第14章 麻醉意外和并发症（本科）课件

20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 1 第十五章全身麻醉严重并发症的防治 徐州医学院临床麻醉教研室丁伟副教授 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 2 本章节学习要求 1 掌握 呼吸道梗阻 呼吸抑制 低血压和高血压的常见原因 临床表现 预防和处理2 了解 心肌缺血 咳嗽 呃逆 术后呕吐 术后肺部感染的常见原因 临床表现 预防和处理 3 掌握 Mendelson综合征 恶性高热 术中知晓 苏醒延迟的概念 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 3 概述 麻醉期间发生严重并发症的因素1患者本身疾病2麻醉医师素质3麻醉药 麻醉器械 其中麻醉医师起主导作用 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 4 其特点有 1不可预计性2可控性或可逆性3严重性4 广泛性 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 5 第一节呼吸道梗阻1在手术过程中通过哪些指标监测呼吸系统功能 2什么叫外呼吸 什么叫内呼吸 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 6 答案 1 1 SpO2 2 PaO2 3 PaCO2 4 呼吸方式 5 呼吸音2 口 咽声门总气管支气管 包括细支气管和呼吸性细支气管 肺泡肺血管 外呼吸 内呼吸 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 7 口 咽声门总气管支气管肺泡肺血管 口咽 麻醉期间常见的呼吸道梗阻一舌后坠原因 使用镇静 镇痛药 全麻药及肌松药肥胖 颈短 舌体大 扁桃体肥大表现 不完全阻塞 鼾声完全阻塞 无鼾声 三凹征SpO2进行性下降防治 侧卧头后仰 平卧头偏向一侧 托下颌放置口咽 鼻咽通气道面罩加压给氧 气管插管 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 8 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 9 二气道分泌物 脓痰 血液 异物 原因常见吸入对气道有刺激性麻醉药 分泌物增多支气管扩张 肺结核空洞 大量脓液堵塞健肺口腔 鼻咽部手术 血液误吸义齿 异物阻塞气道预防对湿肺应用双腔插管鼻咽部手术应经鼻或经口插管取下义齿 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 10 三返流与误吸 原因1麻醉诱导时气道梗阻 用力吸气胸内压下降 2术前饱食 麻醉手术使胃肠道蠕动减弱 幽门高位肠梗阻 3肌松气管插管 环咽括约肌松弛 妊娠 吸入 吗啡 抗胆碱药 4胃食管交接处解剖缺陷 膈疝 留置胃管 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 11 Mendelson综合征 死亡率50 70 1 急性呼吸道梗阻 2 Mendelson综合征 误吸25ml pH 2 5的酸性胃液 即可发生严重的酸性胃液误吸综合征 表现为紫绀 心动过速 支气管痉挛 呼吸困难 受累肺野听诊 哮鸣音和罗音 3 吸入性肺不张 不全梗阻 完全梗阻4 吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张继发肺部感染 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 12 预防1 禁食和胃排空 成人禁食6 8小时 小儿 6小时 饱食推迟手术 选择局麻或椎管内麻醉 需全麻宜置入硬质粗胃管 用药物提高胃液pH 减少胃液分泌 H2拮抗药 西米替丁0 4克 雷尼替丁300mg 法莫替丁40mg 麻醉诱导 1 表面麻醉下清醒插管 头高足低位 40 2 环状软骨 食道压迫 Sellick s手法 3 备好吸引设备 采用透明面罩 4 选用诱导用药 竞争性肌松药 2 采用带低压 高容套囊的气管导管 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 13 处理1 激素 减轻炎症反应 改善肺毛细血管通透性 缓解支气管痉挛 2 重建通气道 立即停止加压给氧 头低足高位 并转为右侧卧位 必要时明视下吸引 手法直接清除 支气管冲洗 NS5 10ml边注边吸 纠正低氧血症 酸性胃液破坏ps 型上皮细胞 肺萎缩 肺内分流 静脉血掺杂 PEEP5 10cmH2O 4 5d 3 支持疗法 维持血流动力学稳定 纠正酸碱紊乱 治疗肺部感染 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 14 四气管受压 原因 颈部或纵隔肿块 血肿 炎性水肿 气管软化 表现 呼吸道梗阻 缺氧 二氧化碳蓄积防治 术前查房确定气管受压程度 x 线 CT 体位试验等 气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位 