晕厥的鉴别诊断和治疗原则修改后ppt课件

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 武汉大学中南医院急救中心金晓晴2014 5 7 第一部分 晕厥一般概念 什么是晕厥 突发 短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能 醒过来 临床症状四大特点 自发的意识丧失快速性有先兆自限性 完全恢复 与猝死的差别 Framingham研究 男性发生率为3 女性发生率为3 5 75岁以上的老年人中的发生率为6 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者 每年有50万新发病例 晕厥 一个严重的临床问题 发生率不低 晕厥 一个严重的临床问题 占全部住院病人的1 6 占急诊病人的3 30 反复发作死亡率7 9 34 为心脏原因引起 严重者可导致猝死 一年内的死亡率为30 常见并危险 晕厥 一个严重的临床问题 晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵近50 未能明确诊断 未给予有效治疗 麻烦 费钱 晕厥原因 晕厥门诊 体位性 心律失常 心肺器质病变 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后 2药物诱发肾衰 3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征 4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压 5 脑血管病变 神经介导 不明原因 18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫 65yearsn 607 65yearsn 684 13 43 3 17 24 30 23 10 18 19 心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的其他 对心脏科医生的重要性 正常窦性心律58 心动过缓36 心动过速6 对电生理医生的重要性 第二部分 晕厥诊断 神经科医生 心脏科医生 初步诊断病史 体检 ECG BP实验室检查Holter危险性评价 诊断及评价 诊断及鉴别诊断 晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果 病史 问什么ECG 正常与否 AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速 SVT VT WPW LQT 诊断的 金标准 在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断 诊断及鉴别诊断 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 直立倾斜试验 tilttabletest TTT 是诊断重要手段 包括被动TTT和药物激发TTT Diagnosis TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 阳性标准 倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆 并伴有以下情况之一 BP下降 收缩压降低 50 或 70mmHg 心动过缓 HR 50bpm 交界区心律持续10s 窦性停搏 3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity TTT局限性 倾斜角度 持续时间及药物激发等细节问题上尚未完全统一 敏感性较低 药物激发虽能提高敏感性 但特异性降低 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity TTT诱发晕厥时的血流动力学 ECG改变与临床晕厥状况是否吻合尚不肯定 TTT通常是安全的 但对反应严重患者 特别是心脏抑制型病人有一定的风险 心室颤动和猝死虽罕见 但有报道 心脏电生理检查 有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义对心动过缓意义不大 有意义的指标 诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压心房起搏诱发结下阻滞 脑电图 非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥 正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊 诊断 就诊 诊断30 3 危险程度评估 高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性 原因不明一年死亡率18 33 非心脏0 12 原因不明6 合并器质性心脏病 神经源性 预后好但反复发作 就诊反复发作性 并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 第三部分晕厥治疗 晕厥治疗 一旦明确诊断 治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥 治疗目标不清楚有争议病人教育 器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变 第四部分 特殊类型晕厥 神经介导性晕厥Neurally MediatedReflexSyncope NMS 神经介导性晕厥 NMS 分类血管迷走性晕厥 VVS 颈动脉窦过敏综合征 CSS 场景性晕厥排尿性 咳嗽 吞咽 见血机制基本机制 不当的 过强的神经反射临床机制 心率减慢血压下降 颈动脉窦按摩 CSM 先右后左按摩而不是阻断按摩时间5 10秒立位或卧位记录心电及血压 3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状 血管迷走性晕厥 可通过倾斜试验诊断 阳性率为50 特异性为90 异丙肾可提高诊断率低血压 心动过缓 心脏停跳75 的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 药物疗效 受体阻滞剂 阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用 降低心肌收缩力 减少心室机械感受器冲动的发放 还可能通过阻断中枢的血清素起作用 Treatment TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity ACEI儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang 受体调节 刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌 ACEI抑制Ang 产生 减少儿茶酚胺分泌 理论上也能够预防晕厥的发生 双异丙吡胺既可抑制心肌收缩 减弱对C纤维的刺激 还具有抗胆碱作用 可作为VVS预防药物 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 抗胆碱药物通过阻断乙酰胆碱与受体的结合 降低迷走神经张力 能够防止晕厥发生 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 起搏器治疗VVS为 类适应证人工心脏起搏器植入指南 ACC AHA NASPE 小结 晕厥在临床常