护理文书（1） 2 ppt课件

护理文书 何远艳 三测单 标准要求一 楣栏填写完整 正确1 日期 住院日数 手术后日数 页码 床号 姓名 住院号等错填 漏填一处 遇新年份或月份未按要求填写一处扣0 5分 2 入院 出院 转科 分娩 死亡等未在40 以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟 手术不写时间 扣1分 二 绘画要求清晰 卷面清洁1 三测标记未连线 三测的点不圆线不直 点线不分明 叉和线粗细不均匀 颜色深浅不一致一处扣0 5分2 体温和脉搏重叠时标志错误 漏测一次三测的扣1分 一处涂改扣1分 三测单 标准要求三 各项记录内容与护理记录单一致1 三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致 如出入水量记录不一致 大小便记录与护理记录单不一致一处扣2分 2 医疗 护理记录单上有脉搏短绌记录 三测单上无记录一处扣2分 3 高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分 四 底栏填写完整正确1 大便 小便 出入水量 尿量 呼吸 血压 身高 体重等记录漏记一处扣0 5分 2 辅助呼吸时未用 表示 有药物过敏未用红笔在三测单的底栏一次填写过敏药物名称一处扣1分 三测单 标准要求其它 三测单满页没及时打印的扣5分 三测单遗失不全25分全扣 长期医嘱单 标准要求一 执行准确 签名及时1 无医生签名的医嘱 护士已执行的扣5分 2 患者临床死亡的时间与三测单 病志 护理记录单不一致扣5分 3 电子医嘱漏执行者 核对者签名的一处扣1分 医嘱代签名的一处扣1分 二 版面整洁无手写签名 签名字迹潦草 涂改的一处扣1分三 其他医嘱单满页没及时打印的扣5分 缺长期医嘱单14分全扣 临时医嘱单 标准要求一 医嘱处理及时 签名 执行时间准确1 皮试结果阳性未用红笔标识一处扣分0 5分 2 电子医嘱漏执行者 核对者签名的一处扣1分 执行时间和医嘱不相符 医嘱代签名 输血无两人签名 已输血的合血单上无两人签名的一处扣1分 ST 医嘱15分钟内未执行一处扣1分 3 医嘱取消或作废后仍有执行 输了血无合血单 皮试无结果标识 皮试 的药物仍有执行者签名 需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟 两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣 临时医嘱单 标准要求二 版面整洁无手写签名 签名字迹潦草 涂改的一处扣1分 三 其它医嘱单满页没及时打印的扣5分 缺临时医嘱单16分全扣 护理记录单 标准要求一 病情观察 护理措施及效果评价记录及时准确真实完整 与三测单 医生病程记录相符1 卧位 管道引流情况等观察记录不及时或不规范 瞳孔观察标记不规范一处扣1分 2 病危病人未每班记录一次 病重病人未每天记录一次 一般病人病情变化时未及时记录 病情动态变化未按日期顺序记录 特殊检查治疗无记录如输血等 有医嘱的特殊检查治疗出现特殊情况无记录 发生药物过敏反应未记录 入院时皮肤有破损或压疮等异常情况未记录或记录不规范等一处扣2分 护理记录单 3 总出入量数字下未用红笔画 总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致 总结出入水量的时间与真实时间不符 因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量 在护理记录单上未记录原因一次扣2分 4 未按医嘱或护理常规观察病情如 缺生命体征记录一次扣2分 5 抢救记录未按规定内容书写如 抢救结束6小时内无记录 危重患者抢救记录欠客观 不真实 与医生记录不一致扣5分 护理记录单 标准要求二 