不稳定性心绞痛

三 抗缺血治疗 1 硝酸酯类药物 2 受体阻滞剂的抗缺血作用3 钙离子通道拮抗剂拮抗剂 硝酸酯治疗心肌缺血的机制 降低心肌氧耗量静脉扩张前负荷 心室壁张力 动脉扩张后负荷 增加心肌供氧冠状动脉扩张痉挛病变血管扩张侧支开放血流阻力显著 硝酸酯 剂量依赖性的血管舒张效应 小剂量 大的容量血管 静脉 扩张 LVEDP 回心血量下降 心室容积下降 左心室灌注压 收缩压下降 心室壁张力下降 心肌需氧量的决定因素 心肌前负荷下降心肌氧需求量 MVO2 硝酸酯 剂量依赖性的血管舒张效应 中剂量 选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 有利于血液向缺血区的流动 增加灌注与供氧 扩张侧枝血管 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 避免 窃血 现象血流的重新分布 改善缺血区灌注 连续静脉给药24小时 即产生耐药性 若需连续24小时以上静点 则应小剂量间断给药对稳定的患者 持续静脉NTG24小时内 即过渡为非耐药制剂的口服药 急性期硝酸酯药物应用的注意事项 AHA ACC的ACS治疗指南 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因产生耐药性的可能原因 9 AmJCardiol 1989 63 18 24 具有独特双重机制的K通道开放剂 尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂 Nitrates likeeffects类硝酸酯作用 KATPchannelopenerATP敏感的钾离子通道开放剂 VMSC 尼可地尔 尼可地尔的抗心绞痛作用机制 10 激活Ca2 泵 钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2 的敏感性 Ca2 通道关闭 Ca2 内流 尼可地尔的有效性 适合各种类型心绞痛 总有效率达71 8 n 8349 三 抗缺血治疗 2 受体阻滞剂 控制心绞痛症状以及改善其近 远期预后均有好处 除有禁忌证如肺水肿 未稳定的左心衰竭 支气管哮喘 低血压 SBP 90mmHg 严重窦性心动过缓或二 三度房室传导阻滞者 主张常规服用 首选高 1选择性的药物 如阿替洛尔 美托洛尔和比索洛尔等 剂量应个体化 根据症状 心率及血压情况调整剂量阿替洛尔12 5 25mg每日2次 美托洛尔25 50mg每日2次或每日3次 比索洛尔5 10mg每日1次 不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用 三 抗缺血治疗 3 钙离子通道拮抗剂拮抗剂 已经使用足量硝酸脂和 受体阻滞剂的患者或不能耐受硝酸和 受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛患者 三 抗缺血治疗 地尔硫卓 合心爽 有减慢心率 降低心肌收缩力的作用 一般使用剂量为30 60mg每日3次或每日4次 该药可与硝酸酯类合用 亦可与 受体阻滞剂合用 但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化 对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者 应禁用此药对于一些心绞痛反复发作 静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者 也可试用地尔硫卓短期静脉滴注 使用方法为5 15 g kg 1 min 1 可持续静滴24 48h 在静滴过程中需密切观察心率 血压的变化 如静息心率低于50次 min 应减少剂量或停用 四 调脂药物治疗 他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他 普罗布考 3脂肪酸 羟甲基戊二酰辅酶A HMGCoA 还原酶抑制剂 他汀类 胆固醇合成限速酶降低LDL C18 55 TG7 30 升高HDL C5 15 药物降脂的现有共识 循证医学证实他汀类药物是目前唯一可明显降低冠心病死亡率与致残率而不增加非心血管疾病 自杀 车祸 癌症 等死亡率的降脂药物 他汀类药物作用的多重性 舒降之 辛伐他汀 4S研究显示 在心肌梗塞后和心绞痛患者6年舒降之使寿命延长 他汀类 Whatisinamane 实验与临床研究证实 他汀类药物不仅是调脂药物 依其现有证据 建议定位为一种抗动脉粥样硬化的有效药物 我国心血管病综合危险分层 危险分层 TC5 18 6 19mmol L或LDL C3 37 4 14mmol L TC 6 19mmol L或LDL C 4 14mmol L 无高血压且其他危险因素 3 高血压且其他危险因素 1 高血压 或其他危险因素 3 冠心病及其等危症 低危 低危 中危 高危 低危 中危 高危 极高危 其他危险因素 吸烟 低HDL C45岁 女 55岁 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg dl mmol L LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 LDL C 80 2 07 TC 120 3 1 TC 160 4 14 TC 160 4 14 极高危 急性冠脉综合征 或缺血性心血管病合并糖尿病 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 LDL C 100 2 6 TC 160 4 14 TC 160 4 14 TC 160 4 14 高危 CHD或CHD等危症 或10年危险性10 15 LDL C 130 3 37 LDL C 160 4 14 LDL C 130 3 41 TC 200 5 2 TC 240 6 21 TC 200 5 2 中危 10年危险性5 10 LDL C 160 4 14 LDL C 190 4 92 LDL C 160 4 14 TC 240 6 21 TC 270 6 99 TC 240 6 21 低危 10年危险性 5 治疗目标值 药物治疗开始 TLC开始 危险等级 各国指南极高危人群LDL C目标值 指南 极高危人群 目标值 NCEPATPIII 2004 冠心病合并多个危险因素 ACS 40 中国指南2007 