气管软化严重应行气管切开术 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 15 纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 16 五插管位置异常 管腔堵塞 麻醉机故障原因1气管插管 扭曲 受压 误入一侧支气管 脱出 2管腔堵塞 痰液 血液3麻醉机 螺纹管脱落 扭曲 呼吸活瓣失灵 预防 处理 1 发现异常呼吸查找原因对症处理 2 低氧血症 气管导管位置 两肺呼吸音 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 17 六口咽腔炎性病变 原因1扁桃体周围脓肿 咽喉壁脓肿2喉部肿块3过敏性喉头水肿预防 处理4喉部敏感 避免使用硫喷妥钠 氯胺酮类药5抗过敏6气管切开 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 18 七喉痉挛与支气管痉挛 常见于喉局部组织应激性增高时 局部或其他部位的刺激 一 喉痉挛诱发 尤其是缺氧 CO2蓄积及内脏牵拉药物 硫喷妥钠 氯胺酮浅麻醉下诱发因素 口咽部分泌物 胃内容物反流 放置口咽 鼻咽通气道 直接喉镜 气管插管等 表现 轻度 吸气相出现喉鸣音中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音重度 无喉鸣音 三凹征防治 气管插管或手术操作时 加深麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄积一旦发生 去除刺激因素面罩加压给氧 环甲膜穿刺静注司可林 气管插管 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 19 口 咽声门总气管支气管肺泡肺血管 支气管 原因 药物如硫妥 吗啡 非去极化肌松药刺激 如 气管插管 吸痰 反流误吸 分泌物 手术操作等 表现 呼气性呼吸困难 呼气相延长 呼吸费力 缺氧 HR增快 BP升高 气道阻力增加 哮鸣音防治 去除诱因 纠正缺氧和二氧化碳蓄积 控制呼吸 药物治疗 氨茶碱 激素 抗组胺药 2受体兴奋剂 二 支气管痉挛 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 20 麻醉过程中 呼吸道通畅 肺泡换气功能正常情况下 出现缺氧 为什么 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 21 第二节呼吸抑制 概念 在麻醉过程中 各种原因导致的通气不足 临床上可表现为呼吸频率减慢40bpm或呼吸停止 常见有 中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 22 一 中枢性呼吸抑制 原因 全麻药和麻醉镇痛药中枢性抑制呼吸过度通气 CO2下降 过度肺膨胀二氧化碳蓄积表现 通气不足 二氧化碳蓄积 低氧血症防治 减浅麻醉 合理使用呼吸兴奋剂特异性镇痛药拮抗剂 纳洛酮 0 4mg 适当调整通气量 使PaCO2处于正常高界 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 23 二 外周性呼吸抑制 原因 肌松药残余作用低钾血症 肌肉 神经接头兴奋下降 呼吸肌麻痹 硬膜外阻滞平面过广表现 通气不足 二氧化碳蓄积 低氧血症防治 非去极化肌松药引起的呼吸抑制 可使用新斯的明 1mg 拮抗 去极化肌松药 新鲜血浆补钾呼吸支持 待药物作用消退 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 24 三 呼吸抑制的管理 任何原因呼吸抑制 人工通气无自主呼吸 人工呼吸有自主呼吸 辅助呼吸维持循环稳定 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 25 第三节低血压和高血压 1 手术过程中可通过哪些指标监测循环系统功能 2 决定血压的因素有哪些 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 26 循环监测指标 决定血压因素 答案 1 BP心电图 HR 心率 冠脉供血 CVPCO PAWPsPo2末梢循环状况和尿量2 外周血管阻力 后负荷心输出量 SV HRHR前负荷心血管反射心肌收缩力心肌自身灌流外源性药物的影响 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 27 一低血压与防治 前负荷 概念 低血压是指 BP 20 或BP 80mmHg 乳酸盐超过正常 0 33 1 67mmol L 有效循环血容量减少 手术失血过多 术前存在低血容量 术中输血输液不足 尿量过多回心血量减少 手术操作压迫心脏和大血管 大潮气量通气 椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张 仰卧位低血压综合症 剧烈体位改变 1 补充血容量2 对症处理 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 28 低血压 后负荷 外周血管阻力下降 椎管内阻滞 