年龄相关性黄斑变性的（分部1）课件

年龄相关性黄斑变性的诊断和治疗指南 集团市场部 AMD发病率 AMD的疾病分类 干性AMD 占80 90 称为 非新生血管性 或 非渗出性 AMD黄斑区玻璃膜疣视网膜色素上皮 RPE 和覆盖的感光细胞萎缩 地图样萎缩直径至少175 m 湿性AMD 占10 20 称为新生血管性或渗出性AMD脉络膜新生血管 CNV 的异常生长 病理特征早期AMD Drusen的发生 Drusen 异常物质沉积在黄斑中心凹的RPE基底膜和Bruch s膜之间Drusen是AMD疾病进展 视力下降的预警信号 玻璃体疣 玻璃体疣 早期AMD 色素改变 色素沉着 色素的异常增多脱色素 边界清楚的色素缺失区域 进展期干性AMD 地图样萎缩导致视力逐渐丧失 光感受器和RPE细胞死亡伴有地图样萎缩 GA 图示抗VEGF治疗CNV的变化 anti VEGF 进展期湿性AMD 脉络膜新生血管 Choroidalneovascularisation CNV CNV的发生可导致严重的视力下降AMD是导致CNV的最常见原因CNV还可能发生在病理性近视 眼组织胞浆菌病综合征 血管样条纹 脉络膜撕裂 感染性疾病 遗传性黄斑病变等 CNV 脉络膜异常新生血管的形成 CNV 进展期期AMD RPE脱离和出血 CNV继发血清 血液渗出 反复发生导致纤维瘢痕组织增生 盘状瘢痕RPE层脱离是严重AMD的常见并发症 来自液体和血液的渗漏 出血 干性和湿性AMD的解剖特征 湿性AMD中异常血管新生破坏视网膜 视网膜retina 脉络膜choroid Bruch s膜 RPE 患者评估和检查 病史采集主诉相关病史初步检查视力检查眼底检查AMSLER表特殊检查OCT眼底照相FFA ICGA 年龄性别种族职业眼病史 B 内科病史 包括高血压 B 家族史 尤其是AMD家族史 B 吸烟史 简要社会史 B 药物和营养补充剂的使用情况 饮食情况 B 患者就诊 主诉症状 视力下降视物变形视物中心暗点 初步检查 初步检查 视力 A 远 近最佳矫正视力 Amsler表 A 可选 检眼镜裂隙灯显微镜 前置镜散瞳眼底检查 A AMD分期 中心凹2个视盘直径内 无玻璃膜疣和RPE异常 仅有小的玻璃膜疣 65 m 中心凹2个视盘直径内无RPE异常 玻璃膜疣直径65 125 m 中心凹2个视盘直径内无RPE异常 任何 125 m的玻璃膜疣 任何中心凹2个视盘直径内的RPE异常 RPE脱离 新生血管性AMD 任何地图样萎缩 没有明显年龄性变化 正常年龄性变化 早期AMD 中期AMD 进展期AMD wAMD病人的主要症状 中心部视物模糊 出现黑点分辨颜色困难视物变形 AMD的诊断 病人主诉视力检查Amsler s检查OCT荧光血管造影和吲哚青绿造影 FFA ICGA 眼底图显示玻璃膜疣 用ETDRS视力表举例提高15个字母 三行 Amsler s自我检查 视力换算表 眼底镜检查 干性老年黄斑变性 干性AMD早期 玻璃体疣 年龄相关性黄斑变性 伴有软性玻璃体疣的干性AMD 干性AMD晚期 光感受器和RPE细胞死亡伴有地图样萎缩 GA AMD早期标准 中期AMD 中期AMD 进展期AMD AMD晚期 进展期 病变 致盲 累及黄斑中心凹的RPE和脉络膜毛细血管层的地图样萎缩新生血管性黄斑病变 脉络膜新生血管 CNV RPE脱离 视网膜硬性渗出 视网膜下和RPE下纤维血管性增殖 盘状瘢痕 晚期AMD AMD疾病的发展阶段 AMD的治疗选择 服用维生素热激光光凝经瞳孔温热疗法光动力疗法抗VEGF药物疗法黄斑手术 AMD临床治疗路径 早 中期AMD的治疗 AREDS推荐配方 以下成分剂量为基础 加入叶黄素 玉米黄素 欧米茄 3 不饱和脂肪酸 AREDS中补充抗氧化维生素和矿物质的特殊配方 热激光光凝 开始于上世纪90年代 利用光热效应直接封闭CNV 热激光光凝 优势 直接破坏新生血管复合体 避免渗漏和病灶进一步发展局限 非选择性的热激光直接照射眼底病变部位 通过热凝固作用造成周围正常视网膜组织的不可逆损伤仅能防止局部的视力轻微减退 82 的病人治疗后视力低于0 1 2年内50 患者CNV复发适应证较窄 仅可用于治疗中心凹外典型性CNV 13 26 无法治疗中心凹下 旁的CNV 1 PauleikhoffD Neovascularage relatedmaculardegeneration naturalhistoryandtreatmentoutcomes Retina 2005 25 1065 1084 2 MacularPhotocoagulationStudyGroup Argonlaserphotocoagulationforneovascularmaculopathy Five yearresultsfromrandomizedclinicaltrials ArchOphthalmol1991 109 1109 14 3 MacularPhotocoagulationStudyGroup Laserphotocoagulationofsubfovealneovascularlesionsinage relatedmaculardegeneration Resultsofarandomizedclinicaltrial ArchOphthalmol1991 109 1220 31 4 MacularPhotocoagulationStudyGroup Laserphotocoagulationofsubfovealneovascularlesionsofage relatedmaculardegeneration Updatedfindingsfromtwoclinicaltrials