病情观察ppt课件

病情观察 病情观察 即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉 听觉 嗅觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 为诊断 治疗 护理提供科学依据判断疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应防止病情恶化 挽救生命 一 病情观察的意义 一 病情观察的意义 勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录 五勤 2 27 2020 二 护士应具备的素质 2 27 2020 如患者全身的状态 意识状态 面部表情 姿势体位 肢体活动情况 皮肤 呼吸 循环状况 分泌物 排泄物的性状 数量等 听患者发出的声音 如咳嗽 听患者心音 心率 呼吸音 肠鸣音等 触及患者体表的温度 湿度 弹性 光滑度 柔软度及脏器的外形 大小 软硬度 移动度和波动感等 了解被检查部位脏器的大小 形状 位置及密度 如确定肺下界 心界大小 有无腹水及腹水的量等 嗅患者的气味 如来自皮肤 黏膜呼吸道 胃肠道以及分泌物 呕吐物 排泄物等 三 病情观察的方法 视诊 听诊 腹部叩诊 触诊 2 27 2020 四 病情观察的内容 一 一般情况 1 发育与体型 developmentandhabitus 巨人症 巨人症 一 一般情况 2 饮食与营养状态 dietandnutrition 1 饮食 食欲 食量 进食后反应 饮食习惯等 一 一般情况 2 饮食与营养状态 dietandnutrition 2 营养状态 皮肤光泽度 弹性 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况 一 一般情况 2 饮食与营养状态 dietandnutrition 2 营养状态 皮肤光泽度 弹性 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况 甲亢面容 肝病面容 一 一般情况 3 面容与表情 facialfeaturesandexpression 主动体位 activeposition 被动体位 passiveposition 强迫体位 compulsiveposition 一 一般情况 4 体位 position 常见体位有几种 一 一般情况 5 姿势与步态 postureandgait 一 一般情况 6 皮肤与粘膜 skinandmucosa 二 生命体征的观察 1 体温 2 脉搏 3 呼吸 4 血压 正常值各为多少 60 100次 分 腋 36 5 口 37 肛 37 5 16 20次 分 收缩压 90 139mmHg舒张压 60 89mmHg脉压 30 40mmHg 2 27 2020 体温 Temperature 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 2 27 2020 脉搏 Pulse 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 2 27 2020 呼吸 Breathe 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 2 27 2020 血压 Bloodpressure 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 2 27 2020 三 意识状态 consciousness 2 27 2020 三 意识状态 consciousness 嗜睡 程度最轻持续睡眠状态可被轻度刺激或语言唤醒醒后能正确回答问题 但反应迟钝停止刺激后又入睡 三 意识状态 consciousness 程度较嗜睡深对时间 地点 人物定向力发生障碍思维和语言不连贯错觉 幻觉 躁动不安 谵妄或精神错乱 意识模糊 三 意识状态 consciousness 昏睡 较严重的意识障碍处于熟睡状态 不易唤醒在强烈刺激下可被唤醒醒时答话含糊或答非所问停止刺激后很快又入睡 三 意识状态 consciousness 浅昏迷 意识大部分丧失无自主运动声 光刺激无反应疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应各种反射可存在BP P R无明显改变 可有大小便异常 三 意识状态 consciousness 深昏迷 意识完全丧失对各种刺激全无反应深浅反射均消失BP P R有改变 大小便异常 三 意识状态 consciousness 2 27 2020 观察意识障碍程度的方法 2 27 2020 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 