嗜铬细胞瘤切除术后 肾上腺髓质 血浆儿茶酚胺浓度降低肾上腺皮质功能衰竭 代谢 电解质紊乱 低血糖 严重酸中毒 1 增加外周血管阻力2 扩容 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 29 低血压 神经体液 心血管反射 颈动脉窦反射 眼 心反射胆 心反射颅高压减压反射二氧化碳排出综合症 提高交感活性 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 30 低血压 外源性药物的影响 不合理使用 受体阻滞剂和血管扩张剂全麻药抑制心肌收缩力 扩张外周血管 1 合理使用心血管活性药物2 合理调控麻醉深度 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 31 二高血压与防治 概念 高BP是指 BP超过麻醉前的20超过或升高达160 95mmHg称为高BP BP过高 指超过30 危险性 心内膜下缺血 心肌梗塞 冠心病更易 导致严重低血压 脑出血 脑梗塞 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 32 高血压 原因防治 麻醉因素 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 33 高血压 原因防治 手术因素 手术操作的直接刺激加深麻醉 暂停操作 挤压脾脏加深麻醉 使用扩血管药物 探查嗜铬细胞瘤加深麻醉 使用扩血管药物 探查甲状腺加深麻醉 使用扩血管药物 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 34 高血压 原因防治 病人因素 术前存在高血压病史术前合理控制血压 手术当天早上继续服药 甲亢 激素 高温 心动过速 和嗜铬细胞瘤 儿茶酚胺增多 术前准备尤其重要 精神紧张合理使用术前药 膀胱过度充盈导尿 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 35 总结 术中高血压的药物治疗 1 利尿药 速尿2 受体阻滞剂 酚妥拉明3 受体阻滞剂 美托洛尔 艾思洛尔4 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠5 麻醉药 氟哌啶 异丙酚 吸入麻醉药 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 36 第四节心肌缺血 概念 冠状动脉狭窄或梗塞 冠状动脉血流不能满足心肌代谢需氧 称心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 37 一相关生理知识1 心脏消耗ATP来自有氧氧化 从无氧代谢获取能量极少 心肌不能耐受长时间缺氧 2 冠脉血管狭窄小于50 供血不受影响 超过50 达70 将发生心肌缺血冠状动脉血流 决定因素有灌注压和冠状动脉阻力灌注压 主动脉压 心肌内压冠状动脉阻力 内径 长度 血粘稠度 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 38 心肌缺血危险因素 冠心病人 高龄 有外周血管疾病 如有 外周血管狭窄或粥样硬化 则提示冠脉也有相同的病变 高血压病人 其心肌梗死发生率为正常人2倍 手术期间有较长时间的低血压 手术时间 1小时为1 6 6小时以上为16 7 手术的大小心血管手术的发生率为16 胸部为13 上腹部8 手术后贫血 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 39 二 麻醉期间引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素 病人精神紧张 焦虑和疼痛 失眠 可致体内儿茶酚胺释放和血浆水平升高 周围血管阻力增加 从而提高心脏后负荷 心率增速和心肌氧耗量增加血压过低或过高均可影响到心肌的供血 供氧麻醉药物对心肌缩力均有抑制效应 且抑制程度随吸入浓度而递增麻醉期间供氧不足或缺氧因麻醉过浅或其他用药引起了心率增快或心律失常 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 40 三 心肌缺血诊断 心电图ECG 心传导异常心律失常心导联出现异常Q波 R进行性降低S T段降低 1mm或抬高超过2mmT波低平 双向或倒置 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 41 正常心电图 心肌缺血T波倒置 心肌S T段压低 广泛前壁梗塞Q波 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 42 四 心肌缺血预防 1 力求心肌氧供求的平衡 在降低氧耗提高氧供 减轻心脏作功 高血压的治疗 改善和保持满意的血流动力学效应2 提高供氧 纠正贫血提高携氧能力 保持冠状动脉灌注压3 术前对患有心肌供血不足病人 应给以必要药物治疗和镇静药 4 对心肌梗死患者择期手术 尽量延迟到4 6个月以后再施行 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 43 四 