护理计划体现个性化危重患者无护理计划全扣 护理计划完成不及时 无针对性 内容欠完善酌情扣分 三 楣栏填写正确 医学术语正确 版面整洁 签全名1 楣栏漏填 页码不正确 日期书写不规范 时间未使用24小时制 同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分 2 医学术语错误不通顺 使用主观判断一处扣2分 四 其它护理记录单满页没及时打印的扣5分 护理记录单缺页25分全扣 评估单 入院评估 各类风险评估 标准要求一 楣栏填写正确 记录及时 版面整洁 签全名日期 床号 姓名 住院号 住院日数 页码等错填 漏填一处或未按要求填写一处扣0 5分 二 评估准确 记录及时 措施得当 签名完善未按要求做好患者压疮 跌倒 坠床 手术安全风险 手术安全核查等风险评估记录的每缺一项扣2分 评估 记录 措施和签名有漏项的每处扣0 5分 三 其它评估单没及时打印的扣3分 风险评估单缺页5分全扣 健康教育实施单 标准要求一 楣栏填写正确 记录及时 版面整洁 签全名日期 床号 姓名 住院号等错填 漏填一处或未按要求填写一处扣0 5分 及时完成病人的健康教育工作 每缺一项扣2分 二 及时准确的完成病人的健康教育 签名完善没及时打印的扣3分 健康教育实施单缺5分全扣 交班志 标准要求一 眉栏填写正确 记录及时 版面整洁 签全名本班病室动态填写不正确扣2分 其他项目漏填 如 缺签名等一处扣0 5分 二 书写患者动态顺序准确 完整1 出院 转出 死亡 入院 转入 手术 分娩 病危 病重缺交班记录一处扣1分 记录顺序不规范一处扣0 5分 2 发热 请假 外出检查 手术未归 病情有特殊变化 专科的特殊要求无记录一处扣1分 记录不规范一处扣0 5分 存在问题 1 新入院病人三测单无入院时间 四测 身高 体重 过敏药物记录 缺24小时尿量记录 监测 记录不及时 2 长期医嘱单护理常规 护理级别 饮食等项目开出顺序不规范 3 长 临时医嘱核对 执行签名不及时 有漏签名情况 4 入院评估单欠完善 有漏项 坠床 压疮风险项目填写与坠床 压疮风险评估单记录不一致 5 护理记录单未记录安全护理措施 6 各种文书未及时打印或打印后无手写签名 7 健康教育实施单签名不规范 不完善 无执行护士签名 8 交班志书写欠规范和完善 有出入院病人不记录出 入院时间 存在漏签名和没有及时记录病情的现象 9 医 护记录不一致 原因分析 1 个别同志工作疏忽 工作繁忙 不熟知护理文书规定 未掌握好书写标准 特别是没有掌握好特殊情况下的文书记录标准 如外出时没有监测到的病情该如何记录等 2 部分科室工作人员缺乏跌倒 坠床以及压疮的风险防范意识 3 科内文书的督查力度不大 4 未掌握有关核心制度或没有严格按核心制度执行 1 核对漏签名 查对制度落实不到位2 没有按医嘱或常规观察病情 如生命体征漏记录 分级护理制度落实不到位 未按要求巡视病房 监测生命体征 原因分析 3 交班志书写不完整 交接班制度落实不严格4 ST的医嘱未在15分钟内完成 执行医嘱未及时签名 执行医嘱落实欠缺 未按要求正确执行医嘱5 护士的专业理论水平有待提高 在病情观察和书写护理病历时抓不住重点 在叙述病情时不使用医学术语 如睡眠写成睡觉 腹痛患者记录时未体现观察腹痛情况 脑出血有嗜睡现象患者未继续观察和记录意识情况等 6 医 护沟通不到位 使记录不一致 7 护士的法律意识比较淡漠 没有充分认识到护理文书是重要的法律依据 整改措施 1 加强落实各项核心制度 提高医嘱的准确执行力 形成自控 自我控制 互控 相互检控 科控等环节 保证护理文书各个环节处于受控状态 针对不足及时进行查漏补缺 督促及时改进 2 加大护士的培训 进行护理文书书写标准以及电脑医嘱 电子病历正确的工作程序和处理方法的培训及学习 提高电脑医嘱的操作处理能力和电子版的文书书写水平 3 根据专科疾病护理观察项目及内容 确定护理要点