脑血管病的康复治疗.doc

脑血管病的康复治疗 （一）康复治疗原则（1）康复治疗组-以康复医师为中心有康复治疗师、康复护士等组成。通过协作方式共同制定康复治疗计划，并组织实施。（2）良好的环境-患难与共者的病房治疗与训练声所家庭和社区都有就做到宽敞明亮同、舒适，适宜的环境有利于患难与共者的康复治疗和功能恢复。（3）早期康复干预-在患者病情稳宣扬前提下，应尽早开展康复治疗。可根据患者的全身情况，选择相应的治疗方法和治疗强度，可以采用床上治疗、床边活动、室内活动和室外活动等方式。早期康复有助于减轻本病患者的残疾程度，提高其生活质量。（4）综合康复治疗-综合地运用有关的康复治疗有助于提高临床的治疗效果，缩短平均住院日。（5）防治并发症-积极预防和治疗与脑血管病有关的并发症（如肩痛、肩手综合症、褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静泳血栓形成等），有利于患者的功能训练和功能恢复。（6）社区康复-开展多种形式的社区康复治疗与活动可以丰富患者的社区生活内容，促进重症患者功能的改善，进一步提高患者的生活质量。(二)康复治疗方法有关脑血管病的康复治疗方法很多，主要有物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复医学工程和社区康复以及传统疗法。物理治疗（PT）目前常用于脑血管病康复的PT主要有电疗法和运动疗法，其中前者常用的有肌电生物反馈和功能性电刺激，后者包括Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF和MRP等。（1）肌电生物反馈（EMGBF）EMGBF是将肌电信戌经过放大、滤波、双向整流和积分，用积分电压驱动显示器，可以直接观察到肌紧张或松驰的水平。通过反馈的视、听信号，患者可有意识地收缩或放松肌肉从而改善其运动控制能力，达到运动功能恢复的目的。（2）功能性电刺激（FES）FES主要是应用某种参数的电刺激作用于丧失功能或功能异常的器官或肢体产生即时效应来代替或矫正该器官司或肢体的功能。应用FES时，电流刺激运动神经可直接引起其所支配肌肉的收缩乏为离心性FES：在运动神经演戏刺激的同时，感觉神经也受到刺激，形成的神经冲动向上传至脊髓，经反射机帛可间接影响肌肉收缩乏为向心性FES。向心性神经冲动和抑制拮抗肌的活动。FES的持久效应是由于在脊髓节段和脊髓以上水平的多级神经元之间联络网的功能性重组，它是一种重新建立功能的过程，可用于偏瘫患者的上肢和下肢，以恢复踝背屈和腕背伸的功能。（3）Rood方法促进法-适用于偏瘫的驰缓期或肌肉收缩力弱等情况在相应肌群表面的皮肤上，用软毛刷快速擦、冰刺激和轻敲，可以刺激不同阈值的感觉神经，引起有关肌肉的收缩活动快速牵伸肌肉在关节ROM伸到最大范围时再快速牵伸一次，在肌腹或肌腱上加压或轻叩或推拿，以及肢体关节加压（如患肢负重）可以刺激本体感受器，产生促进或易化效应，即邻近关节的肌肉收缩活动。抑制法-适用于偏瘫的痉挛期，在相应肌群表面的皮肤上给予温热刺激（30 -35度），持续、缓慢牵伸痉挛或肌张力高的肌肉，缓慢地体位转换（从仰卧或俯卧到侧卧位）。（4）Bobath方法这是目前治疗脑血管病常用的运动疗法之一。该方法是通过反射性抑制模式（如控制关键点正确的体位、患肢负重等）来抑制异常的肌张力，然后再进行正常的运动功能训练，以重新获得对运动的控制能力。（5）Brunnstrom方法利用联合反应-健侧上肢屈曲（伸展）抗阻可引起患侧上肢的屈曲（伸展），健侧下肢内收/内旋（外展/外旋）：患侧上肢屈时，其同侧下肢可表现为屈曲，患侧下肢伸展时，其同侧上肢可表现为伸展；健侧下肢屈曲时，可引起患侧下肢的伸展，健侧下肢伸展时，可引起患侧下肢的屈曲。利用共同运动-颈向患侧侧屈或在斜方肌上叩击可引起肩胛骨的抬高（即耸肩动作），从而诱发该侧上肢的屈肌共同运动（包括肩胛骨上提、肩关节外展与内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕指关节屈曲与内收）：取仰卧位，头转向患侧，躯干转向健侧，在患侧肱三头肌上啊击，将患侧肘部伸展，可诱发该侧上肢的伸肌共同运动（包括肩胛骨前伸、肩关节内收与外旋、肘关节伸展前臂旋后、腕关节稍伸展、手指关节屈曲与内收），将建立的共同运动经过正确引导用于功能活动。促进选择性随意运动-利用本体刺激和相应的皮肤刷擦与叩击，有助于从上肢屈曲共同运动或下肢伸肌共同运动中分离出来，进行主动的选择性运动。（6）神经肌肉本体促进法（PNF）是利用牵伸、关节压缩、施加阻力等本体感觉刺激，以对角螺旋形组合运动模式促进运动功能恢复。