骨关节炎诊治新进展

骨关节炎诊治 主要内容 骨关节炎最新定义 ACR 骨关节炎发病机制骨关节炎早期诊断骨关节炎治疗新概念 DMOAD 一 骨关节炎 OA 定义Osteoarthritis LatestDefinitionUpdatedbyACRin2000 2000年美国风湿病协会制定的骨关节炎定义 骨关节炎是一组综合性疾病 虽然病因不同 但是都会产生相似的生物学 形态学和临床症状 疾病的进展不仅累及关节软骨 而且累及整个关节 包括软骨下骨 关节囊 滑膜和关节周围肌肉 软骨变性 纤维化 裂隙 溃疡 全脱失最终关节结构破坏 功能丧失 1 全国40岁以上人群原发性OA患病率为46 3 其中男性41 6 女性50 4 2 年龄增长 女性及重复劳动是相关危险因素 3 城乡OA患病率相同 女性高于男性 骨关节炎 OA 流行病学 骨关节炎 OA 年轻化 年轻化趋势 目前已经明确 衰老和肥胖是OA的重要危险因素 但随着年轻人生活方式的改变 本属于老年人的专利病正在逐渐的年轻化 在2008年EULAR会议上就OA年轻化的问题作专题交流并受到广泛的关注 因此 预防骨关节炎应该从年轻甚至从幼儿开始 二 骨关节炎发病机制 主要形态学改变软骨损伤滑膜炎症软骨下骨增生以上这些改变与细胞因子 分解因子与生长因子的失衡等复杂的分子网络和生化因子密切相关 三 骨关节炎诊断 早期诊断 由于人类寿命的延长及疾病的年轻化 骨关节炎的治疗负担加重 早期的诊断与治疗非常有必要采用X ray来测量JSN是当前唯一权威推荐 广泛用于评价OA结构调节作用的方法MRI测量软骨容量在未来将有可能取代X ray测量JSN生物标记物 BM 可以作为骨关节炎诊断的辅助手段MRI技术的发展以及生物标记物联合应用为骨关节的早期诊断提供了技术支持 OsteoArthritisandCartilage 2004 12 263 268 早期诊断 MRI MRI测定软骨的容量 形态学 完整性评价软骨基质成分的变化 胶原 蛋白聚糖 也可测定滑膜 软骨下骨的变化改良MRI dGEMRIC 诊断 标记 是附着于GAG上的氢原子 检测葡糖胺聚糖 GAG 聚合物的浓度来反应代谢 超声对软骨滑膜病变优于X线评价 对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查结果 在滑膜增厚 关节腔积液 软骨病变 软骨下骨质破坏 腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率与X线对比两者差异有统计学意义 P0 05 但在关节间隙 骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面 不如X线及MR敏感 结论 B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义 中华风湿病杂志2005 四 OA治疗新理念 延缓疾病进程和改善生活质量是骨关节炎治疗的更高目标 因此 早期诊断和早期治疗显得非常重要 特别是早期应用保护和修复软骨的药物 强调早治疗 应在患者出现症状 但关节软骨尚未发生明显病变 关节间隙尚未狭窄及骨赘 尚未达到显而易见的程度即开始预防和综合性治疗 并长期随访 早期治疗对减轻症状 缩短病程 防止疾病进一步发展都有很重要的意义 非药物治疗与药物治疗的结合 非药物治疗 OARSI推荐 膝 髋骨关节炎 患者教育 病人自发 自我驱动的积极治疗 定期电话沟通医生的治疗安排应恰当并做到个体化锻炼 应根据病情制定锻炼方案 减肥辅助行走工具膝关节固定带合适的鞋及鞋垫冷热疗法经皮电神经刺激器针灸 ZhangW etal OsteoarthritisCartilage2008 16 2 137 62 OA药物治疗新理念 从对症治疗到对因治疗 对症 减轻甚至缓解患者的疼痛 改善患者的关节功能 对因 随着对骨关节炎病理过程的认识加深和治疗目标的改变 在国际上提出新的治疗理念 DMOAD 改善病情类药物 此类药物不但可以减轻患者的症状 而且可以阻止关节结构的损伤 延缓疾病的进程 从病因上治疗骨关节炎 药物治疗 镇痛药 对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物 关节疼痛治疗选择 轻度关节疼痛 不影响工作的程度 首选对乙酰氨基酚 较少副作用 价廉 中重度OA RA引起的关节疼痛 影响工作 日常生活的程度 1 COX 2选择性抑制剂 镇痛作用强且胃肠道不良反应少 但心血管风险高 2 非选择性NSAIDs 对乙酰氨基酚和COX 2抑制剂无效 在无NSAIDs胃肠道高危险因素时或有心血管风险时使用 同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤 阿片类药物 对COX 2特异性抑制剂和非特异性NSAIDs无效的严重关节炎疼痛 非甾体抗炎药的利弊 利 抗炎镇痛 起效快 弊 1 易掩盖真实病情 部分抑制蛋白多糖的合成 因此长期用药将加重OA的病情进展 2 非甾体抗炎药物有比较多的副作用 SUGGESTEDCONSIDERATIONS GROSSER JCI2006 建议考虑一下方案 GROSSER JCI2006 权衡胃肠与心血管风险 骨关节炎与依托考昔临床试验 骨关节炎依托考昔骨关节炎研究汇总 8个临床试验 4400骨关节炎患者依托考昔剂量范围试验N 617依托考昔30mg 每日一次vs塞来昔布200mg 每日一次 2个设计相同的3期临床试验 N 1207Vs布洛芬800mg 每日三次 