卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗_201209(新模板)

背景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之介入治疗 第二部分 原发性肝癌介入治疗进展 第三部分 数据来源于2008 2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研 TACE91 44 N 2058 应用比例 中国肝癌患者治疗现状 介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式 80s 第一例TACE术在日本进行 对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法 1995 2002 香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效 新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效 1999 确立BCLC分期 TACE治疗被打入冷宫 2011 2009 TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式 TACE成为B期肝癌患者的标准治疗 APASL指南 不可手术切除 JSH指南 JSH指南推荐ChildPughA B级 有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目 4个或最大直径 3cm可给予TACE TAI治疗 APASL指南推荐ChildPughA B级 肿瘤数目 3个或最大直径 5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗 背景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之介入治疗 第二部分 原发性肝癌介入治疗进展 第三部分 概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应随访和治疗间隔 A期15 3 B期27 1 C期53 9 D期 按照BCLC分期方法分期 我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20 的患者在诊断时可行根治性手术切除 大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善 生存期延长 2 6 能接受根治术的少 大部分需要非手术治疗 概述 数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化 不能手术切除的中晚期患者可以手术切除 但由于其他原因 如高龄 严重肝硬化等 不能或不愿接受手术的患者 国内经验表明 介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效 血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整 边界清楚门静脉有无癌栓 主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC 无肝肾功能严重障碍 包括 巨块型肝癌 肿瘤占整个肝脏的比例 70 多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞 或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级 Child Pugh A或B级 ECOG评分0 2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉 门脉静分流造成门静脉高压出血 肿瘤切除术前应用 可缩小肿瘤 有利于二期切除 同时明确病灶数目小肝癌 但不适合或者不愿意进行手术 局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛 出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后 预防复发 肝功能严重障碍 Child PughC级 凝血功能严重减退 且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞 且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移 估计生存期 3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例 70 癌灶 如果肝功能基本正常 可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞 3 0 109 L 非绝对禁忌 如脾功能亢进者 与化疗性白细胞减少有所不同 血小板 60 109 L 肝肿瘤切除术前应用 可使肿瘤缩小 利于切除 同时能明确病灶数目 控制转移无肝肾功能严重障碍 无门静脉主干完全阻塞 肿瘤占据率小于70 外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛 出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发者 肝功能严重障碍 属Child PughC级凝血机能严重减退 且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 侧支血管形成少者 若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞 感染 如肝脓肿全身已发生广泛转移 估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭者癌肿占全肝70 或以上者 若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞 基本操作肝动脉造影 采用Seldinger方法造影图像采集应包括动脉期 实质期及静脉期 应做肠系膜上动脉造影 注意寻找侧枝供血 分析造影表现 明确肿瘤的部位 大小 数目以及供血动脉超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗常用药物有阿霉素 ADM 或表阿霉素 EADM 顺铂 PDD 5 氟尿嘧啶 5 Fu 羟基喜树碱 HCPT 以及丝裂霉素 MMC 等 操作程序要点和分类 肝动脉灌注化疗 TAI 尽可能采取超选择插管选择合适的栓塞剂一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂 碘油用量应根据肿瘤的大小 血供情况 肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握 也可以选用其他栓塞剂肝癌合并动静脉瘘者 首先要有效地栓堵动静脉瘘 再进行针对肿瘤的TAE重度动静脉瘘者 一般主张仅采取TAI治疗 操作程序要点和分类 肝动脉栓塞 TAE 国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据 化疗药物肝癌组织95 99 的血供肝动脉20 25 的血供正常肝组织70 75 的血供门静脉 操作程序要点和分类 肝动脉栓塞化疗 TACE 1 即同时进行TAI和TAE TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法 TACE前明确肿瘤部位 大小 数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗 