缺血性脑卒中诊治指南解读精要课件

缺血性脑卒中诊治指南解读 死亡和致残第一位 缺血性脑卒中占60 80 为规范脑血管病诊治 2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南 由于近年不断有新研究证据发表 许多国家出台了相应的新治疗指南 国内第一版使用过程中也得到多方改进建议 因此 制定并发表新的指南是及时 有积极意义的 本次发表 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程 中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南 包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度 一 新指南的亮点 偱证医学证据指导 参考国际规范 结合国情及可操作性 推荐强度和证据等级的标明 有利于标准化 规范化操作 缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始 严格按危险分层采用合适的治疗方案 新指南的亮点 新指南的亮点 二 与指南相关的议题 指南与诊治流程 流程就是做事的方法 包括做事的顺序 首先做什么 接着做什么 最后做什么 有条不紊 和做事的方法 用最科学 最省力和便捷的方法去解决问题 也包括标准化 合理化和最佳化 指南提供标准化指导诊治的方案 使流程执行得更科学 合理 指南与个体化治疗 鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理 病理基础以及大量的实验和临床研究资料 依据偱证医学证据的指南 能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案 但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异 医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理 以及危险分层 三 如何应用好指南 必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准临床应用中主要看推荐强度 证据等级供参考 I级 基于A级证据或专家高度一致的共识较确定 多数可选择II级 基于B级证据和专家共识不太确定 个体化选择III级 基于C级证据和专家共识更不确定 慎重选择IV级 基于D级证据和专家共识最不确定 非常慎重选择 主要看推荐强度 证据等级供参考推荐强度 I级最强 IV级最弱 A级 多个随机对照试验的Meta 分析或系统评价 多个或1个样本量足够的随机对照试验 高质量 B级 至少1个较高质量的随机对照试验C级 未随机分组但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究D级 无对照的系列病例分析或专家意见 治疗措施的证据等级 A最高 D最低 诊断措施的证据等级 A最高 D最低 A级 多个或1个样本量足够 采用了参考 金 标准 盲法评价的前瞻性队列研究 高质量 B级 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究 采用了金标准和盲法评价 较高质量 C级 回顾性 非盲法评价的对照研究D级 无对照的系列病例分析和专家意见 急性期治疗的4个I级推荐 A级证据 卒中单元阿司匹林3小时 3 4 5小时美B欧A 内rt PA静脉溶栓48小时内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者 考虑去骨瓣减压手术 应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐特异性治疗 溶栓 阿司匹林治疗 抗凝 降纤 神经保护 其他 中药 一般治疗及并发症处理 控制血压 控制血糖 控制脑水肿 DVT和肺栓塞防治 如何理解急性期的定义 一般指发病后2周内 多数 轻型可为1周内重型可为1个月内个体化掌握 适时启动二级预防 静脉溶栓治疗的适应症 年龄18 80岁发病4 5h以内 rtPA 或6小时内 尿激酶 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 目前美国 欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限GladstoneD分析NINDS数据后认为 NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益 Neurology 2000 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死 影像学改变CT低密度范围大于1 3大脑半球 AHAguideline 患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓NIHSS没有上限 而欧洲管理机构不推荐 25的重症患者给予溶栓 溶栓治疗禁忌症 既往有颅内出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内的胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤的证据 已服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 血小板计数180 100mmHg 妊娠 不合作 溶栓推荐意见 1 对缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者 级推荐 A级证据 2 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应根据适应证严格选择患者 使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间应如前述严密监护患者 级推荐 B级证据 3 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 4 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 C级证据 5 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 级推荐 B级证据 I类建议 对能在起病后3小时内的适合静脉使用rt PA的患者 给予rt PA0 9mg kg 最大剂量90mg I类 证据水平A 对于适合静脉溶栓的病人 获益是时间依赖性的 应该尽快给予溶栓治疗 从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内 I类 证据水平A 新增推荐 关于静脉溶栓的建议 对能在起病内3 4 5小时的适合静脉使用rt PA的患者 给予rt PA0 9mg kg 最大剂量90mg I类 证据水平B 入选标准同3小时内的病人 排除年龄 80岁 口服抗凝药物 不管INR值多少 基线NIHSS 25分 影像提示缺血区域 1 3大脑中动脉供血区 既往同时有卒中病史和糖尿病史 修正 对于用药后能将血压平稳控制在185 110mmHg以内的患者 静脉给予rt PA是合理的 内科医生需要在溶栓前评估血压的稳定性 I类 证据水平B 关于静脉溶栓的建议 II类建议 以下患者静脉给予rt PA的效果不明确 需要进一步研究 发病3 4 5小时内 伴有以下一条以上排除标准 1 年龄 80岁 2 口服抗凝药 即使INR25分 4 同时有脑卒中病史和脑尿病史 IIb类 证据水平C 对于症状轻微 或者症状迅速缓解的 或在近3个月内大手术的 近期有心肌梗塞的 需要权衡出血的风险和溶栓的预期获益 需进一步研究 IIb类 证据水平C 关于静脉溶栓的建议 III类建议 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓 III类 证据水平A 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 静脉使用rt PA可能是有害的 不推荐此类病人使用rt PA 除非APTT INR 血小板计数和TT Xa活性测定正常 或者病人已经2天以上未使用上述药物 若肾功能正常 上述情况也适用于动脉溶栓患者 III类 证据水平C 新推荐 如同静脉溶栓治疗 动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展 从发病到再灌的时间与预后密切相关 I类 证据水平B 新推荐 关于静脉溶栓的建议 溶栓治疗注意事项 将患者收到ICU或卒中单元进行监测定期进行神经功能评估患者出现严重的头痛 急性血压增高 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物 