（7）运动再学习方法（MRP）MRP是由澳大利亚Carr和Shepherd（1987）提出的，主要用于中枢神经系统疾患病人的运动功能恢复训练，强调病人应主动参与，通过重新学习和反复训练，恢复其运动功能和日常生活活动能力。（二）作业治疗（OT）根据患者的需要（包括日常生活、家庭生活和社会生活），将经过选择的、有目的的作业活动用于脑血管病患者的功能训练。作业活动包括以下几个方面的技能和素质：（）运动技能与素质-包括肌力与耐力、肌张力各种运动的协调性。（）感觉功能-有视听觉、触觉与实体觉、本体感觉与平衡功能。（）认知功能-包括记忆力注意力、语言交流能力、解决问题与组织能力。（）心心理素质-包括主动性与灵活性、观实感、自制力与自尊心。（）社交能力-包括与别人来往、适应集体生活与活动。在制定治疗目标和治疗计划前，应对脑血管病患者进行较全面的评定（包括躯体功能、ADL能力、认知功能等），找出患者存在的问题，并了解其生活环境、受教育程度、业余爱好、在家庭和社会中角色。在OT的计划中，应造反适当的治疗方法和治疗量，才能达到近期和远期的治疗目标。在OT活动中，要注意病人的安全尤其是老年病人和感觉障碍者。（三）言语治疗（ST）用于脑血管病康复主要是针对失语症的治疗，以提高患者的语言理解和表达能力恢复其交流功能，为重返社会创造条件。国内外的文献报道，ST可以明显改善失语症患者的语言功能。治疗开始越早，效果越好。通过言语功能评定，弄清失语的类型和程度，循序渐进，综合运用有关的治疗方法，注重听理解和口语表达训练。常用的ST方法有：刺激促进法-通过刺激激起病人的相应反应，促进对语言理解和表达功能的改善和恢复。交流效果促进法-采用接近实际的交流方式，使信息在治疗师和病人这间双向传递，这样可尽量调动患者的残存能力，使其获得衫的交流技能。（四）心理治疗（PST）通过言行，或结合其他特殊的手段（如音乐、生物反馈等）来纠正病人异常行为（如情绪障碍、不正确的认识活动）的治疗方法。心理治疗的目的是使病人充分发挥其主观能动性，积极参加有关的治疗活动，以获得更好的治疗效果。（五）中医传统疗法脑血管病属于中医的中风，临床上又称半身不遂其原因多由脏腑气血不和，阴阳平衡失调，又因七情太过等诱发，导致肝风内动，气血痰互结，阻于清窍，横窜经络而成。常用方法有：中药治疗-以补阳还五汤为主进行加减。针灸治疗-体针取穴为上肢的肩与髃、曲池、手三里、外关、合谷、八邪。下肢的环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲等。另外可以配合眼针，头针疗法。（六）社区康复（CBR）它是指在社区的层次上采取的康复措施，利用和依靠社区的力量，对残疾人进行以家庭为基地，或以乡、镇（街道）为基地的功能训练和其他简易康复治疗，改善其生活处理能力和劳动能力，使其逐步适应家庭生活和社会生活。脑血管病患者的功能恢复是一个比较长期的过程，以医院为基地的康复只能为少部分患者解决一些复杂的困难的残疾问题，多数患者必须在社区进行功能训练。因此，患者本人及其家属的参与是CBR的重要内容，对促进患者的功能恢复有积极的作用。方法 1. 早期康复 （1）正确体位；（2）翻身练习；（3）床上自我辅助练习；（4）床边被动运动；（5）促进肌肉收缩的方法；（6）排痰；（7）床头抬高座位训练；（8）面、舌、唇肌刺激；(9)呼吸控制练习；(10)卧坐训练；（11）坐位平衡；（12）坐位操；（13）床到轮椅的转移；（14）坐站练习；（15）健手做力所能及的日常生活活动；（16）应用电刺激；（17）应用机电反馈技术；（18）应用针灸治疗；（19）应用推拿治疗；（20）应用脑循环治疗促进脑血液循环；（21）言语治疗；（22）心理治疗。此期指导患者和家属每日若干次完成（1）（2）（3）（6）（7）（8）（9）（15）等项，（4）（5）（10）（11）（12）（13）由治疗师完成1次/d，45 min/次，其余各项可选择性进行。 2. 中期康复 抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动，提高各关节的协调性，逐步恢复患者的运动能力。中期康复方法，卧位：从被动助动主动抑制上肢痉挛模式。伸展躯干促进和改善躯干活动，抑制躯干紧张、痉挛。双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈伸功能。肢体放置与保持活动。肩关节各项自主活动，肘关节各项自主活动，腕指的自主活动，肩胛带的活动。桥式运动训练髋关节伸展控制，髋内收，外展控制训练，膝关节屈曲，伸展控制训练，髋伸展位膝关节的屈曲伸展控制训练。患肢悬垂位训练下肢准备负重运动，俯卧位屈患膝训练。坐位：患侧上肢支撑训练。患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节，患手向前推物或双手交叉拾物，手背推移物体，前臂旋转压橡皮泥，患侧下肢屈髋运动，手指夹拾小物体，健侧下肢肌力训练，患侧下肢屈伸膝运动。