大学课件老年心血管疾病的防治

第四讲老年心血管疾病的防治学时 4要求 掌握ACEI 钙拮抗剂 受体阻断剂等在老年高血压 冠心病 心律失常等常见心血管疾病治疗中的地位及选用原则 熟悉老年心血管疾病的特点 一 概述随着年龄的增长 人的心脏和血管的结构及功能都会发生改变 心脏 80岁时左心室比30岁时增厚约25 心肌细胞纤维化 横纹消失 淀粉样变 胶原含量增加 心肌兴奋性 自律性 传导性 收缩性均降低 心脏的起搏 传导系统可见退行性变化 窦房结细胞减少 纤维增多 房室结 房室束和束支都有不同程度的纤维化 血管 动脉 内膜增厚 中成胶原纤维增多 大动脉扩张 屈曲 小动脉管径变小 动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加 老年人易患的心血管疾病为 冠心病高血压心律失常心衰心瓣膜病 老年退行性心脏病 瓣膜钙化 心脏淀粉样变 老年心肌病 扩张型 肥厚型 老年人主动脉瘤老年人心包病 心包炎 心包积液 心包填塞等 其中以药物治疗为主的主要是前四种病 一 冠心病 老年人最常见的心脏病 也是心血管病致死的首要原因 北京某医院资料统计 老年人常见的死亡原因中 冠心病在80年代始跃居第一位 表现为心绞痛 心肌梗死 心律失常 心衰 猝死等 但常不典型 发生急性心梗也可无症状 死亡率高 死于泵衰竭 心脏破裂较多 美国65 74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28 和14 而75 84岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36 和20 2009年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有1例会发生严重心血管事件 且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关 冠心病的分型 无症状性心肌缺血患者无胸痛症状 但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性ST段压低 T波减低 变平或倒置等一过性心肌缺血的证据 心绞痛有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛 心肌梗死胸痛超过30分钟 伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化 症状严重 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病心脏增大 心力衰竭和心律失常 为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起 猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部心电紊乱 引起严重室性心律失常或心脏停搏所致 老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝 胆囊炎 食管炎或胸壁痛相鉴别 心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值 老年心肌梗死起病常不典型 完全无胸痛者2 3 无胸痛者1 3是疼痛部位不典型 不在胸部而在中上腹 背或咽部 急性心肌梗死可以无症状 老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊 但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压 高血脂 吸烟和糖尿病 冠心病的治疗和预防 1 合理饮食 戒烟 控制血脂 控制糖尿病 2 适当运动 控制体重 控制血压 老年收缩期高血压常有心血管危险的增高 收缩压 24kpa 180mmHg 时进行治疗 将收缩压降至20kpa 150mmHg 左右 3 防治心绞痛和心肌缺血主要采用硝酸酯类 钙拮抗剂和 阻断药三类药物 硝酸盐类 临床应用已100余年 剂型包括 含片 针剂 贴剂 涂膜剂 用于预防 治疗心绞痛的发作 各型均可以 但要注意耐受性和血压及心率 钙拮抗剂 心功能差者用硝苯地平 心痛定 较好 其它制剂如维拉帕米 异搏定 地尔硫卓也可以根据血压 心功能和心内传导情况而选用 受体阻断药 适用于劳力型心绞痛 常用的制剂有普萘洛尔 阿替洛尔 氨酰心安 美托洛尔 美多心安 纳多洛尔 萘羟心安 等 4 老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而有晕厥 头晕等要安装起搏器 急性心梗初期应配以溶栓治疗 起病6小时内溶栓可降低病死率30 1 2小时内溶栓可降低病死率50 内科治疗难控制的应进行搭桥手术 冠脉成形术 内支架术 激光血管重建术 特别强调两点 1 糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素 北京地区急性心梗伴糖尿病患者为3 9 