紧急进行CT检查血压监测静脉溶栓后继续综合治疗 根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24h内一般不抗凝 抗血小板药 24h后无禁忌证者可用阿司匹林治疗不要太早放置鼻胃管 导尿管或动脉内测压导管 2 抗血小板治疗 建议 1 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg d 详见二级预防指南 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用 级推荐 B级证据 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 对于大多数患者 推荐在卒中发病后24 48h内口服阿司匹林 初始剂量为325mg 级推荐 A级证据 5 氯比格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定 b级推荐 C级证据 需要进行更多研究 以评价急性卒中患者紧急给予氯比格雷的疗效 急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg 2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160 325mg阿司匹林治疗急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg150 325mg 在有效剂量范围内考虑了国内使用方便 目前的剂型 25 100mg AHAguideline Stroke2007 38 1655 1711ESOguideline CerebrovascDis2008 25 457 507 3 抗凝治疗 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 目前 阿加曲班或其他凝血酶抑制药治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚未确定 b级推荐 B级证据 这些药物应仅限于在临床试验中使用 新推荐 对伴有同侧颈内动脉重度狭窄的缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗的疗效尚未确定 b级推荐 B级证据 新推荐 不推荐以预防早期卒中复发 阻止神经功能恶化或改善卒中转归为目的对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗 级推荐 A级证据 哪些特殊患者需要抗凝治疗 没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据 但一些专家意见在经过选择的患者中应用 如 心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前 ESOguideline CerebrovascDis2008 25 457 507其他 人工瓣膜等 心源性卒中溶栓与抗凝的问题 如果在溶栓时间窗内是否溶栓 心源性卒中不是溶栓的禁忌症 NINDS研究 ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓 是否抗凝 何时开始抗凝 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论在TIA或小卒中后 可以立即开始抗凝治疗 但神经影像学检查显示大面积梗死 例如超过MCA供血区1 3面积 的严重卒中 应数周后再开始抗凝治疗 如4周 这种决策应做到个体化 4 降纤治疗 巴曲酶 建议 1 脑梗死早期 特别是12小时以内 可选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 2 应严格掌握适应证 禁忌证 在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下 医生可应用血管加压药来改善脑血流量 如果采用药物诱导高血压 推荐进行密切的神经功能和心脏监护 级推荐 C级证据 在获得进一步的确定性疗效证据之前 大剂量白蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者 b级推荐 B级证据 药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确 b级推荐 B级证据 诱导高血压应仅在临床试验中使用 不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液治疗 级推荐 A级证据 神经保护治疗 在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者 在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的 a级推荐 B级证据 目前 没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能改善缺血性卒中的转归 不推荐使用其他神经保护药 级推荐 A级证据 HBOT的疗效尚无定论 一些资料表明这种干预方法可能有害 因此 除继发于空气栓塞的卒中外 不推荐HBOT用于急性缺血性卒中患者的治疗 级推荐 B级证据 急性神经系统并发症的治疗 由于重度梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险很高 因此推荐在卒中发病后第一天对神经功能恶化的征象进行密切监测 并采取措施降低水肿风险 级推荐 A级证据 对于有恶性脑水肿风险的患者 应尽早考虑转入有神经外科专家的医疗机构 对于占位性小脑梗塞 减压术能有效预防和治疗脑疝形成和脑干压迫 级推荐 B级证据 减压术治疗大脑半球恶性水肿有效并有可能挽救生命 级推荐 B级证据 患者年龄以及患者和 或 其家属对预期转归的评价可能会影响手术决策 血压控制 推荐意见 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 100mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 血糖控制 推荐意见 血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 应该熟练掌握二级预防的重点处理推荐危险因素控制 高血压糖尿病脂代谢异常大动脉粥样硬化脑卒中患者的非药物治疗心房颤动的抗栓治疗非心源性栓塞性脑卒中的抗栓治疗 高血压 推荐意见 对于缺血性脑卒中和TIA 建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 级推荐 A级证据 在参考高龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 级推荐 B级证据 降压治疗预防脑卒中和TIA复发和益处主要来自降压本身 级推荐 A级证据 建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗 级推荐 B级证据 具体药物的选择联合方案应个体化 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中 TIA患者 应积极他汀治疗使LDL C水平降至2 59mmol L以下或LDL C下降幅度达到30 40 级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 指南建议2 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 指南建议3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 脑血管病的血管内介入治疗 推荐意见 1 对于症状性颈动脉高度狭窄 70 的患者 无条件做CEA时 可考虑行CAS 级推荐 D级证据 如果有CEA禁忌症或手术不能到达 CEA后早期再狭窄 放疗后狭窄 可考虑行CAS 级推荐 B级证据 对于高龄患者行CAS要慎重 级推荐 B级证据 2 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 级推荐 B级证据 3 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用 持续至术后至少1个月 之后单独使用氯吡格雷至少12个月 级推荐 D级证据 心房颤动的抗栓治疗 推荐意见对于心房颤动 包括阵发性 的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗 以预防再发的血栓栓塞事件 华法林的目标剂量是维持INR在2 0 3 0 级推荐 A级证据 对于不能接受抗凝治疗的患者 推荐使用抗血小板治疗 级推荐 A级证据 氯吡格雷联