导管头端应越过胆囊 胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释 缓慢注入靶血管 灌注时间不应 20min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂 用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支 经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官 操作程序要点和分类 肝动脉栓塞化疗 TACE 2 在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密 瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限 碘油用量通常为5 20ml 一般不 30ml供血动脉明显增粗的肝癌患者 通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞 以利于再次TACE治疗 操作程序要点和分类 肝动脉栓塞化疗 TACE 3 难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移 TACE治疗的局限性 是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热 疼痛 恶心和呕吐等此外 还有穿刺部位出血 白细胞下降 一过性肝功能异常 肾功能损害以及排尿困难等一般来说 TACE后的不良反应会持续5 7天 经对症治疗后大多数病人可以完全恢复 栓塞后综合征 建议第一次介入治疗后4 6周复查CT和 或MRI后续复查可间隔1 3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2 3次介入治疗间隔可以较短 此后 在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔 以保证肝功能的恢复在治疗间隔期 可利用CT和 或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况 以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后 肿瘤仍继续进展 考虑换用或联合其它治疗方法 2 3个肿瘤 肿瘤最大直径 3cm或单个肿瘤 5cm 手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者 建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者 若符合UCSF标准 也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌 原则上术前不主张进行TACE 4个肿瘤 对于肿瘤数目4个以上的患者 建议TACE控制肝脏肿瘤 一般不宜首先考虑手术切除治疗 上述治疗也可与消融治疗联合应用 合并门脉主要分支癌栓 如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓 建议进行放疗和 或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时 建议 肝癌手术切除 门静脉取栓 化疗泵植入 术后门静脉肝素冲洗 持续灌注化疗 TACE 等以外科为主的综合治疗 合并下腔静脉癌栓 如癌栓是肿瘤增大压迫引起 且无症状 可不放支架 仅采用TACE治疗 观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起 建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架 并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗 如索拉非尼等 背景 第一部分 原发性肝癌诊疗规范之介入治疗 第二部分 原发性肝癌介入治疗进展 第三部分 改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用 TACE与分子靶向治疗药物 如索拉非尼 的联合应用是近年来的研究热点 TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性 如局部病灶难以彻底处理 不能处理全身情况等 如何提高TACE治疗肝癌的疗效 TACE栓塞材料及相关器材的发展 90Y微球 PVA coil Gelfoam lipiodol 铁磁微球 32P 玻璃微球 无水乙醇 白芨 土贝母皂甙微囊 ContourSe微球 海藻酸钠微球 丝线 碘油磁液 DCB 以微球为主的化疗栓塞 DCBeads 药物洗脱微球 1 CardiovascInterventRadiol 2010 33 41 52 2 Hepatology 2010Apr19 Epubaheadofprint 安全性 所有患者 与传统TACE相比 药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50 P 0 001 与传统TACE相比 药物洗脱微球组缓解率明显增加 客观有效率P 0 038 疾病控制率P 0 026 完全缓解 客观反应 病情稳定 ChildPughB ECOG1 Bilobar 疾病复发 药物洗脱微球组 传统化疗栓塞术 化疗栓塞过程 2 1 3 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 治疗过程中的最大值 谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术 疗效 较晚期的HCC患者 患者 TACE PEI TACE PEI在改善6个月 1年 2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗 TACE PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗 TACE PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗 MedOncol 2010Jul15 Epubaheadofprint 两组的无复发生存率比较 TACE RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组 Zhen WeiPeng Min ShanChen etal JClinOncol30 2012byAmericanSocietyofClinicalOncology TACE RFA TACE HIFU TACE HIFU的meta分析显示 A组 TACE HIFU 在改善肿瘤标准和半年 1年 2年 3年的患者幸存率上优于B组 TACE UltrasoundMedBiol 2011Jul 37 7 1009 16 START研究是一项亚太II期 开放 单臂研究共有6个国家参与 中国 韩国 台湾 新加坡 马来西亚 泰国 中国共有12家中心参与 共入组70例患者 试验设计 每6 8周重复一次 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂 5 20ml 及阿霉素 30 60mg 化疗 并利用明胶海绵进行栓塞 START研究 中位PFS12 8月 中位TTP13 8月 终期结果来自于2012年7月越南研究者会 START研究终期结果 TACE治疗HCC在我国非常普遍然而 单一TACE治疗具有局限性 这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外 TACE与其