2identicallydesignedphase3studies N 1076依托考昔60mg 每日一次vs萘普生500mg 每日二次 美国3期临床 N 496vs萘普生500mg 每日二次 国际3期临床 N 501vs双氯芬酸50mg 每日三次 国际4期临床 N 516 OA 骨关节炎源自GottesdienerK etal Rheumatology Oxford 2002 41 1052 1061 FisherC etal PosterpresentedatACR 2001 LeungAT etal CurrMedResOpin 2002 18 2 49 58 ZacherJ etal CurrMedResOpin 2003 19 8 725 736 BinghamCOIII etal Rheumatology Oxford 2007 46 3 496 507 WiesenhutterCW etal MayoClinProc 2005 80 4 470 479 骨关节炎依托考昔剂量范围研究 WOMAC疼痛评分a a0 to100 mmVAS可视量表 0 无痛 100 极痛 源自GottesdienerK etal Rheumatology Oxford 2002 41 9 1052 1061 所有剂量的依托考昔对疼痛的缓解均优于安慰剂 疼痛评分较基线的平均变化 mm 疼痛加重 疼痛减弱 40 30 20 10 0 5 15 25 35 2 4 S R 随机后的周数 6 安慰剂 n 60 依托考昔5mg n 117 依托考昔10mg n 114 依托考昔30mg n 102 依托考昔60mg n 112 依托考昔90mg n 112 1 P 0 05依托考昔所有剂量vs安慰剂 a0 100mmVAS 0 无痛至100 极痛 疼痛评分自基线的变化 最小二乘法 LS 最小二乘法 SE 标准差 NS 没有显著差异 源自BinghamCOIII etal Rheumatology Oxford 2007 46 3 496 507 骨关节炎依托考昔30mgvs塞来昔布 3期临床研究 WOMAC疼痛评分a LSMeanChange SE mm S 随机后周数 30 20 10 0 5 15 25 35 R 2 4 8 12 16 26 时间 加权平均数12周 研究1 依托考昔有效缓解疼痛 S 30 20 10 0 5 15 25 35 R 2 4 8 12 16 26 研究2 随机后周数 时间 加权平均数26周 P 0 001活性药物vs安慰剂 P NS活性药物组间 P 0 001活性药物vs安慰剂 P NS活性药物组间 时间 加权平均数12周 时间 加权平均数26周 A0 100mmVAS 0 无痛至100 极痛 疼痛评分自基线的变化 最小二乘法 源自WiesenhutterCW etal MayoClinProc 2005 80 4 470 479 骨关节炎依托考昔30mgvs布洛芬 3期临床研究 WOMAC疼痛评分a LSMeanChange SE mm S 随机后周数 30 20 10 0 5 15 25 35 R 2 4 8 12 30 20 10 0 5 15 25 35 S R 2 4 8 12 随机后周数 依托考昔有效缓解疼痛 P NS活性药物治疗组间 P 0 05活性药物组间 研究1 研究2 依托考昔30mg n 212 布洛芬2400mg n 209 安慰剂 n 101 依托考昔30mg n 220 布洛芬2400mg n 211 安慰剂 n 109 P 0 001活性药物vs安慰剂 P 0 002活性药物vs安慰剂 安慰剂 n 56 依托考昔60mg n 224 萘普生1000mgc n 221 依托考昔和萘普生 P 0 001时对比安慰剂 0至100 mmVAS 0 无疼痛至100 极度疼痛 0至100 mmVAS 0 很好至100 很差 每日服用两次500毫克LS 最小二乘法源自LeungAT etal CurrMedResOpin2002 18 49 58 评分较基线的平均变化 骨关节炎依托考昔60mgvs萘普生 3期临床研究 结论 依托考昔有效缓解疼痛 改善躯体功能和疾病状况 35 25 5 5 15 WOMAC疼痛评分a S R 4 8 2 12 WOMAC躯体功能评分a 患者对治疗的总体评价b 35 25 5 5 15 S R 4 8 2 12 35 25 5 5 15 S R 4 8 2 12 随机后周数 随机后周数 随机后周数 骨关节炎依托考昔60mgvs双氯芬酸 4期临床研究 WOMAC疼痛评分 评分较基线的平均变化 mm 2 4 6 S 疼痛严重 疼痛缓解 R NSAID洗脱期 随机后周数 40 30 20 10 0 5 15 25 35 依托考昔的镇痛疗效与双氯芬酸相似 0至100 mmVAS 0 无痛至100 极痛 源自ZacherJ etal CurrMedResOpin 2003 19 725 736 依托考昔60mg 每日一次 n 253 双氯芬酸50mg 每日三次 n 258 目前上市的DMOAD药物 双醋瑞因 安必丁 硫酸氨基葡萄糖硫酸软骨素透明质酸 安必丁 安必丁 双醋瑞因 是目前唯一一个可以抑制IL 1的DMOADs 也是证据最充分的DMOADs 有抗炎 镇痛作用刺激软骨基质物质的形成 促进软骨修复抑制金属蛋白酶 稳定溶酶体膜不影响前列腺素的合成 无胃十二指肠毒性 D 葡糖胺 D 葡糖胺 适用早期病人 三个月无效停药合成硫酸软骨素的基本成分减少分解代谢酶活性 MMP IL 1 增加II型胶元合成止痛 透明质酸钠 关节腔内 1 有RCT证