2007 42 9 子宫内膜异位症的诊断和治疗规范 IVF适应症 4 男方少弱精子症 决定治疗方案前 必须进行规范的手工精液常规分析及形态学分析 实验室人员的技术水平决定结果的准确性 要结合女方因素综合考虑 哪些轻 中度少弱精症患者需要做IVF 合并严重的畸形精子症 非严重的畸形精子症 但经过3次IUI周期治疗失败 不明原因不育 经过3次IUI周期治疗失败 免疫性不育 经过3次IUI周期治疗失败 原发不育 顶体酶活性低下 IVF适应症 5 不明原因不育 诊断标准不孕1年 经过全面评估未发现原因 排卵正常 黄体中期P 10ng ml 或内膜活检分泌期 HSG或腹腔镜输卵管正常 精液正常 密度20 106 ml A B 50 正常形态 40 充足的卵巢储备 D3FSH 15IU L或CC刺激试验D3和D10FSH均 15IU L 腹腔镜确认无子宫内膜异位症或临床意义的卵巢粘连或盆腔粘连 导致不明原因不育的可能原因 卵巢和内分泌因素 卵泡生长异常 卵泡未破裂黄素化 功能性卵巢囊肿 LH分泌过多 有排卵但PRL过高 生长激素分泌减少或敏感性下降 卵母细胞异常 卵母细胞遗传异常 抗透明带抗体 盆腔因素 巨噬细胞或免疫细胞活性改变 轻微子宫内膜异位 抗衣原体抗体 输卵管因素 巨噬细胞或免疫系统改变 纤毛蠕动异常 内膜因素 内膜蛋白分泌异常 整合素粘连分子异常 T细胞或自然杀伤细胞活性异常 分泌胚胎毒因子 子宫血流异常 导致不明原因不育的可能原因 宫颈因素 宫颈粘液改变 增加免疫原性 全身免疫 细胞调节免疫的改变 男性因素 活力 顶体反应 卵母细胞结合和透明带穿透能力减弱 精子头部超微结构异常 胚胎因素 胚胎质量差 体外囊胚形成率降低 染色体成分异常 不明原因不孕的治疗方案选择 根据年龄和不孕年限决定治疗方案 35岁以上直接IVF 年轻 不孕时间短 至少3年以后治疗 原因不明不孕症在用CC 超排卵 IUI后未孕可改IVF 对于有IVF适应症的患者在决定采用何种治疗手段时要根据个体情况综合考虑 年龄不孕年限对生育的迫切性既往治疗情况男方情况 在决定治疗手段时 年龄因素极其重要 年龄对人类生育力 尤其是女性的生育力影响极大 年龄与生育力 Durationofsubfirtlllty years 年龄对生育力的影响 从三十岁到四十岁活产率降低四倍早期自然流产率提高五倍 48 15 年龄 卵子质量FSHorAMH 卵子数量 年轻 高FSH 取消率 卵子数 平均着床率 妊娠率高龄 正常FSH 反应正常低着床率 妊娠率 年龄增长卵母细胞非整倍体增加 因此在选择方式时要充分考虑年龄因素 对于年龄 35岁以上的患者 即使不孕的时间不长 或还有其他治疗手段可选择 但IVF治疗应作为首选 以免错过最佳治疗时机 禁忌症的评估 有如下情况之一者 不得实施IVF ET及其衍生技术 1 任何一方患有严重的精神疾患 泌尿生殖系统急性感染 性传播疾病2 患有 母婴保健法 规定的不宜生育的 目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病3 任何一方具有吸毒等严重不良嗜好5 女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠4 任何一方接触致畸量的射线 毒物 药品并处于作用期 相关禁忌症的处理原则 TORCH IgM阳性者给予治疗 暂缓妊娠 疗程结束后复查 待转阴后可以考虑妊娠 乙肝 急性肝炎妇女至少在肝炎治愈后半年以上再行IVF 丙肝 检查HCV RNA 如为阳性或肝功异常 专科治疗后再行IVF助孕 淋病 梅毒 衣原体及疱疹等性传播疾病 针对病因 及时治疗 HIV 夫妻任何一方患HIV 建议不行IVF助孕 吸毒 既往有吸毒病史但戒毒半年以上 CS异常 夫妻双方或任何一方患染色体疾病 