护理相关文件记录医学

护理学基础 护理相关文件记录 学习目标 1 掌握医嘱的概念 体温单绘制 护理记录单及护理病历的书写 2 熟悉病案的排列顺序 病室报告的书写 3 了解病案记录的原则及意义 工作情景与任务 导入情景 病人李伯伯 65岁 肝硬化10年 1天前吃饭时出现呕血 鲜红色 量约300ml 伴有头晕 心悸 出冷汗等 续而出现睡眠障碍 并出现幻听和言语不清 以 肝性脑病 急诊收治入院 遵医嘱给予输血 补液和应用止血药物治疗后 病情好转 血压和心率恢复正常 工作任务 1 正确绘制体温单 处理医嘱 2 正确书写护理记录单及护理病历 3 正确排列住院病历顺序 重点难点 本章内容 第一节护理相关文件的概述 一 护理相关文件的基本概念 护理相关文件记录着病人在住院期间各项医疗 护理措施的执行情况 是医院和病人的重要档案资料 二 护理相关文件记录的意义 三 护理相关文件记录的原则 四 护理相关文件的管理要求 四 护理相关文件的管理要求 五 病历排列顺序 电子病历系统的优势 临床应用 电子病历系统支持电子病历信息的采集 存储 访问及在线帮助 可以创建住院病历各个组成部分 根据住院期间电子病历记录 自动生成病案首页中住院天数 确诊日期 出院诊断 手术及操作 费用信息 护理等信息 医生可以在电子病历里开出各类医嘱 书写病程记录等 当医生下达 停止或取消医嘱时 系统可以通过屏幕提示或声音提醒护士进行相应处理 护士也可以记录病人的生命体征 手术护理记录 危重护理记录等 可查阅患者的电子病历相关信息 第二节护理相关文件的书写 一 体温单 一 体温单的内容 体温单包括 病人的姓名 科别 病室 床号 入院日期 住院号 体温 脉搏 呼吸 血压 出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 病人出入量 体重 药物过敏及其他情况等 二 体温单的填写方法 1 眉栏 1 用蓝 黑 笔填写姓名 科别 病室 床号 入院日期和住院号等项目 2 入院日期 栏 每页第1天填写年 月 日 中间用短线隔开如 2004 1 13 其余6天只填日 如在6天中遇有新的年度或月份开始时 则应填写年 月 日或月 日 3 住院日数 栏 以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日 4 术后日数 栏 用红笔填写手术 或分娩 日期 以手术 或分娩 的次日为术后 或分娩后 第1日 用阿拉伯数字依次填写至第14日止 如在14天内再次手术 则停写第一次手术天数 于第二次手术当日记录为II 0 连续填写至14天为止 2 在40 42 之间 1 填写内容 用红笔在相应时间栏内填写入院 手术 分娩 转科 出院和死亡的时间 2 填写方法 纵行填写 如 手术 九时十分 表21 2 其中破折号占两小格 如果时间与体温单上的整点时间不一致时 填写在靠近侧的时间栏内 3 手术不写具体手术名称 二 体温单的填写方法 3 体温 脉搏 呼吸曲线 1 体温曲线1 体温单从35 42 每一大格为1 每一小格为0 2 在37 处应用红横线明显标识 2 体温用蓝铅笔绘制 口温符号为 腋温为 肛温为 相邻两次符号之间应用蓝线相连 3 药物或物理降温30分钟后所测温度 用红圈 表示 绘在降温前体温符号的同一纵格内 并以红虚线与降温前温度相连 下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连 二 体温单的填写方法 2 脉搏曲线1 脉率从20次 分钟至180次 分钟 每一大格为20次 分钟 每一小格为4次 分钟 在80次 分钟处用红横线明显标识 2 脉搏用红铅笔绘制 脉率符号为红实点 心率符号用红圈 相邻的脉率或心率用红线相连 3 绌脉时 相邻心率用红线相连 在脉率和心率之间用红笔划线填满 如体温与脉搏在同一点上 先绘制蓝色体温符号 外划红圈以表示脉搏 3 呼吸曲线呼吸从10次 分钟至40次 分钟 每一大格为10次 分钟 每一小格为2次 分钟 用蓝铅笔绘制 符号为 相邻的呼吸符号用蓝线相连 二 体温单的填写方法 4 底栏 1 入量 用蓝 黑 笔记录 只需填写阿拉伯数字 2 大便次数 每日记录一次 用蓝 黑 笔记前一日的大便次数 未排大便记 0 大便失禁以 表示 灌肠以 E 表示 灌肠后排便一次以 1 E 表示 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 3 尿量 用蓝 黑 笔记前一日24小时的总量 导尿 持续导尿 后的尿量以 C 表示 如1800 C表示导尿病人排尿1800ml 二 体温单的填写方法 5 血压 用蓝 黑 笔以分数式记录于体温单的血压栏内 6 体重 以kg为单位 用蓝 黑 笔填写 新入院病人所测体重记于相应时间栏内 住院病人每周应测量体重一次 7 药物过敏 用蓝 黑 笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称 用红笔在括号中标注阳性反应 每次添加体温单时应转抄 二 体温单的填写方法 三 电子体温单 随着现代科学技术的飞速发展 医院信息化的普及 部分医院陆续开始使用电子体温单 护士凭个人账号和密码登录临床信息系统 