作用于血管的降压药物

Vasoactiveantihypertensivedrugs作用于血管的降压药物 王继光上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所 血管结构与功能病变的形式与评估 常见动脉血管结构病变 动脉粥样硬化 atherosclerosis 动脉血管壁的脂肪性变 高脂血症是最重要原因 多有明显的斑块形成 严重时 可导致管腔狭窄 甚至闭塞 引起心肌梗死 脑梗死等严重疾病 动脉硬化 arteriosclerosis 主要是动脉壁特别是中膜增后 纤维化 胶元蛋白 老化 高血压是主要原因 主要表现为内中膜增厚 IMThickening 管腔变小 管腔 lumen 与管壁 wall 的比例 动脉血管功能病变 stiffening Atherosclerosis mechanisticdisorders Arteriosclerosis elasticity弹性 Wallstress 血压 血压 stiffness 血管壁本身的张力 不同降压药物 血压 相似 stiffness 可以明显不同 一个新的概念 血管功能衰竭 Vasculardysfunctionorfailure Markersoforgandamage ESH ESCguidelines CVpredictiveAvailabilityCostvalueElectrocardiography Echocardiography CarotidIMT Arterialstiffness PWV ABI Coronarycalciumcontent JHypertens2007 25 1105 87 作用于血管的降压药物CCBs RASinhibitors 指南推荐 利尿剂 阻滞剂钙离子拮抗剂转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 JHypertens2007 25 1105 87 不同部位的血压水平有所不同 CAFE研究 外周与中心血压 外周SBP mean 0 7 0 4to1 7 mmHg 中心SBP mean 4 3 3 3to5 4 mmHg 133 9133 2125 5121 2 SBP mmHg Timesincerandomisation years WilliamsB etal Circulation2006 113 1213 1225 阿替洛尔氨氯地平 KoshiyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrialsHeterogeneity 2 4 5P 0 34 ACEIs CCBs Trial Difference m y 95 CI FavoursCCBs FavoursACEIs 100 0 100 23 42to 4 p 0 02 11 1118 2116 1534 3563 63142 145 n 680 720820 840792 7631057 1019 BaselineIMT m Change y m 22 104 80 40 65 110 27 480 17 50 50 CCBsvsACEIsonIMT WangJG etal Stroke2006 37 1933 GlomerulareffectsofCCBsandACEIs ValentinoVAetal ArchInternMed 1991 151 2367 2372 VivianEMetal AnnPharmacother 2001 35 452 463 Dilationofafferentarteriolemainly Dilationofbothafferentandefferentarteriole Glomerularpressure Albuminexcretionrate Glomerularpressure Albuminexcretionrate Efferentarteriole Glomerulus DHP CCB ACEinhibitor Bowman scapsule Afferentarteriole Efferentarteriole Afferentarteriole Glomerulus Bowman scapsule MartinaBetal JHumHypertens1998 12 473 8 Peripheralcapillarycirculation Losartanvsamlodipine AUCoffingernailfoldcapillarybloodcellvelocityatrestandafterlocalfingercooling Losartan losartan HCTZ 1 13 1 94 1 59 2 14 Amlodipine Rx Los Rx Aml n 6 0 61 P 0 05 n 6 0 55 NS Systole Diastole 2ndshoulder 1stshoulder 增强压力AugmentationPressure AP 脉压 PP 射血期 msec 舒张期 Incisura StartoftheWave AugmentationIndex AIx P1 AIx AP PP ARBsvsotherantihypertensivedrugs14trials n 512 Crossovertrials Mahmud 1Mahmud 2Dhakam3trialsHeterogeneity 2 3 2P 0 20 Anotherdrug ARBs Trial Difference m s 95 CI FavoursARBs Favoursotherdrugs 8 0 8 0 01 0 49to 0 51 p 0 96 12112144 n 11 1 11 111 5 11 87 5 7 59 93 10 26 BaselinePWV m s Change m s 0 90 0 90 0 10 1 40 0 70 0 40 0 75 0 83 4 4 PWVincrossovertrials ARBsvsanotherdrug Mahmud 1Mahmud 2Dhakam3trialsHeterogeneity 2 4 9P 0 08 Captoprilvsvalsartan AmJHypertens2002 15 321 5 HCTZvslosartan AmJHypertens2002 15 1092 5 Atenololvseprosartan AmJHypertens2006 19 214 9 Trial Difference m s 95 CI FavoursARBs Favoursotherdrugs 40 0 40 6 5 10 3to 2 7 p 0 002 12112144 n 27 2433 3822 2231 34 BaselineAI Change m s 10 60 66 60 6 20 20 AIincrossovertrials ARBsvsanotherdrug 厄贝沙坦 IRMA2 明显的蛋白尿进展 ParvingHHetal NEnglJMed2001 345 870 878 p 0 05 与基线值相比 KahanTetal JAmCollCardiol 1998 31 supplA 212A KahanT JHypertens 1998 16 suppl7 S23 S29 LVMI 98 82 87 52 5248 4430 2880 60 144 104 83 37 3729 2718 15143 93 DoublingofserumcreatinineESRDDeathfromanycauseCVdeathMyocardialinfarctionStrokeCHF 0 25 0 5 1 0 2 0 RenalandCVoutcomesinIDNT