GCS评分 昏迷评分 眼睑水肿或者面部骨折患者睁眼反应无法监测 用C代替评分 如ECV5M6 总分表示11C C是闭眼 Closed 的缩写 语言无法监测 用T代替评分 如E4VTM6 总分表示10T T是气管切开或气插缩写 无法言语 用D代替评分 如E4VTM6 总分总分表示10D D是言语障碍的缩写 也有人用a a表示失语 aphasia 的缩写 大小与对称性形状对光反应 四 瞳孔 2 27 2020 四 瞳孔 2 27 2020 你快乐OR悲伤 五 心理状态 2 27 2020 2 27 2020 六 特殊观察 2 27 2020 2 27 2020 七 其他 观察每天需要睡眠时间 就寝时间 午睡时间 睡眠习惯 入睡持续时间 睡眠深度 是否打鼾 夜间醒来情况 睡眠中异常情况 睡眠效果 睡眠药物的使用情况 这样做好吗 一 危重患者 1 特点 五 各类患者的观察重点 病情重复杂变化快 一 危重患者 2 重点观察 生命体征意识状态呼吸道通畅情况 五 各类患者的观察重点 气道管理 气道管理 保持呼吸道通畅 如肺部分泌物较多 病情许可下可处于引流体位 2 27 2020 选择原则 宁大勿小 宁长勿短长度 门齿到下颌角或耳垂宽度 能接触2 3颗上颌和下颌牙齿为宜 口咽通气道 2 27 2020 护理要点 1 保持呼吸道通畅 妥善固定外端 及时清除分泌物防气道梗阻和误吸 2 预防并发症 a 误吸致吸入性肺炎 侧卧位或平卧头侧位 b 口腔压伤 2 3小时更换位置 湿润唇部 c 口腔卫生 4 6小时口腔冲洗 每日更换 口咽通气管放置方法选择大小 解释 头后仰体位 分开上下唇置口咽通气 弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部 末端将舌根与咽后壁分开 咽弯曲部分向上 到咽后壁180 旋转 使下咽部到声门的气道通畅 必要时先局麻 测试气道通畅度 观察胸壁运动幅度和两肺呼吸音 固定 口咽通气道 2 27 2020 怎样加湿 气道内滴药雾化吸入湿化法 重视消毒湿纱布覆盖法加热型湿化器湿化温湿交换器气泡式湿化器湿化空气湿化保证充足的液体入量 2 27 2020 痰液如米汤或泡样 吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留 吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留 易被水冲洗干净 黏稠 黄色 有大量痰液在玻璃管内壁上滞留 不易被水冲洗干净 湿化标准的判断 湿化过度 湿化满意 湿化不足 2 27 2020 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出 其原则是将病变部位放在高位 使引流支气管的开口方向向下 体位引流 分泌物吸引 2 27 2020 胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍 振动等方法 粘附在气道壁上的分泌物松解排出扣拍 手掌微屈成杯状 沿支气管走向 频率1次 s振动 1 双手掌交叉重叠 类似心肺复苏时 间歇施加一定压力振动频率10 15次 s 呼气时振动2 排痰仪 呼吸时连续应用 2 27 2020 咳嗽训练 咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术有效咳嗽技术 坐位或立位 上身略前倾 缓慢深吸气 屏气 张口连咳3声 可用手按压上腹 帮助咳嗽 停止咳嗽 余气呼出 用力呼吸技术 由1 2次逐渐加深的用力呼气组成 接着咳痰或进行有效咳嗽 腹式呼吸 二 新入院病人 1 初步估计病情的轻重确定重点观察的内容2 潜在或继发病症3 心理状态 五 各类患者的观察重点 三 手术前后患者 1 术前观察 生命体征有无炎症心理状态 五 各类患者的观察重点 2 术后观察 严密观察生命体征麻醉恢复情况引流情况伤口其它 三 手术前后患者 五 各类患者的观察重点 四 小儿患者 抵抗力低病情变化快易恐惧表达能力差 1 特点 五 各类患者的观察重点 四 小儿患者 精神状态饮食量大小便的性状 颜色啼哭的声音 2 重点观察 五 各类患者的观察重点 1 症状 体征不典型的病情2 有无脑 心血管意外的发生3 并发症4 心理问题 五 老年人 五 各类患者的观察重点 1 副反应2 并发症3 治疗后的效果 六 作特殊检查或药物治疗的患者 五 各类患者的观察重点 一 一般病情变化后 1 及时告知医生2 给予适当的处理3 详细记录 六 观察后的处理 二 重要病情变化后 1 及时告知医生2 严密观察 安抚病人3 准备急救用品 六 观察后的处理 三 病情紧急变化后 1 立即抢救 V Ventilation保证呼吸道通畅 I Infusion维持有效循环 G Guardianship观察