癌痛的规范化治疗2011课件

癌症疼痛的规范化治疗 江西省肿瘤医院钟军 什么是疼痛 疼痛是一种主观感觉是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤 动物保护组织 食品行业 规范处理 呼吁立法 保护动物 人类对自身疼痛的足够重视 历届世界镇痛日主题2004年 免除疼痛 是患者的基本权利2005年 免除疼痛 患者的基本权利医生的神圣职责2006年 关注老年疼痛2007年 关注女性疼痛2008年 对抗癌痛 一 癌症疼痛 CancerPain 癌痛为什么受重视 癌痛 CancerPain 的定义 由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症疼痛的发生率为60 左右40 轻度疼痛 30 中度疼痛 30 重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时 50 的有疼痛症状在治疗过程中 30 的有疼痛症状在癌症终末期 90 的经历过疼痛 癌痛的原因 WHO 肿瘤发展直接侵犯引起 70 80 与肿瘤相关但非直接引起 10 由肿瘤的诊断和治疗引起 10 20 与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 癌痛的原因 肿瘤直接侵犯 骨侵犯粘膜溃疡或受侵神经组织受压或受侵血管系统阻塞或受侵空腔脏器梗阻实体器官管道系统梗阻主要处理 抗肿瘤 引流 止痛 癌痛的原因 肿瘤相关综合征 副癌综合征由于活动障碍引起的疼痛褥疮便秘直肠或膀胱痉挛其它 如幻肢痛主要处理 抗肿瘤 对症处理 止痛 癌痛的原因 诊断和治疗 诊断及分期方法 骨穿 腰穿 活检等手术后的疼痛放疗粘膜炎 肠炎 神经毒性 无感染性坏死化疗粘膜炎 神经毒性 静脉炎主要处理 止痛 对症处理 癌痛的原因 与肿瘤及治疗无关 心肌梗死缺血性疾病关节炎 风湿 痛风其他主要处理 止痛 对症处理 癌痛的特征 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏在外界刺激下可能引发 爆发痛 二 癌痛治疗的规范化 癌疼治疗规范化的依据 GoodPainManagement GPM 按照权威机构推荐的公认的疼痛处理原则及方法 进行癌痛治疗WHO美国NCCN成人癌痛临床实践指南欧洲ESMO癌痛治疗临床实践指南 规范化癌痛治疗的目的 走出癌痛治疗的误区早期 持续 有效 最优化地控制疼痛将治疗副作用 不良反应以及费用降到最低对疼痛及治疗带来的生理 心理负担降到最低最大限度地提高生活能力和生活质量 癌痛治疗的团队 疼痛治疗专家或麻醉医师肿瘤专科治疗医师心理治疗专家护理人员社区医生患者及其家属社会支持系统 癌痛治疗的基本要点 治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度止痛药以 三阶梯 为核心 强调个体化注重痛因或潜在痛因治疗放疗 手术 化疗和内分泌治疗等及时预防和治疗副反应止痛药和抗癌治疗的副反应 一 癌痛的评估 科学评估是癌痛治疗规范化的关键 癌痛评估的原则与步骤 仔细倾听 充分相信患者的主诉患者说痛就是痛 说有多痛就是多痛采集患者的肿瘤病史肿瘤的部位 诊断 分期 治疗及转归预期寿命 患者的希望和目标全面详细地采集疼痛病史疼痛的部位 范围 性质 程度和影响因素疼痛治疗史 方法 药物 效果及副作用 癌痛评估的原则与步骤 续 患者的精神状态及社会心理因素发现精神心理状态需要特殊支持者体格检查和必要的辅助检查体格检查 内科 神经科以及疼痛部位及周围解剖辅助检查 如影像学 X线 CT MTI 骨ECT 分析痛因和疼痛类型区分肿瘤相关性与治疗相关性分析痛因及病理生理评估患者疼痛的程度教会患者及其家属使用疼痛程度的评估方法 癌痛评估报告 部位与类型 伤害感受性 神经病理性范围及程度 局限性或放射性 评估方法及程度时限 急性 慢性 持续性 间歇性性质 如刀割样 灼痛等起因 随时间变化情况 疼痛加剧和缓解的因素其他相关因素 伴随神经 血管异常对生活的影响 生理 心理 精神 社交以往用药情况 时间表 效果 副作用目前用药情况 时间表 效果 副作用 癌痛病理生理学分类 伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮肤 内脏 肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛 能精确定位 主诉为刀割样 搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛 常更加弥散 表现为钝痛和痉挛痛神经病理性外周神经或中枢神经系统遭受伤害引起可形容为烧灼样痛 锐痛或电击样痛 癌痛程度 常用评估方法 数字分级法Numericalratingscale NRS主诉分级法Verbalratingscale VRS目测模拟法Visualanaloguescale VAS脸谱法Wong Baker脸谱 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛0为无痛 