正常射血分数心力衰竭（hfpef）诊断和治疗进展课件幻灯

正常射血分数心力衰竭 HF PEF 诊断和治疗进展解放军总医院李小鹰 定义 左室收缩功能代偿性心衰 preservedleftventricularejectionfraction PLVEF 左心室射血分数正常心力衰竭 heartfailurewithpreservedejectionfraction HF PEF 包括 1 舒张性心力衰竭 2 急性二尖瓣返流 主动脉瓣返流 3 其他原因的循环充血状态 有充血性心力衰竭典型的表现 肺循环和体循环淤血 非心脏瓣膜病静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低 舒张性心力衰竭 diastolicheartfailure DHF 由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状 因此应当将其归类到C期 孤立的舒张功能不全少见 通常伴有不同程度的收缩功能不全 舒张性心力衰竭的病因与病理生理特点 HF PEF的主要病因和诱发因素 老年人 女性 心房颤动高血压伴左心室肥厚 肺部感染糖尿病 肾功能不全冠心病心肌缺血 贫血肥胖限制性和浸润性心肌病 HF PEF患者有高血压的比例 大多数HF PEF患者有高血压大多数既往或目前有LVH 1 SenniMetal Circulation 1998 98 2282 2289 4 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 2592 VasanRSetal JAmCollCard 1999 33 1948 1955 5 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 2693 GottdienerJSetal AnnInternMed 2002 137 631 639 Framingham2 Olmsted1 CHS3 Owan4 Bhatia5 37 36 170 60 59 78 880 1570 2167 2429 n 患者 n CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 从危险因素到心力衰竭 吸烟高脂血症糖尿病高血压 心梗 左室肥厚 收缩功能不良 舒张功能不良 心力衰竭 收缩性与舒张性 左室结构和功能正常 左室重构 无症状左室功能不良 症状性心力衰竭 年 年 月 Levyetal JAMA 275 1557 1996 Normal SystolicHeartFailure DiastolicHeartFailure Aurigemma Zile GaaschCirculation2005 HF PEF的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构 左心室舒张功能障碍血管 心室硬度增大 扩张储备功能降低左心室长轴收缩功能减退对运动的心率变时效应减弱RAS和交感神经系统激活 HF PEF患者主动脉可扩张性降低 HundleyWG etal JAmCollCardiol 2001 38 796 802 PicogramsperMililiter Controls SHF DHF Controls SHF DHF Controls SHF DHF Norepinephrine BrainNatriureticPeptide C TerminalAtrialNatriureticPeptide Kitzman etal JAMA 2002 288 2144 2150 神经内分泌功能 SHF isolatedDHFandcontrols 2500 2000 1500 1000 500 0 900 800 500 400 100 0 700 600 200 300 500 450 300 250 50 0 400 350 100 200 150 左心室功能不全的压力 容积机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构 收缩功能不全心梗 心肌病 容量负荷过重高血压离心性重构 ZileMR BrutsaertDL Circulation 2002 105 1387 1393 左心室舒张功能不全的进程 高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病 血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失 心肌肥厚纤维化 胶原改变凋亡心梗 缺血细胞功能不全顺应性丧失 舒张受损 心力衰竭 死亡 心梗 急性冠脉综合征 心衰 心律失常 卒中 1 ZileMR BrutsaertDL Circulation 2002 105 1503 1508 2 KassDA etal CirculationRes 2004 94 1533 1542 舒张性心功能不全发病率及预后 心力衰竭患病率 66 103 75 86 70 84 75 50 40 25 55 95 78 76 75 60 68 65 年龄段 平均年龄 美国 CHS 芬兰 Helsinki 英国 Poole 丹麦 Copen 西班牙 Asturias 葡萄牙 EPICA 荷兰 Rotter 瑞典 Vasteras 左心室收缩功能降低的比例 HF PSF的比例 55 51 68 46 71 59 39 71 PetrieM McMurrayJ Lancet 2001 358 423 434 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 CHF患病率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 心力衰竭患者中HF PEF的比例 EF 50 EF 45 EF 50 EF 50 Framingham2 n 73 Olmstead1 n 137 CHS3 n 269 NHFProject4 n 19 710 1 SenniMetal Circulation 1998 98 2282 2289 2 VasanRSetal JAmCollCard 1999 33 1948 1955 3 GottdienerJSetal AnnInternMed 2002 137 631 639 EF 50 EF 50 Owan5 n 4 596 Bhatia6 n 2 802 Patients 4 MasoudiFAetal JAmCollCard 2003 41 217 223 5 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 6 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 HF PEF患病趋势 