ArchOphthalmol1993 111 1200 9 5 MacularPhotocoagulationStudyGroup Laserphotocoagulationforjuxtafovealchoroidalneovascularization Five yearresultsfromrandomizedclinicaltrials ArchOphthalmol1994 112 500 9 经瞳孔温热疗法 TTT 通过长脉冲激光的光热效应将热能输送到脉络膜和视网膜色素上皮 直接封闭CNV 经瞳孔温热疗法 TTT 优势 与热激光相比红外激光光组织穿透性强 更易达到脉络膜组织 降低了对视网膜神经上皮的损伤其温度升高较为温和 可应用于黄斑下CNV局限 缺乏多中心 大样本 前瞻性 随机临床研究证据的支持 小型试验显示TTT疗效与安慰剂无差异2年观察期47 治疗眼和43 安慰剂组避免了中或重度视力下降 两组无统计学差异 观察期18和24月显示TTT治疗眼约有4个字母优于安慰剂组 两组无统计学差异长期的治疗有效性仍需进一步证实对黄斑区正常组织仍有一定损害 1 PauleikhoffD Neovascularagerelatedmaculardegeneration naturalhistoryandtreatmentoutcomes Retina 2005 25 1065 1084 光动力疗法 PDT 开始于2000年 利用光化学效应直接封闭CNV 光动力疗法 PDT 优势 选择性地封闭CNV 不损伤周围正常的视网膜组织和色素上皮细胞 可以治疗中心凹下典型性为主型CNV局限 大部分病人仍然不断损失视力 提高视力基本上不可能1 4 的病人在治疗后会立即大幅度损失视力小部分病例这一情况变成永久需要重复治疗 平均3 5次 第一年 62 一年后需重复治疗 1 Noauthorslisted Photodynamictherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage relatedmaculardegenerationwithverteporfin one yearresultsof2randomizedclinicaltrials TAPreport Treatmentofage relatedmaculardegenerationwithphotodynamictherapy TAP StudyGroup ArchOphthalmol 1999Oct 117 10 1329 45 2 BresslerNM TreatmentofAge RelatedMacularDegenerationwithPhotodynamicTherapy TAP StudyGroup Photodynamictherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage relatedmaculardegenerationwithverteporfin two yearresultsof2randomizedclinicaltrials tapreport2 ArchOphthalmol 2001Feb 119 2 198 207 3 BresslerNM ArnoldJ BenchabouneM BlumenkranzMS FishGE GragoudasES LewisH Schmidt ErfurthU SlakterJS BresslerSB ManosK HaoY HayesL KoesterJ ReavesA StrongHA TreatmentofAge RelatedMacularDegenerationwithPhotodynamicTherapy TAP StudyGroup Verteporfintherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinpatientswithage relatedmaculardegeneration additionalinformationregardingbaselinelesioncomposition simpactonvisionoutcomes TAPreportNo 3 ArchOphthalmol 2002Nov 120 11 1443 54 4 KaiserPK TreatmentofAge RelatedMacularDegenerationwithPhotodynamicTherapy TAP StudyGroup Verteporfintherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage relatedmaculardegeneration 5 yearresultsoftworandomizedclinicaltrialswithanopen labelextension TAPreportno 8 GraefesArchClinExpOphthalmol 2006Sep 244 9 1132 42 Epub2006Mar15 AMD临床治疗路径 晚期AMD的分类 AMD临床治疗路径 晚期干性和瘢痕AMD的治疗 AMD临床治疗路径 新生血管性AMD治疗 AMD临床治疗路径 PCV治疗 AMD临床治疗路径 PCV随访和再治疗方案 AMD临床治疗路径 PDT随访和再治疗方案 AMD临床治疗路径 抗VEGF注射随访 wAMD的早期诊断 OCT 相干光断层扫描 Opticalcoherenceom