结合病史行遗传咨询 必要时PGS PGD OD IVF D 地贫 隐性遗传性疾病 致病基因位于常染色体上 在两广地区 地贫基因人群携带频率约为8 53 地贫人群携带频率约为2 54 夫妻双方是同型基因携带者 则每次怀孕时 胎儿有25 的可能完全正常 50 的可能成为携带者 还有25 的可能成为重型地中海贫血患者 内科疾病患者在内科诊治后再决定能否IVF 适应症要严格掌握 为什么 IVF虽然是种成熟技术 但其安全性有待进一步研究IVF治疗也有一定的风险较高的治疗费用 不尽人意的成功率 较长的治疗周期和来自各方面的压力是大多数患者不能承受的 尤其是经济困难和反复失败的患者 应充分考虑到由此可能导致的医患冲突避免患者的错误认识 IVF可生双胎 可选择性别 可避免宫外孕和流产等要避免其他因素而导致的过度医疗 适应症要严格掌握 怎么做 尽管国家卫计委对IVF有适应症的规定 但有适应症的患者并不都需要IVF治疗尽可能采用简单 经济 痛苦小的治疗手段充分考虑年龄因素对生育力的影响结合其他不孕因素综合评估 二 卵巢功能的评估 评估指标年龄基础FSH LH E2AFCAMHINH B卵巢体积卵巢血流刺激试验 卵巢功能的评估指标 年龄 年龄是决定卵巢储备的质量和数量的最重要因素 年龄 卵泡数量 质量 30岁起生育能力 35岁后不孕症患病率明显 约99 妇女45岁后不能生育 配偶年龄相同 女性易受孕日性交妊娠率 年龄妊娠率19 26岁50 27 34岁40 35 39岁30 卵巢功能的评估指标 基础FSH LH E2 FSH水平是预测卵巢反应性较好的独立指标FSH 12miu ml 提示卵巢功能下降FSH 15miu ml IVF周期取消率高 卵巢功能的评估指标 AFC AFC与未生长卵泡池有关MaseelallPB等有报道 AFC 11个比AFC少的活胎率高AFC少的流产率 周期取消率 Gn用量高 卵母细胞回收少 HsuA等报道 随着AFC增加 活产率增加 AFC与卵母质量有关 卵巢功能的评估指标 AMH 1 1 4ng ml AMH 3 5 4 0ng ml AMH 1 0ng ml卵巢低反应AMH1 0 4 0ng ml卵巢正常反应AMH 4 0ng ml卵巢高反应不受月经周期及外源性性激素的影响 与窦卵泡数量和年龄密切相关 对卵泡发育起决定性作用 预测卵巢储备和生殖潜能最可靠的指标 LaMarcaA等研究表明AFC AMH较年龄 基础FSH更适合预测卵巢反应 IndividualizationofcontrolledovarianstimulationinIVFusingovarianreservemarkers fromtheorytopractice HumReprodUpdate 2014Jan Feb 20 1 124 40 BroerSL等研究发现AFC AMH联合年龄预测卵巢储备功能更准确 Addedvalueofovarianreservetestingonpatientcharacteristicsinthepredictionofovarianresponseandongoingpregnancy anindividualpatientdataapproach HumReprodUpdate 2013Jan Feb 19 1 26 36 卵巢的反应性 尽管AFC AMH能更客观反映卵巢储备功能 但临床上应用最多的还是年龄 基础FSH及AFC等指标根据对个体的卵巢功能进行评估 可将卵巢的反应性分为 高反应正常反应低反应 高反应的预测指标 年轻 低BMIPCO PCOS高AMH基础窦卵泡数多 卵巢体积大基础FSH LH正常单一指标预测局限性大 高反应对IVF结局的影响 引起OHSS等并发症影响卵子质量 降低子宫内膜容受性新鲜周期成功率低 可能出现高反应的对策 COH前预处理 