10为最剧烈疼痛让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 程度分级标准 0为不痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 主诉分级法 VRS 0级 无痛 级 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛剂 睡眠受到干扰 级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需要止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 目测模拟法 VAS 划一条横线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表最剧烈疼痛让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线可将横线与数字分级法0 10数字并列 用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 脸谱法 Wong Baker脸 在一张纸上画6个卡通脸谱 由左到右是很愉快的笑脸 0 微微笑的脸 1 有些不舒服 2 更多些不舒服 3 想哭 4 流眼泪大哭 5 选出最能代表疼痛感觉的脸谱以0 5分别记录所选的脸谱代表疼痛指数 癌痛评估的时机和频率 在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中 短时间内反复评估 60m 在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数 出现新的疼痛原有疼痛发生性质和 或强度的变化实施一项主要的措施时 疼痛程度的评估记录 二 癌痛治疗计划制定原则 团队成员共同参与 重视家属的作用 明确痛因 疼痛类型和程度突出预期效果 说明可能的意外重视既往治疗史 药物 效果和副反应 及时评估治疗效果 调整止痛计划 癌痛的治疗方法 止痛药物的使用癌痛的主要治疗方法 三阶梯原则 针对肿瘤病因的治疗放疗 化疗 外科 内分泌治疗等抗感染治疗与感染或潜在感染有关时 及时抗感染治疗其它治疗方法针灸 理疗 电刺激 神经外科手术和心理疗法 癌痛治疗方法的选择 根据痛因肿瘤直接引起或与肿瘤相关疼痛 抗肿瘤 止痛药 治疗引起或与肿瘤无关的疼痛 止痛药 辅助治疗 根据疼痛分类感受伤害性疼痛 非阿片类止痛药 阿片类止痛药神经病理性疼痛 三环抗抑郁剂或抗惊厥药阿片类药物通常无效 但可试用 三 三阶梯止痛方案及其争论 WHO阶梯止痛方案 如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外 对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者 均应加用辅助药物 如果疼痛继续加剧 止痛药物分类 非阿片类 一阶梯止痛药阿司匹林非甾体类抗炎药 NSAIDs 对乙酰氨基酚 如扑热息痛弱阿片类 二阶梯止痛药可待因丙氧芬或曲马多强阿片类 三阶梯止痛药吗啡芬太尼氢吗啡酮 奥施康定 辅助止痛药 三环抗抑郁剂阿米替林 氯丙米嗪或丙米嗪抗惊厥药物加巴喷丁 卡马西平类固醇激素双磷酸盐类肌肉松驰药东莨菪碱 苯二氮卓类 WHO三阶梯止痛用药原则 药物选择 按阶梯治疗给药途径 口服给药给药时间 按时给药个体差异 个体化给药密切观察 注意具体细节 争议一 按阶梯治疗 药物选择 是否应该弱化二阶梯 尽早使用强阿片类 癌痛治疗是否适合使用度冷丁 趋势 弱化二阶梯 WHO三阶梯适用于逐渐进展的疼痛 如果对开始即为中重度疼痛者 按三阶梯逐渐换药 是否会延误治疗 NSAIDs类药物 弱阿片药物镇痛效果不佳 作用时间短 不良反应也不少见NSAIDs和弱阿片类联合用药镇痛效果没有差别 而不良反应大大增加临床研究显示 多数患者从早期使用强阿片类药物中获益 中枢敏化 组织损伤 通过外周机制使伤害感受器阈值降低 产生周围性致敏 又称外周敏化通过中枢感受区扩大 或使脊髓背角神经元兴奋性升高 或者对C纤维接受刺激 引起背角神经元反应性增强而致中枢性敏化在发生痛觉敏感化之前 给予积极镇痛措施 持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应 使其伤害性降至阈值以下 抑制中枢敏感化 thresholdstimulation 5W10mec 2thresholdstimulation 5W20mec 疼痛敏感性改变 中枢敏化 伤害性感受放大 中枢敏化对痛阈的影响 降低30 部分中枢敏化的疼痛应答 疼痛强度 1086420 刺激强度 对普通疼痛的应答 已中枢敏化的疼痛应答痛觉高敏 痛觉异常 43 阿片类的作用 抑制中枢敏化 减少传递到脊髓的兴奋信号抑制过于敏感的神经细胞能阻碍疼痛记忆的形成打破恶性循环 积极镇痛 PerryG Fine Nov 2002 改良的三阶梯镇痛方案 NCCN指南 中度以上疼痛即可使用强阿片药物 