clinicalinformationsystem CIS 中的护士工作站系统 然后进入生命体征录入界面 将病人生命体征分项目录入后保存 则系统自动生成体温单 电子体温单版面完整 清晰 美观 绘制准确规范 而且具有预警系统 避免了手绘体温单出现的画图不准确 字迹潦草 错填 漏填 涂改 信息不符 续页时间序号错误等问题 医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单 也可以根据需要打印体温单 符号标志同手工绘制法 三 电子体温单 二 医嘱单 医嘱 physician sorder 是由医生根据病人病情需要 拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐 是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据 医嘱单是护士执行医嘱 完成治疗的核查依据 可分为长期医嘱单和临时医嘱单 二 医嘱单 一 医嘱的内容 二 医嘱的种类 二 医嘱的种类 二 医嘱的种类 三 医嘱的处理方法 1 纸质医嘱的处理 1 长期医嘱 1 纸质医嘱的处理 2 临时医嘱 三 医嘱的处理方法 1 纸质医嘱的处理 3 备用医嘱 三 医嘱的处理方法 1 纸质医嘱的处理 4 停止医嘱 三 医嘱的处理方法 2 CIS医嘱的处理目前 很多医院在临床上CIS对病人的诊疗和护理信息进行管理 医生凭个人账号和密码登录医生工作站系统 可将医嘱按照长期医嘱 临时医嘱 化验 辅助检查等各项分类录入系统 由护士凭个人账号和密码登录护士工作站系统进行处理 三 医嘱的处理方法 使用CIS处理医嘱 不仅避免了纸质医嘱处理时 手工转抄各种执行单 查对转抄的造成的失误 以及填写各种医嘱报表等繁琐工作 通过规范化录入界面 格式化数据形式 系统内部的质量控制 保证了医嘱录入的正确性 完整性 医嘱处理的及时性 提高了医疗护理质量 可设置错误提示警告 有效杜绝了差错事故的发生 三 医嘱的处理方法 四 重整医嘱 1 长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时 需要重整医嘱 重整医嘱时 在医嘱的最后一行下面用红笔划一横线 并在红线下面用红笔写上 重整医嘱 四字 再将需要继续执行的长期医嘱 按时间排列顺序 抄录在红线以下的医嘱单上 重整后的医嘱需经两人核对无误后 抄写者及核对者签名 2 手术或分娩后 转科也要重整医嘱 即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线 以示前面医嘱作废 并在红线下面用红笔写上 转科医嘱 手术医嘱 分娩医嘱 然后重新开写医嘱 核对后签名 四 重整医嘱 五 医嘱的处理原则和注意事项 三 护理记录单 一 一般病人护理记录 二 危重病人护理记录 四 病室报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班记录通过阅读 可了解病室工作动态 使下一班护士能做到心中有数 护理工作能够有计划地连续进行 四 病室报告 四 病室报告 三 交班内容1 出院病人记录离去时间 转出病人记录离去时间及转往何院 何科 死亡病人记录抢救过程及死亡时间 2 新入院或转入的病人应记录入科时间 病情 给予的治疗 护理措施 效果 需要重点观察项目及注意事项等 3 危重病人应记录病人的生命体征 瞳孔 神志 病情动态 抢救治疗 护理措施和效果以及注意事项等 对危重病人的病情变化要详细准确记录 四 病室报告 三 交班内容4 手术后病人应记录实施何种麻醉 何种手术 手术经过 清醒时间 回病室的情况 生命体征 切口敷料有无渗血 是否已排气 排尿 各种引流管是否通畅 输液 输血和镇痛药的应用 需要重点观察的项目及注意事项等 5 准备手术 检查和行特殊治疗的病人应记录将要进行的治疗或检查项目 术前用药和准备情况及应注意事项等 四 病室报告 三 交班内容6 产妇产前应报告胎次 胎心 宫缩及破水情况 产后应报告产式 产程 分娩时间 婴儿情况 出血量 会阴切口 排尿及恶露情况等 7 老年 小儿和生活不能自理的病人应记录生活护理情况 如口腔护理 饮食护理及压疮护理等 8 病情突然有变化的病人应详细记录病情变化情况 采取的治疗和护理措施 需要连续观察和处理的事项 四 病室报告 五 护理病历 一 入院评估单 主要内容 二 护理计划单 三 PIO护理记录单 PIO护理记录单是护理人员解决病人健康问题的记录 也是护理人员应用护理程序进行具体工作的体现 记载着病人的护理诊断 护理人员针对健康问题的护理措施及对预期目标的评价 如果病人的健康问题没有得到解决 需要及时分析原因 以便及时调整修改措施 书写时采用PIO护理记录格式 四 出院护理评估单 课后小结 1 护理相关文件记录有何意义 2 在书写和保管上有哪些要求 3 举例说明医嘱的种类并比较其异同 4 简述医嘱的处理原则 5 阐述护理记录单 病室报告的书写内容及要求 思考题 1 病人李大爷 住外科一病区 17床 住院号5412918 入院日期2014年2月8日 入院时间上午8时25分 入院时腋温38 5 脉搏100次