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 HF PEF的死亡率 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 1yearmortality 29 32 22 2 25 5 SHF与HF PEF的预后 5年生存率 OWANTEetal NEnglJMed2006 355 251 259 射血分数正常的患者 射血分数降低的患者 危险病例数 危险病例数 年 年 生存率 生存率 心力衰竭患者的再住院率 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 诊断要点 收缩性HF SHF 与HF PEF 症状与体征 GivertzMMetal In BraunwaldE ZipesDP LibbyP eds HeartDisease 7thedition Philadelphia Pa WBSaunders 2001 534 561 ESC2005年建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 左室松弛 充盈 舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据 美国心脏病学会和美国心脏病协会 AHA ACC 建议的诊断标准 有典型的心力衰竭症状和体征 同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病 如主动脉狭窄或二尖瓣返流 AHH ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南 中国舒张性心力衰竭诊断标准 2007指南 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 UCG有左室舒张功能异常的证据 UCG检查无瓣膜病 心包疾病及肥厚或限制型心肌病 舒张性心力衰竭的诊断标准 YturraldeRFandGaaschWH ProgCardiovascDis2005 47 314 319 KorensteinDetal BMCEmergMed2007 7 6 HF PEF诊断步骤 ESC共识 2007 HF的症状或体征 LVEF 50 且左心室舒张末期容积指数 LVEDVI 97ml m 左心室舒张 充盈 舒张期扩胀和硬度异常 肺动脉楔压 12mmHg或左心室舒张末压 16mmHg 组织多普勒 NTproBNP 220pg mlBNP 200pg ml E E 15 15 E E 8 超声血流多普勒 E ADT 肺静脉血流 左房扩大 左心室肥厚 房颤 NTproBNP 220pg mlorBNP 200pg ml HFNEF 组织多普勒E E 8 FromPaulus EurHeartJ 2007 辅助检查 超声心动图射血分数 45 舒张功能不全 二尖瓣血流频谱 E AIVRT 等容舒张时间 EDT E峰减速时间 三种异常的左室充盈模式 松弛受损型 轻度舒张功能异常 E峰下降A峰增高 E A减小 假性正常化充盈 中度舒张功能异常 E A和减速时间正常 限制型充盈模式 重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短 E A显著增大 左心室舒张功能超声心动图分析 HoCYetal Circulation 2006 113 e396 398e TheHongKongDiastolicHeartFailureStudy NormalDHFp valueNumber38151Female Male24 1493 58Age years 72 774 70 11IVSd cm 1 2 0 21 4 0 30 001LVEDD cm 4 4 0 54 9 0 70 001LVESD cm 2 9 0 53 4 0 70 068FS 36 632 80 0 005LVEF2d 62 867 100 12LVmass g 211 61305 94 0 001LAD cm 3 4 0 44 1 0 7 0 001E m s 0 67 0 20 65 0 20 52A m s 0 79 0 20 92 0 2 0 0005E A0 9 0 30 7 0 3 0 0005DT ms 200 63259 77 0 0005IVRT ms 100 18117 32 0 0005E Em12 320 9 0 0005 YipGWKetal Heart2008 94 573 心电图 可发现心房颤动及其它心律失常 心肌梗死 缺血征象 左室肥厚征象 PtfV1负值增大 血浆心房肽和脑钠肽 高于正常血浆水平提示心力衰竭 胸片 肺瘀血 肺水肿 心脏大小正常或心脏略扩大 核医学检查 心导管与冠脉造影检查等 舒张性心力衰竭治疗原则 06年AHA ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议建议分类证据级别 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压IA 医师应当控制心房颤动患者的心室率IC 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿IC 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时 最好行冠状动脉重建治疗IIaC 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状IIbC 高血压患者应用 受体阻滞剂 ACEI ARB或钙拮抗剂 可能有助于最大程度缓解症状IIbC 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚IIbC HF PSF治疗建议 ACC AHA 2005 I级 益处 危险 控制血压 证据水平 A 控制房颤患者的心室率 C 利尿剂控制肺淤血或外周水肿 C IIa级 益处 危险 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 C IIb级 益处 危险 房颤患者转复为窦律 C 使用 阻滞剂 ACEI ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 C 地高辛减轻心衰症状 C Huntetal JAmCollCardiol 2005 46 e1 e82 HF PEF治疗推荐HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline 2006 低钠饮食C 容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂C 使用ARBs或ACEIsARBs B