站立位：站位平衡训练。站立平衡操，坐站控制训练，及分解练习。双手支撑墙面做肘关节屈曲伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑，双腿前后站立，重心移动以小范围屈伸患膝，髋伸展位屈膝，屈髋屈膝准备迈步，患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。扶持下单腿分别站立。低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。足跟着地训练、双杠内步行训练、持拐步行训练、上下楼梯、床边ADL训练，此期需治疗师帮助与指导完成，一般每天需1次2次45 min/次，每周练习4 d5 d。 3. 后期康复 继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中。手指的精细动作加强训练，侧方行走训练，先向健侧后向患侧。改善步态训练，促进患侧下肢支撑能力。做站立位两足轮流前交叉运动，家庭ADL指导，居室改造。脑血管病患者进行康复治疗的原则是预防残疾、功能训练、整体康复、重返社会。（1） 预防残疾:在脑血管病未发生时应积极预防各种诱因如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病以预防脑血管病的发生。一旦脑血管病发生则应早期诊断、早期治疗防止残疾的产生。如果残疾已经产生则应在临床治疗的同时采取相应的康复治疗措施防止残疾继续恶化、加重将残疾程度尽可能减轻。（2） 功能训练:康复治疗与临床治疗不同要解决的问题不是治愈疾病而是恢复机体的功能。所以康复治疗的着眼点首先是为恢复机体功能障碍而进行的功能训练。必须强调对脑血管病的康复治疗不仅仅是简单地恢复某器官的功能而是要满足患者个体生活、家庭生活、社会生活和职业劳动等方面的需要。所以脑血管病的功能训练就不单是指对某器官的功能训练其训练范围很广包括运动、感觉、知觉、心理、智能、语言交流、社会活动、职业需要等方面的训练。理想的功能训练结果应该是既能独立完成必需的功能活动同时又能适应环境。（3） 整体康复:所谓整体康复就是从躯体上(生理上)、精神上(心理上)、社会上、职业上对脑血管病进行全面而综合的康复。康复的着眼点不仅是遭受损害和功能障碍的器官或肢体的康复更重要的是能进行正常社会生活和从事职业工作的整个“人”的康复。（4） 重返社会:脑血管病致残者不能参加或不能很好地参加社会生活不能平等地分享社会经济、文化发展的成果这对他们来说是不公平的对社会来讲也是一种损失。为了使脑血管病致残者不离开社会生活的主流康复治疗应该能使致残者改善功能适应社会环境同时又要对生活和工作环境作必要的改变使之适应致残者的功能状况以便使致残者能够作为社会上的我国目前现存脑中风患者600万，其中明显致残者450万。中风不仅是一种发病率、死亡率、致残率及复发率均高的严重疾病，而且中风后的病人有75%会留下半身不遂、语言障碍、吞咽困难、大小便障碍等后遗症。在这种情况下，仅靠药物治疗并不能解决这些问题，康复治疗正在发挥着越来越重要的作用。但是，很多患者对康复存在认识误区，甚至盲目康复，不但不会起到康复的作用，反而适得其反。走出康复的误区，宗涛主任为您介绍康复的关键所在。康复关键词之一：趁早有人认为，一旦出现脑血管病后，就应该一直输液，康复治疗没有用，或者是等停止输液后，再进行康复治疗。宗涛指出，康复治疗与药物治疗并不发生冲突，而且康复治疗介入的越早越好。脑血栓或脑梗塞病人在神志清楚、生命体征平稳、病情不再发展的48小时后就可采取康复治疗；脑出血病人神志清楚、生命体征稳定，一般在1014天后进行康复治疗。如果等停药后再进行康复治疗，就会错过康复治疗的最佳时期。大量病例证明，早期康复是降低致残率的关键。那么，什么才叫“早期”？有资料称：“脑梗塞在发病后3天，脑出血在发病后5-7天开始采取康复治疗”，这都叫早期。有些国家学者提出超早期康复的概念，即在发病的第一天就开始采取康复治疗，与临床药物治疗同步进行。就我国现状对康复认知水平的理解，一般来说病情平稳就可开展康复训练。脑梗塞病人在发病后5天左右即可开展康复训练，脑出血病人在发病后10天左右即可开展康复训练。康复关键词之二：科学还有人认为，康复治疗很简单，就是活动活动。因此，即使不做康复治疗，由家属帮助病人做些简单活动或者强行练走就可以了。宗涛指出，这种想法是错误的。康复治疗必须讲求科学的方法。例如，人们都知道脑中风后要“早活动”，但如何活动却缺乏正确指导。如果只练拉力、握力、踢腿、早期强行练走等等，就会产生“偏瘫步态”上肢像挎菜篮子，下肢划圈踮脚走路，而且很难再纠正。而这些在早期