13 3 平均8 故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重要措施之一 2 妇女更年期后冠心病发病率上升 为未绝经的3倍 1995年美国心脏病学会报道 雌激素能防止妇女有病变的冠脉收缩 但对男性无此作用 所以老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关 二 老年高血压病高血压是我国老年人居首位的流行病 是老年人致残和 或致死的重要原因和危险因素 我国居民高血压患病率持续增长 估计现患高血压2亿人 每10个成人中就有2人是高血压 据2002年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示 我国60岁以上人群高血压的患病率为49 80岁以上人群高血压的患病率为90 高血压是脑卒中的第一位危险因素 心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关 控制高血压是防治心脑血管病的关键 临床特点 1 血压波动振幅大24小时内SBP相差40mmHg上 DBP相差20mmHg以上 因此 确定老年人的血压水平或观察药物的疗效 须经多次不同时间 不同体位的测定 取其平均值 老年人的压力感受器敏感性减退 反应变慢 故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退 对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈 这种现象也称脆性血压 2 易发生体位性低血压 即立位比卧位的收缩压下降超过20mmHg 或平均动脉压降低10 以上 3 晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升 在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平 称为晨峰高血压或血压晨浪 bloodpressuremorningsurge 老年高血压患者 特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见 晨峰高血压幅度计算方法各异 常用的方法为06 00 10 00血压最高值和夜间血压均值之差 若收缩压晨峰值 55mmHg 即为异常升高 有的患者可达70 80mmHg 4 症状不典型约1 3的老年单纯性收缩期高血压 IsolatedSystolicHypertensioninelderly ISHE 无症状 病情却在缓慢的悄然进行 故有静寂疾病 silentdisease 之称 直至发生严重并发症 如脑溢血 或出现了顽固性失眠 头痛 鼻出血 拔牙后出血不止才发现血压异常 5 原发性多见 继发性少见治疗 对老年高血压的治疗要采取积极的态度 不仅要降低血压 更重要的是保护靶器官 99WHO ISH指南强调 是否需要降压治疗不仅根据血压水平 而且要根据患者总的心血管危险评价 99WHO ISH指南指出 老年人至少降至正常血压的高值 140 90mmHg 以逆转靶器官损害 减少心脑血管事件及降低病死率 提高生活质量 诊断与鉴别诊断 诊断 年龄 65岁 血压持续升高或3次以上非同日坐位SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 若SBP 140mmHg DBP 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 鉴别诊断 当血压持续偏高 不易控制时 需考虑如下因素继发血压升高 肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全 长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物 用于止咳 降压目标值 美国JNC7和欧洲ESC ESH2007指南指出 所有年龄患者的血压目标值都应65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究 发现收缩压在140 150mmHg的患者组心血管风险最小 提示可能是老年人的合适血压水平 中国高血压防治指南 2005 中老年人高血压治疗目标为收缩压 150mmHg 如能耐受还可以进一步降低 主要由于老年人血压降低的难度大 特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要 因此要采用逐渐达标治疗的步骤 SHEP研究认为舒张压 60mmHg时 预后不良 风险增加 IN VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线 舒张压 60mmHg 则心血管事件增加 这是因为舒张压降得过低 会影响冠状动脉血流灌注 2007年ESC ESH指南指出 舒张压不应低于60mmHg 应用降压药的原则 1 主张小剂量单药治疗 老年高血压病人服药应从小剂量开始 逐步降压 