ACEI C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC 使用 阻滞剂心肌梗死史A高血压B需要控制心室率的心房颤动B 使用CCBdiltilzem或verapamil用于 阻滞剂不能耐受的心房颤动C心绞痛症状A高血压C AdamsKF etal JCardFail2006 12 10 38 CHARM added CHARM preserved CHARM研究 坎地沙坦在症状性心衰患者的研究 CHARM alternative n 2028LVEF 40 不能耐受ACEI n 2548LVEF 40 一直使用ACEI n 3025LVEF 40 使用或不使用ACEI Primaryoutcomeforoverallprogram All causedeath Primaryoutcomeforeachtrial CVdeathorHFhospitalization HF heartfailure LVEF leftventricularejectionfraction PfefferMAetal Lancet 2003 362 759 766 单独使用ARB ACEI ARB 有或无ACEI ARB CHARM Preserved 目的验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭患者受益设计多国多中心 随机 双盲 安慰剂对照试验患者年龄 18岁的症状性心力衰竭患者3023例 NYHA分级II IV 左心室射血分数 40 随访和主要终点主要终点 心血管死亡或因心力衰竭住院 平均随访36 6月治疗安慰剂或坎地沙坦 剂量逐渐增加到32mg 每天一次 YusufSetal Lancet2003 362 777 781 CHARM研究 NumberatRisk NumberatRisk Candesartan Placebo Candesartan Placebo CHARM PreservedPrimaryoutcome CVdeathorCHFhospitalisation YusufSetal Lancet 2003 362 777 781 NumberatriskCandesartan151414581377833182Placebo150914411359824195 CVdeath CHFhosp 333366 CVdeath170170 CHFhosp 241276CVdeath HFhosp 365399MICVdeath HFhosp 388429MI strokeCVdeath HFhosp 460497MI stroke revasc candesartanbetter Hazardratio placebobetter 0 8 1 0 1 2 p value 0 918 0 072 0 118 0 126 0 078 0 123 Covariateadjustedp value 0 635 0 047 0 051 0 051 0 037 0 13 Candesartan Placebo 0 89 0 99 0 85 0 90 0 88 0 91 CHARM PreservedPrimaryandsecondaryoutcomes YusufSetal Lancet2003 362 777 781 PEP CHF 培哚普利治疗老年人心力衰竭 入选标准 年龄 70岁最近6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机 培哚普利2mg 安慰剂 n 426 n 424 平均随访2 2年主要研究终点 全因死亡或心力衰竭住院 ClelandJG EurHeartJ 2006 27 2338 2345 HFhospitalization Cleland etal EurHeartJ 2006 27 2338 2345 DeathandHFhospitalization 3 70 69 Placebo 3 PEP CHF EffectofperindoprilinHF PEFpatients VALIDDValsartanInDiastolicDysfunction EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanonDiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunction ScottD Solomon RajeshJanardhanan AnilVerma MikhailBourgoun YvesLaCourcier StephenHippler WilliamA Kaye HaroldFields TasneemZ Naqvi WilliamL Daley SusanRitter SharonMulvagh J MalcolmO Arnold MichaelZile JamesD Thomas GerardP AurigemmafortheVALIDDStudyInvestigators StudyDesign MenandWomen 45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction 50 EvidenceofDiastolicDysfunction byDTI age45 55 E 10cm s age55 65 E 9cm s age65 E 8cm s Valsartan320mgqd plusStandardAntihypertensiveTherapy n 186 Non RAAS plusStandardAntihypertensiveTherapy n 198 PrimaryEndpoint ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity E baselineto9monthsSecondaryEndpoints IVRT S DT LVMass BloodPressureTreatedtoatargetof135 80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications diuretics betaorcalcium channelblockers alphablockers excludingRAASinhibitors Randomization Multi center randomized placebocontrolled double blindtrial n 384 n 482 38WeeksofRx ChangeinMitralAnnularRelaxationVelocity E FromBaselinetoFollow Up Baseline 9Months Baseline 9Mon