amlodipinevsirbesartan Amlodipine较好 Irbesartan较好 Irbesartan 研究终点 事件数 患病人数 危险比 95 可信区间 P Amlodipine LewisEJetal NEnglJMed2001 345 851 60 BerlTetal AnnInternMed2003 138 542 9 0 0010 070 800 160 070 170 004 联合使用作用于血管的降压药物TheACCOMPLISHandASCOTtrials CCBsvs 利尿剂 阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中 0 1 2 3 MIDAS NICS VHASSTOP2 CCBsNORDILINSIGHTALLHAT AmlodipineELSACCBswithoutCONVINCEp 0 68CONVINCEAllCCBsp 0 39 15 1358237 2213196 547174 3164675 1525514 11571211 28618118 82971329 36915 19 1353207 2196159 541067 3157377 90489 1177838 22341133 8179971 30520 10 2 4 8 2p 0 02 7 6 4 4 2p 0 07 CCBs较好 利尿剂 阻滞剂较好 利尿剂 阻滞剂 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD CCBs StaessenJA etal Lancet2001 37 1305 15 StaessenJAetal JHypertens2003 21 1055 76 0 1 2 3 UKPDSSTOP2 ACEIsCAPPPALLHAT LisinoprilANBP2AllACEIsp 0 16 17 358237 2213148 5493675 15255107 30391184 26358 21 400215 2205189 5492457 9054112 3044994 20195 10 2 4 6 2p 0 03 ACEIsvs 利尿剂 阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中 ACEIs较好 利尿剂 阻滞剂较好 利尿剂 阻滞剂 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD ACEIs StaessenJA etal Lancet2001 37 1305 15 StaessenJAetal JHypertens2003 21 1055 76 16 1358154 2213157 547161 31641362 1525517 11571767 28618166 82971933 36915 16 1353179 2196183 541077 3157798 904818 11771271 22341133 81791404 30520 4 5 3 9 2p 0 26 1 9 3 7 2p 0 61 MIDAS NICS VHASSTOP2 CCBsNORDILINSIGHTALLHAT AmlodipineELSACCBswithoutCONVINCEp 0 38CONVINCEAllCCBsp 0 14 0 1 2 3 CCBsvs 利尿剂 阻滞剂 致死性与非致死性心肌梗死 CCBs较好 利尿剂 阻滞剂较好 利尿剂 阻滞剂 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD CCBs StaessenJA etal Lancet2001 37 1305 15 StaessenJAetal JHypertens2003 21 1055 76 UKPDSSTOP2 ACEIsCAPPPALLHAT LisinoprilANBP2AllACEIsp 0 26 46 358154 2213161 54931362 1525582 30391805 26358 61 400139 2205162 5492796 905458 30441216 20195 3 3 4 0 2p 0 39 0 1 2 3 ACEIsvs 利尿剂 阻滞剂 致死性与非致死性心肌梗死 利尿剂 阻滞剂 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD ACEIs ACEIs较好 利尿剂 阻滞剂较好 StaessenJA etal Lancet2001 37 1305 15 StaessenJAetal JHypertens2003 21 1055 76 收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionACC2008 Chicago ACCOMPLISH假设 ACCOMPLISH验证一种新的高血压治疗策略 比较在试验开始即使用固定剂量联合治疗方案的疗效 贝那普利和氨氯地平联合较贝那普利和HCTZ 氢氯噻嗪 联合可以减少高血压高危患者心血管发病率和病死率15 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A ACCOMPLISH 试验设计 受体阻滞剂 受体阻滞剂 可乐定 袢利尿剂 14天 1个月 2个月 5年 筛选 氨氯地平5mg 贝那普利20mg 随机 贝那普利40mg HCTZ12 5mg 贝那普利40mg HCTZ25mg 自主增加抗高血压药物 3个月 自主增加抗高血压药物 氨氯地平5mg 贝那普利40mg 氨氯地平10 贝那普利40mg 贝那普利20mg HCTZ12 5mg BP 140 90mmHg 糖尿病或肾功能不全患者强制增加药物剂量达到 130 80mmHg 1天 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A ACCOMPLISH SBP mmHg Month 57315387520649994804428525205709537751544980483142862594 Patients ACEI HCTZN 5731 CCB ACEIN 5709 Meanvaluesaretakenat30monthsFUvisit 129 3mmHg 130mmHg Differenceof0 7mmHgp 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 JamersonK ACC2008 Chicago 37 2 37 9 ACCOMPLISH 血压控制率 140 90 ACEI HCTZN 5731 控制率 CCB ACEIN 5709 10 20 30 40 50 60 70 80 90 随访30个月时P 0 001 JamersonK ACC2008 Chicago ACCOMPLISH 主要终点KaplanMeier分析 累计事件发生率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 CV事件 死亡发生时间 天 P 0 0002 650 526 JamersonK ACC2008 Chicago ACCOMPLISH 主要终点及组成 复合CV发病率 死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛住院冠状动脉成形术猝死复苏成功 主要终点发生率 2008 3 24统计分析 按治疗分组 危险比 95 CCB ACEI较好 0 80 0 72 0 90 0 81 0 62 1 06 0 81 0 63 1 05 0 87 0 67 1 13 0 74 0 49 1 11 0 85 0 74 0 99 1 75 0 73 4