心肌缺血处理 1 麻醉期间或手术后心肌缺血的临床表现很不典型 主要依据心电图和血流动力学的改变2 血流动力学监测 如 平均动脉压 中心静脉压 体温 尿量 3 漂浮导管置入 以便进一步了解肺动脉压 PAP 肺毛细血管楔压 PCWP 和左室舒张末压 LVEDP 等 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 44 心肌缺血处理 4 充分供氧 必要时行机械性辅助呼吸5 暂停手术 或尽快结束手术操作6 应用变力性药物如多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注7 应用辅助循环装置 主动脉内囊反搏系统 有利于冠状动脉血流和心肌供氧8 其他对症治疗 如应用镇静和镇痛药 罂粟碱或吗啡 心肌缺血 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 45 第五节体温升高或降低 产热与散热动态平衡 因环境和麻醉影响可发生失衡危重病人趾温低于27 或与周围环境小于2 预后不良 如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于4 预后良好1 低体温 中心温度低于36 原因 室温低 低于21 维持24 26 湿度维持在40 50 室内通风大量输注冷液体内脏暴露时间长麻醉药抑制 下丘脑体温调节中枢作用 体温升高或降低 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 46 2 体温升高 当中心温度高于37 5 温度升高低热 37 5 38 口腔温度 高热 38 41 超高热 41 以上 原因 室温高 无菌单严密 体温中枢手术 阿托品 输血反应 菌血症 紧闭循环麻醉钠石灰产热处理 手术室温度22 24 物理降温 体温升高或降低 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 47 第六节术中知晓和苏醒延迟 1 术中知晓概念 知晓 awarenessorrecall 是全身麻醉病人在手术后 能回忆起手术中所发生的一切事 并能告知有无疼痛情况 2 苏醒延迟概念 病人停止用麻醉药后超过30分钟 呼唤不能睁眼和握手 对痛觉刺激无明显反应 术中知晓 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 48 全身麻醉四要素 1 充分镇静 遗忘或术中经过无记忆 2 完善镇痛3 满意肌松4 合理控制应激 术中知晓 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 49 一 术中知晓神经生理学知识 觉醒是大脑皮质的基本生理现象1 由脑干网状结构上行激活系统 传入到大脑皮质的冲动支持 一旦传入冲动量减少或消失 病人即出现不同程度的意识障碍 2 大脑皮质是意识内容形成的器官 语言 思维 记忆等 健全的意识状态 有赖大脑皮质的觉醒全身麻醉药和大部分辅助麻醉药 既能抑制大脑皮质 也能抑制脑干网状结构 上行激活系统的活动 术中知晓与对两者抑制减弱相关 术中知晓 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 50 二 发生术中知晓常用麻醉方法 发生原因 麻醉药物组合 1 N2O O2 肌松剂2 芬太尼 安定3 静脉 普鲁卡因 司可林复合4 乙咪酯 芬太尼5 N2O 芬太尼 肌松剂 术中知晓 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 51 三 术中知晓的预防 1 合理的组合麻醉用药 避免浅麻醉2 脑电监测 脑电双频指数 BIS 随麻醉加深 指数下降 BIS 58无一例知晓 BIS 于65 知晓率约5 3 亦可应用听觉诱发电位 AEP 监测 术中知晓 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 52 二全麻后苏醒延迟 概念 患者停止用药后超过30min呼唤不能睁眼和握手 对痛觉刺激无明显反应 一 常见原因 1 麻醉药影响 1 术前用药 地西泮半衰期12h 2 吸入全麻药 肥胖者吸入大于3h 3 麻醉性镇痛药 大量芬太尼 R抑制 过度通气 4 肌松药 大量 代谢效应 R抑制 拮抗 5 高龄 剂量过大 体质 药物作用的延长 全麻后苏醒延迟 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 53 2 呼吸抑制 1 低碳酸血症 人工通气 CO2下降 脑脊液H 浓度下降 网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲动降低 R抑制导致苏醒延迟 2 高碳酸血症 paco2升至90 120mmhg co2麻醉 3 低钾血症 肌无力合并酸中毒导致呼吸肌麻痹 4 输液 大量晶体 胶体渗透压下降 肺间质水肿 影响吸入麻醉药排除 5 低血压 低体温 脑缺血或抑制另外有 酸中毒 恶液稚 高血糖 肝昏迷 脑科手术等 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 54 二 全麻后苏醒延迟治疗 1 支持疗法 