冠心病合并糖尿病 ACS 40 ESC EAS血脂异常指南 2011 CVD DM合并靶器官损害 中重度CKD 50 2011年6月28日欧洲首部血脂指南 ESC EAS 正式公布 2011年欧洲首部血脂指南六大亮点指南亮点一 LDL C是血脂管理的首要目标 HDL C不作为干预靶点 指南亮点二 冠心病 缺血性卒中 糖尿病是极高危 指南亮点三 极高危人群目标值更低 LDL C目标值50 指南亮点四 ACS入院后1 4天内即需启动大剂量他汀治疗 PCI术前推荐负荷剂量他汀治疗 指南亮点五 所有非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐他汀治疗 指南亮点六 首次明确提出CKD患者为极高危 需要关注其心血管风险 一般调脂治疗与强化调脂治疗 一般调脂治疗目标 LDL C 2 07mmol L 100mg dL 降低LDL C30 40 使用他汀类的经典剂量 强化调脂治疗目标 LDL C 1 8mmol L 70mg dL 或降低50 55 以上 使用他汀类的大剂量 LDL C50 降幅干预策略证据 SPARCL研究 心血管获益都出现在LDL C降幅超过50 的患者中 REVERSAL研究 当LDL C降幅超过50 时 班斑块体积缩小 JUPITER研究 LDL C降幅超过50 时心血管事件发生率更低 降低LDL C带来的获益 与患者的基线水平无关 而与降幅有关 现有他汀降低LDL C水平30 40 所需剂量 标准剂量 估计LDL C降低数据来自各药说明书 他汀类药物的特殊现象 6 规律 6 Principle 推荐剂量已获得次最佳效果 剂量每增加一倍 降低胆固醇的效果仅增加6 逃逸现象 EscapePhenomenon 初期降脂效果明显 进一步应用血脂水平回升 机理 非药物治疗顺应性下降与P450酶的正反馈 肠道胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 10mg d在他汀治疗基础上加用依折麦布 能使LDL C水平进一步降低18 25 依折麦布 Ezetimibe 唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗 10mg d LDL C约降低18 与他汀类合用对LDL C HDL C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全 耐受性良好 他汀类药物的安全性 他汀类药物不会增加癌症的发生率 AmJMed 2001 110 716 723 不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应 消化道症状 恶心 腹胀等 严重的少见不良反应 转氨酶升高 2 肌病 1 1000例 横纹肌溶解症 1 100万处方 起始剂量和中等剂量他汀治疗 肝酶 ALT或AST 3 ULN比率 1 但使用高剂量 80mg d 则达2 3 ALT AST升高常呈一过性 多发生于用药初期 继续用药70 患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大 黄疸 直接胆红素升高 凝血酶原时间延长 提示示肝脏毒性发生迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕见 约1例 百万人 年 他汀对肝脏的影响 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1 5 3 临床实践中报道比例为0 3 33 21个临床试验结果显示 肌病比率5 10万人 年 横纹肌溶解1 6 10万人 年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1 100万处方 他汀对肌肉的影响 关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 肌肉症状 疼痛 疲乏 无力等 伴肌肉症状患者测定CK 并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下 若患者肌肉症状不可耐受 不管CK水平如何 应停用他汀 直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受 CK正常或轻度升高 10ULN 可继续他汀治疗 维持原剂量或减量 如CK中度或明显升高 则停用他汀 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题 不足 应用面不够广不规范 安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗 根据不同对象进行危险估计 设定起治要求 治疗目标值 按降脂强度和安全性合理选用药物 达标或降低30 40 LDL C值 选择他汀单药或与其他药物合并应用 起用前后检查肌酶和肝酶 严密观察肌肉症状 合理安排剂量 不宜追求高效而盲目加大剂量 贝特类 主要作用降低LDL C5 20 伴正常TG 可能升高LDL C 伴高TG时 降低TG20 50 升高HDL C10 20 副作用 便泌 胆石 肌病禁忌症 严重肾或肝病 UA患者有下列高危特征之一 应早期PCI 1 强化抗缺血治疗后 仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 2 cTnT或cTnI升高 3 新出现的ST段下移 4 复发性心绞痛 心肌缺血伴心衰表现 奔马律 肺水肿 肺部啰音增多 或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 五 UA的冠状动脉血运重建治疗 5 无创性负荷试验有高危表现 6 左室收缩功能障碍 LVEF 0 40 7 血流动力学不稳定 8 持续性室性心动过速 9 6个月内做过PCI 或既往有CABG 五 UA的冠状动脉血运重建治疗 六 二级预防的其他治疗 血压血糖饮食饮酒吸烟心态运动 40 血压的管理 血压水平与心血管病发病率呈连续正相关 高血压患者是二级预防的重中之重 我国是高血压大国 2亿 占全球1 5 高血压患者动脉粥样硬化性事件发生率高 在ELSA研究中 60 的高血压患者超声检查发现颈动脉斑块 20世纪40 50年代 高血压是不治之症 没有降压药物 斯大林 罗斯福这么伟大的人死于脑出