度冷丁不宜用于癌痛治疗 止痛作用欠佳 镇痛作用 吗啡1 8 1 10 维持时间短 仅2 5 3 5h肾功能不良者药物清除减缓 代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍 易造成体内蓄积 加重神经毒性成瘾性较高口服效价低 争论二 给药途径 常用的给药途径 无创 口服给药 经粘膜给药 经皮吸收有创 注射给药给药途径的选择 原则 效果好 创伤低 最简便 最安全共识 提倡无创给药 首选口服给药 不能口服者可选择经粘膜 经皮或注射给药 口服给药 是推荐的首选给药方式 占80 的病人使用口服给药的优点很多 如简单方便 易被接受等但以下几方面值得讨论 药物吸收受胃肠蠕动 消化道PH值等影响首过效应 口服生物利用度吗啡约25 30 羟考酮约60 曲马多约90 100 直肠给药首过效应少于口服 透皮贴剂无胃肠刺激 恶心呕吐便秘发生率较高 芬太尼透皮贴剂低于口服 直肠 阴道 给药 直肠给药的特点首过效应小于口服 血药浓度高于口服维持时间长 减少暴发痛恶心呕吐副作用小粪便和位置影响吸收一些患者无法接受直肠给药的方法尽量排便后用药给药深度 成人1指给药法 轻柔 润滑剂 经皮给药 芬太尼透皮贴剂 经皮肤给药的特点无首过效应 FirstPassEffect 控制时间长 72h释放副作用低于口服吗啡 如便秘 剂量不易调整 吸收不完全 残留量40 45 脂肪厚度 体温 外界温湿度等影响吸收芬太尼透皮贴剂适合不能口服 严重便秘和肝肾功能不全者 争论三 按时给药与按需给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时1次 贴剂每72小时1贴 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 这样可保证疼痛连续缓解 持续缓解慢性痛的关键 维持血药浓度 美施康定与度冷丁血药浓度 美施康定MSContins 30mgq12h 有效血药浓度 欣快感血药浓度 美施康定 杜冷丁针 奥施康定 双相释放 有效止痛 AcroContin 控释技术 血药浓度特点及优势 即释部分 使血药浓度迅速提高 控释部分 使血药浓度持续平稳 血药浓度 奥施康定 片 血药浓度平稳且无 峰谷 现象 即释部分 初次使用使血药浓度迅速提高 重复使用血药浓度平稳持续12小时缓释部分 维持12小时的有效血药浓度 使血药浓度平稳 避免 峰谷 现象 争论四 个体化给药 吗啡无天滴定关键达标为上各路神仙 个体化给药是癌症规范化治疗的关健 吗啡无天花板效应 CeilingEffect 吗啡 镇痛效果 剂量 吗啡镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 天花板效应 个体化镇痛的关键 剂量滴定 剂量滴定 为了实现有效镇痛而进行的个体化有效剂量的逐步确定控制疼痛的标准 4 3标准 数字评估法的疼痛强度 3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3剂量滴定时间最好在2 3天内滴定方法 确定初始剂量 遵循TIME原则 应根据患者疼痛严重程度 既往服用镇痛药病史 初始剂量的确定 奥施康定 美施康定初始剂量确定 从小剂量开始 24 36小时剂量滴定一次 如有必要 每次剂量增加25 50 不需增加给药次数 突发性疼痛发作时 如果使用即释羟考酮 则剂量为奥施康定 12小时剂量的1 4 1 3 突发性疼痛超过2次时 需要增加奥施康定 的每次剂量 Titrate Increase Manage Elevate 若经放化疗治疗 疼痛减轻 需要停用奥施康定 按照25 50 幅度逐渐减量到停用 奥施康定 剂量滴定的TIME原则 即释吗啡滴定方案 第一天 固定量 吗啡即释片5 10mgq4h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分6次口服 即q4h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 改用等效量控释吗啡 控释吗啡滴定方案 第一天 固定量 吗啡控释片10 30mgq12h解救量 吗啡即释片2 5 5mgq2 4h第二天 总固定量 前日总固定量 前日总解救量 总固定量分2次口服 即q12h 解救量 当日总固定量的10 依法逐日调整剂量至疼痛 2 控释吗啡滴定方案 个体化治疗的争论 一种观点 提高单药剂量提高每次给药剂量 不改变时间间隔每次给药剂量不变 可缩短时间间隔 q8h 另一观点 不应强调单药大剂量及时进行痛因治疗 如放疗 化疗 应有针对性的联合治疗阿片效果不佳 应考虑是否为神经病理性疼痛 神经病理性疼痛的治疗药物 抗惊厥药卡马西平300 600mg 日 适用于神经电灼样剧痛 神经撕裂痛 烧灼痛 化疗药物渗出皮肤痛抗抑郁药百忧解20 40mg 日 或多虑平150 300mg 日 或阿米替林100 200mg 日 老年人应慎用 均与阿片类药物有协同作用 可改善情绪 克服抑郁皮质类固醇激素地塞米松2 4mg 日 缓解水肿压迫 适用于脑转移 脊髓神经压迫 改善食欲和情绪 争议五 注意具体细节