OC拮抗剂方案微刺激方案减少启动Gn剂量 低反应 POR ESHRE对POR的定义 1 高龄 40岁 或者存在卵巢反应不良的其他危险因素 2 前次IVF周期卵巢低反应 常规方案获卵数 3个卵 3 卵巢储备功能下降 AFC 5 7个或AMH 0 5 1 1mg ml 以上 点至少 点符合即可诊断 哪些人可能出现低反应 高龄 卵巢病变或手术史卵巢储备检测反应卵巢功能低下既往超排POR对策及方案选择OC预处理 T治疗疗效不确切有争论COH方案的选择 微刺激 拮抗剂等其他办法 赠卵胞浆置换 卵巢功能的评估后COH方案的选择 通过对卵巢功能进行评估 根据个体情况选择合适的方案 启动前需要考虑的问题年龄 岁以下 岁以上既往周期数 个 个以上BMI kg m2以下不限制AFC FSH AMH正常少子宫内膜异位症无中等以上PCO无有卵巢手术史无有 没有对所有患者都适用的COH方案需要根据患者情况选择个体化COH方案 三 女方常见问题的处理 盆腔及输卵管疾病 输卵管积水排卵障碍 PCOS子宫内膜异位症子宫肌瘤宫腔 内膜异常内分泌异常 高PRL血症 甲亢 甲减 女方常见问题 1 输卵管积水 一般认为在B超下可见的输卵管积水才有可能对IVF结局造成影响 导致妊娠率下降 流产率升高及宫外孕率增加 对IVF的影响 积水倒流入宫腔可能冲走胚胎 积水对胚胎有毒性作用 影响胚胎发育 积水改变宫腔环境影响子宫内膜的容受性 输卵管积水处理方法抽吸术 栓塞术 结扎术 造口术 切除术以及基因治疗法 IVF前是否需要手术治疗输卵管积水 尽管输卵管积水不会绝对影响IVF结局 但绝大多数文献都认为预防性的输卵管切除术可获得较高的临床妊娠率和降低流产率 女方常见问题 2 PCOS 绝大多数患者是由于不孕症就诊而被诊断50 以上的PCOS患者不孕另有极少患者单纯由于PCOS而进行IVF治疗PCOS患者在IVF治疗时可发生对Gn的高反应与输卵管因素行IVF相比 PCOS患者IVF治疗时E2水平高 Gn用量少 获卵率低 受精率低 OHSS发生率高IVF前常需预处理 PCOS预处理 目前尚无标准预处理方案 不同的预处理方案 肥胖 减轻体重胰岛素抵抗 二甲双胍高雄血症 OC 体重下降 改善对Gn的敏感性提高妊娠率降低流产率 肥胖导致 对Gn反应不良较高的流产率降低性激素结合蛋白 SHBG 水平增加雄激素和胰岛素的分泌及胰岛素抵抗 PCOS预处理 高雄激素的影响 卵泡提前闭琐卵子质量下降加重内分泌的异常影响子宫内膜的容受性增加流产率 胰岛素抵抗 二甲双胍可降低HCG日E2水平 预防OHSS提高妊娠率 降低流产率降低体重 改善内分泌 OC的作用调理月经周期 降低T及LH水平改善卵巢的反应 改善卵子的质量提高妊娠率 降低流产率 女方常见问题 3 子宫内膜异位症及腺肌症 对IVF的各个环节都可造成影响卵子质量 胚胎质量下降内膜的容受性降低早期流产率升高 Kurt等分析包括已出版的22个研究结果内异症与输卵管因素IVF结局比较结果内异患者输卵管因素患者妊娠率 25 3827 72受精率 59 566 09种植率 12 7218 08 重度与轻度内异症之间IVF结局的比较结果重度 期轻度 期P妊娠率 13 8421 12 0 01受精率 74 4758 38 0 01种植率 10 2311 310 003平均卵子数6 78 19 0 01 内异症可对卵泡生成产生不利影响由于内异症患者颗粒细胞凋亡发生率显著高于其他因素患者 内异症IVF前处理 手术治疗手术 GnRHa B超下穿刺抽吸 GnRHa超长方案腺肌症的处理 根据子宫大小手术 GnRHaGnRHa 女方常见问题 4 子宫肌瘤 在合并LM的不孕症患者中 SSLM对IVF技术无不良影响 而SMLM的不良影响是比较肯定的 应加以切除 在IMLM对IVF技术结局的影响报道尚不统一