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文档简介

手术室护理书写的规范 主讲 梁婵 书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益避免医疗纠纷 书写的要求 1 客观 真实 准确 及时 完整 2 简明扼要 清楚动态 不重复记录 3 护理措施得当全面 承上启下 反映专科特点 体现护理行为 前后内部不矛盾 有效果评价 4使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称可以使用外文 5 书写时间强调实时性 即随时做随时记 并由相应护士及时签全名 进修护士 实习护士 试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名 6 因抢救而未及时书写护理记录时 应在抢救后6小时内及时据时补记 7 书写文字工整 字迹清晰 语句通顺 使用黑笔或蓝黑墨水书写 8 明确权限和职责 谁执行 谁签名 谁负责 修改要求 1 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 出现错字应用双线划在错字上 护士本人写错5字以上要求重抄 2 护士长及上级护士审核修改下级护士的记录时 要用红色签字笔并签名修改时 每修改一处有修改者在本班段签名和时间 修改时要保持原记录清楚可辨 每页修改5处以上须重抄 重抄时应是原记录者重抄并签名 与手术安全有关的手术专科护理文书 包括 手术安全核对单手术护理记录单必须放在病例中 可复印 手术安全核对单 手术清点记录单填写要求 1 手术清点记录内容包括患者科别 姓名 姓名 年龄 住院病历号 手术日期 手术名称 输血情况 术中所有各种器械和敷料数量清点核对 手术器械护士和巡回护士签名等 2 手术清点记录应当在手术结束后及时完成 由手术器械护士和巡回护士签全名 3 表格内的清点数必须用数字说明 不得用 表示 表格内的清点数目必须清晰 数字书写错误时应由当事人即时重新书写 不得刮 粘 涂 等方法涂改 4 空格处可以填写其他手术物品 5 无菌包包外灭菌指示
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