尤其是体质较弱 体重较低的患者 2 如无效 采取联合药物治疗 一般不主张超常规药物剂量 3 因老年患者易发生体位性低血压 故应避免卧位突然起立 亦要避免过多的服用利尿剂 镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物 4 最好不用中枢性降压药 如利血平 可乐定 甲基多巴 以免加重老年抑郁症 5 合理选药 选用最佳治疗药降压药物主要有6大类 利尿剂 受体阻断剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂和a受体阻断剂 无证据说明不同种类药物降压作用的差别 任何药物均应先用最低剂量以减少副作用 6 根据合并症情况选药 比如有心衰时 可首选利尿剂及ACEI类 慎用 受体阻滞剂或钙拮抗剂 有心绞痛或室上性心动过速时 可首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂 老年患者的血浆肾素活性和 受体的敏感性往往降低 水钠潴留较多 故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效 7 尽量选用每天一次24小时长效制剂 8 血压波动明显的患者 在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂 9 合理选择联用药物以达到最大效应 副作用最小 目前主张 加入小剂量的第二个药物 而不是增加第一个药物的剂量 最近公布的高血压最佳治疗国际性研究 HOTSTUDY 结果表明 联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的 该研究基础用药 CCB根据血压加用 受体阻断剂或ACEI未达目标血压者 还可加氢氯噻嗪 HCT 最多可4种药联用 3 8年随访 近90 患者达目标血压 心血管事件下降30 注意 注意肝 肾功能 应从小剂量开始 合并冠心病 选用钙拮抗剂心率快者 合并应用 阻滞剂合并肺心病 老慢支 选用钙拮抗剂或ACEI 不用 阻断药伴心衰 左心肥厚者 多用ACEI 原则上先用一种 不理想再加用第二种药 四 老年充血性心力衰竭在临床上十分常见 其发生率比中年组高4倍 75岁以上比中年组多10倍 作为综合征 其病因多种多样 高血压病 冠心病 心瓣膜病 心肌病 老年人特有的退行性心脏病是主因 也可是老年人急危重症或终末期的表现 Framingham研究发现心衰的发病率随年龄增长 50 59岁年龄段心衰发病率为1 80 89岁年龄段为10 即随年龄增长心衰的发病率成倍增长 临床表现 常不典型 尤在心衰期易被疏忽 如 气促 乏力可被误认为老年肺气肿 肺功能不全 骨骼肌退行性病变等 需要鉴别才不被误诊或漏诊 老年性心衰的病理生理特点1 心输出量明显降低随着年龄增加所致的心脏退行性改变 可使心输出量减少 30岁后每增长1岁 心输出量减少1 因而老年人轻度心衰就出现心输出量明显减少 重度心衰则极度减少 2 较易发生低氧血症肺功能在25岁左右达到一生的顶峰 老年人心衰时由于增龄性呼吸功能减退 低心输出 肺瘀血 肺血及换气分布异常等都容易导致低氧血症 即使轻度心衰也可有明显的低氧血症 3 对负荷的心率反应低下老年人因窦房结等传导组织的退行性变 患心衰时心率可以不增快 即使在运动和发热等负荷情况下 心率增快也不明显 这与中青年心衰不同 诊断与鉴别诊断 诊断 心脏病的既往史 有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断 X线检查除外肺内感染 占位病变 确定胸水 心脏超声是必备的检查 N 末端脑利钠肽原 NT proBNP 目前是鉴别和诊断心衰的有力指标 心衰的试验性治疗 对确诊有帮助 特别是左心衰竭 应用利尿剂可以达到立竿见影的效果 相反静脉利尿剂应用后30分钟 呼吸困难丝毫没有缓解 提示心衰可能性不大 鉴别诊断一 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者有心脏病史及心脏增大等体征 常在夜间发作 肺部可闻干 湿罗音 对利尿剂有效 后者多见于青少年 无心脏病史及心脏体征 常在春秋季发作 有过敏史 肺内满布哮鸣音 麻黄素 肾上腺皮质激素和氨茶碱有效 NT proBNP目前是鉴别诊断的最重要手段 二 右心衰竭与心包积液 缩窄性心包炎三者均可出现肝脏肿大 腹水 右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿 心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动 心音遥远 无杂音 有奇脉 缩窄性心包炎心界不大或稍大 无杂音 有奇脉 NT proBNP对鉴别诊断有重要价值 治疗 原则同其他年龄组 但应注意 心衰可存在多种心脏疾患或诱因 治疗上必须兼顾 老年人多伴肝 肾功能减退 必须从小剂量开始 注意药物相互作用及肌体状态 如 低血钾等 心衰患者常伴有电解质失衡和酸碱平衡紊乱 应及时纠正 特别是代谢性酸中毒及稀释性低钠血症更应重视 