无论何种原因引起的苏醒延迟 首先是保持充分的通气 补充血容量的不足 保持机体水电酸碱平衡2 实验室检查 包括血清K Na Cl 水平 血糖 酮体 动脉血气分析以及尿常规 尿糖 酮体 若有异常 则可采用相应治疗3 低体温要求 35 4 维持呼吸循环及机体内环境稳定 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 55 药物拮抗 5 若是吸入性药物麻醉过深 在停止给药并保持充分通气后 应可逐渐苏醒 不必盲目应用呼吸兴奋药 若疑是麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残留作用 除进行肌松的监测外 一般可用 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 56 通过特异性拮抗药逆转药物残余作用 阿片类药物可用纳洛酮拮抗 分次静注40 80 g直到效果产生 1 2min内即可逆转 并持续30 60min 苯二氮卓类药可用氟马西尼拮抗 静脉注射0 2mg 根据效果逐渐加量 5min内可给1mg 最大剂量5mg 1 2min起效 6 10min产生峰效应 肌松药残余作用 新斯的明1 2mg逆转肌松药残余作用 新斯的明有拟胆碱作用 心率减慢 每1mg新斯的明加0 5mg的阿托品 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 57 第七节咳嗽 呃逆 术后呕吐 肺感染 概念 咳嗽是一种防御性反射 受上位中枢抑制 麻醉后失去抑制 气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽 一 咳嗽分度 轻度 腹肌紧张和屏气 中度 颈后仰下颌僵紫绀硬 重度 长时间屏弃和严重紫绀 术中咳嗽不良影响 1 腹内压增高2 颅内压增高3 血压增高 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 58 二 咳嗽的诱因及防治 1 巴比妥妥类药麻醉 交感N抑制 诱发咳嗽 2 麻醉挥发药或气管内分泌物 3 浅麻醉插管 手术刺激气管和肺门 吸痰 4 胃内返流物误吸预防1 足量肌松药 地西泮 氟哌利多 抑制咳嗽反射 2 进行胃肠减压 应用带气囊插管 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 59 二呃逆呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩 诱因1 直接刺激膈肌或膈N 牵拉内脏 2 全麻诱导时将大量气体压进胃内治疗1 足量肌松药 术后可用地西泮 氟哌利多 针刺内关穴2 膈N阻滞 或微量ketamin0 15 0 4mg kg 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 60 三术后呕吐术后呕吐是麻醉后常见并发症诱因1 麻醉药 全麻远比区域性麻醉或局部麻醉多见 吸入麻醉药依次为乙醚 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟烷 笑气等 2 手术影响 胃肠道手术后胃肠黏膜水肿 蠕动减弱 牵拉卵巢和宫颈扩张术 腹腔镜手术 斜视纠正术中耳手术等为多见 3 病人情况 术前饱胃 幽门或高位肠梗阻 外伤 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 61 三 术后呕吐防治术后呕吐可导致伤口裂开 疼痛 误吸等1 饱胃或幽门梗阻病人 吗啡 哌替啶催吐 或放置胃肠减压管 2 抗呕吐药舒必利 止吐灵 或甲氰氯普胺 灭吐灵 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 62 四术后肺感染 病原菌术后肺感染书属院内感染 占首位 致病菌为革兰阴性杆菌68 需氧革兰阳性球菌24 和真菌5 感染原因1 气管插管 气管导管 气管切开 长时间机械通气2 麻醉机 紧闭或半紧闭人工呼吸3 返流误吸 肺组织防御系统受损4 外科手术 胸科 腹部等5 患者原因 高龄 老慢支 吸烟等6 用药 长期应用广谱抗菌素和激素 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 63 五防治 1 应用一次性气管导管2 麻醉机 螺纹管 呼吸囊定期消毒3 防止返流误吸4 细菌培养 应用抗菌素 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 64 第八节恶性高热 概念 家族遗传性应激综合征 与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关 以小儿多见 血浆肌酸磷酸激酶CPK增高 表现为肌浆钙离子特征性急剧升高 肌肉强直性收缩 肌质网对钙离子摄取障碍 其主要原因是来自肌浆Mg2 对抑制肌浆网释放Ca2 能力的下降 20070301 Xuzhoumedicalcollegedingwei 65 一 诱发因素 malignanthyperthemia MH 临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