否则可导致难治性心衰 老年人血容量常减少 利尿不宜过猛 以免发生体位性低血压 低钾血症或导致血液浓缩 从而诱发心 脑血栓的形成 一般治疗 1 病因治疗 2 诱因的治疗 3 休息 但应避免不必要的长时间休息 以免引起静脉血栓栓塞 关节 肌肉萎缩等 心衰控制 水肿消失 体重维持恒定 后 应逐渐开始活动 但不要在一周内连续增加活动量 以免再次诱发心衰 4 控制钠盐的摄入减少钠盐的摄入有利于减轻水肿 但对于老年人不必过严 因老年患者体液较少 远端肾单位吸收钠的能力下降 钠的丢失增多 易引起脱水 导致血压下降 血液浓缩 血栓形成 5 吸氧 当老年人心衰伴有明显的低氧血症时 应积极吸氧 2 4L min 肺心病患者应持续低流量给氧 1 2L min 烦躁的老年患者常需要面罩给氧 6 适当镇静 老年心衰患者如伴有烦躁 定向力障碍等精神症状 应注意安全 床周加栏杆 烦躁不安者可用少量地西泮 避免用巴比妥类 加重定向力障碍 失眠可用地西泮 急性左心衰应用吗啡静脉注射或肌肉注射 但对于伴有脑循环障碍或慢性阻塞性肺病者 吗啡可抑制呼吸中枢诱发或加重潮式呼吸 故应禁用 可用哌替啶肌内注射或溶于液体中静脉注射 药物治疗 一般心衰 以收缩功能不全为多见 治疗方案 仍以强心苷制剂 利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 为主 常规 强心苷 利尿剂效果不满意时 加ACEI应注意 勿与保钾利尿剂或钾盐同时用 剂量宜小 强调个体化 注意血压平稳 肾功能不良者加强肾功能监测 慢性收缩性心衰治疗新进展 1 I级 控制危险因素 ACEI药物2 II级 ACEI药物 受体阻滞剂 利尿剂 用或不用地高辛3 III级 ACEI药物 受体阻滞剂 利尿剂 地高辛4 IV级 ACEI药物 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后加用 受体阻滞剂 以舒张功能降低为主的心衰治疗方案1 钙通道阻滞剂 改善心肌主动性舒张 用于肥厚型心肌病 可与 受体阻滞剂合用 改善心肌顺应性 2 ACEI 控制高血压 改善血管及左室重构 改善舒张功能3 尽量维持窦律 以每分钟60 90次为宜 保证心室舒张期充分的容量4 如患者出现呼吸困难 肺水肿时 应迅速使用利尿剂和硝酸盐类以减少静脉回流 降低肺静脉压 使用利尿剂时应注意事项 1 利尿剂的选择应根据病情而定 轻度心力衰竭 肾功能正常者可选用噻嗪类利尿剂同时补钾 中度心力衰竭可首选噻嗪类加保钾利尿剂 如无效再选用袢利尿剂 重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加保钾利尿剂 尽量选择口服利尿剂 且初始剂量应比中青年人要小 半量开始 给药时间应放在午前 以免夜间频繁排尿影响睡眠 2 联合用药 一般先用噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂 效果不理想时停用噻嗪类 换用袢利尿剂 效果再不理想时可上述三药合用 3 及时处理电解质紊乱 如低钠血症 低钾血症等 4 应注意有无其他药物的相互作用 如应用消炎痛 可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用 复习思考题 老年人常见心血管病有哪几种 分别选用那几类药物治疗 老年人降压药的应用原则和注意事项各有哪些 治疗老年性充血性心力衰竭必须注意哪些问题 三 老年心律失常心律失常在老年心血管疾病中具有一定的特点 不仅发病率高 而且随年龄而增高 同一患者可合并两种以上心律失常 症状也不同于中青年 除心悸外 可突发晕厥或因房颤诱发脑血栓等严重并发症 对药物的耐受性也差 患病率 有综合报道大约20 75 同济 住院老人19 36 基础病因 高血压 冠心病 瓣膜心脏病为主 还有甲亢性心脏病 肺心病 心肌病等 此外 感染 电解质紊乱 药物相互作用 肾功能不全 应激状态等也是某些诱因 一 几种常见的老年心律失常的类型及特点1 早搏 1 房早在老年人极为常见 有报道在2078例中占32 与老年心房纤维化 钙化 血流动力学改变有关 有潜在的心功能不全危险 治疗 用任何抗心律失常要均能进一步加重心衰 促进心律失常恶化 相反 及时降低左右房负荷 控制心衰 降低肺动脉压 可在不用任何抗心律失常药物的情况下心律失常自行消除 2 室早 随年龄递增 一般人群中大与70岁男女的发生率分别为9 9 和7 7 临床重要意义 它可能转化为室性心动过速或室颤 此为临床上的急危重症 应予重视 病因 冠心病伴室早且有左心室射血分数降低常提示预后不良 冠心病伴频发室早应警惕心梗先兆 高血压出现室早 可发展为室颤 应作猝死发生的预防 低血钾伴室早也可发展为室速 室颤 慢性病灶 如慢性胆囊炎 作为老年室早的病因也不少见 治疗后 室早可消失 2 房颤 在老年人中十分常见 有报道占老年人群的32 35 病因 过去认为冠心病最多见 但有待商榷 目前认为退行性病变的可能性大 二尖瓣钙化 返流 此外 还可见于病窦综合症 心房心肌间质纤维化 淀粉物质沉着等 阵发性多见于 高血压病 肺心病 甲亢等 此外 老年