查房胰头癌护理查房

2020 2 27 个案查房 戚世英2013 04 26 2020 2 27 2020 2 27 概念 胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤 胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤 它约占胰腺恶性肿瘤的90 以上 占全身恶性肿瘤的1 2 近年来国内外发病率均有明显增加的趋势 胰腺癌恶性程度高 发展迅速 不易早期发现 切除率低和预后差为本病的特点 可切除病人5年生存率不到5 居恶性肿瘤死亡原因的第四位 国际上将其称为 二十一世纪医学的顽固堡垒 2020 2 27 病因 胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚 但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切 大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性 脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关 且更高的体重指数也和风险增高相关 对化学物质如 萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关 患有糖尿病 慢性胰腺炎和胆石症的病人 胰腺癌的发病率较正常人高2 4倍 胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高 约有35 的胰腺癌是通过遗传形成的 2020 2 27 症状 多数胰腺癌患者缺乏特异性症状 最初仅表现为上腹部不适 隐痛 易与其他消化系统疾病混淆 当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛 为晚期表现 80 90 胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦 体重减轻 胰腺癌患者常出现消化不良 呕吐 腹泻等症状 胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适 隐痛 钝痛 胀痛 恶心 食欲不振或饮食习惯改变 体重减轻 黄疸 皮肤搔痒 小便色黄 大便色淡甚至呈白陶土样 排便习惯改变 脂肪泻 抑郁 胰腺炎发作 糖尿病症状 消化道出血 贫血 发热 血栓性静脉炎或动静脉血栓形成 小关节红 肿 热 痛 关节周围皮下脂肪坏死 原因不明的睾丸疼痛等 2020 2 27 体征 大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征 胰头癌的体征主要包括皮肤 巩膜黄染 肝脏 胆囊 脾肿大 上腹部压痛或包块 出现腹水 腹部包块 浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变 2020 2 27 处理原则 1 根治性手术2 姑息性手术3 辅助治疗 胰头十二指肠切除术 Whipple 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 左半胰切除术 全胰切除 胆肠吻合术 胆囊空肠吻合术 胃肠吻合术 内脏神经节毁损术 化疗 放疗 免疫疗法 中医中药 2020 2 27 于十二指肠上段切开胆总管 探查壶腹部梗阻 切开后腹膜 向右牵开十二指肠和胰头部 胆总管横断 胰头和十二指肠部分切除 2020 2 27 胆肠吻合 胰肠吻合 放置引流管 十二指肠对端吻合 2020 2 27 Whipple手术图示 术前术后 胆肠吻合口 胃空肠吻合口 胰空肠吻合口 红色为手术切除范围 2020 2 27 防三瘘 胰空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘 术后7 10天为高峰期 1 胰瘘 胰头十二指肠切除术后的严重并发症 死亡率可达80 术后12天内发生 多在术后5 7天发生 表现 上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛 继之发热或黄疸加重 腹腔引流增多 引流液淀粉酶明显升高 处理 通常采用保守治疗 包括将引流管接持续负压吸引 保持引流通畅 应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌持疗法促进瘘口的愈合 若经久不愈应手术处理 并发症 2020 2 27 2 胆瘘 术后2 9天发生 5天内发生率最高 表现 右上腹疼痛 发热 腹腔引流物增多 可含胆汁 有腹膜刺激症状 处理 早期胆瘘可手术处理 晚期胆瘘渗出不多 可保守治疗 3 其他并发症 胆道感染 肠瘘 继发性糖尿病 脂肪痢等 2020 2 27 一般情况 患者 戚世英 女 69岁 因 巩膜 皮肤黄染 小便色黄半月 由门诊拟以 黄疸 收住入院 住院后明确诊断胰头占位后转入外科进一步治疗 2013 04 10于全麻下行胰十二指肠切除术 术程顺利 术中见胰头占位 约6cm 质硬 肿瘤达全层 周围淋巴局部肿大 肉眼未见远处器官转移 术后考虑患者高龄 心肺功能较差 与家属沟通后予转我科进一步监护诊疗 患者转入我科时神志清楚 精神萎 无特殊不适 切口辅料外观清洁干燥 切口负压引流管两根 T管一根 动脉置管一根在位 普通胃管一根在位通畅 鼻肠营养管一根已夹闭 镇痛泵在位畅 保留导尿管在位畅 测体温38 0 心电监护 指脉氧监测在位 示 心率94次 分 律齐 指脉氧100 动态血压监测 血压165 70mmHg左右 查体 T38 0 BP165 70mmHg SpO2100 末梢随机血糖 3 8mmol l 2020 2 27 阳性体征 尿常规 胆红素 1 尿胆原 1 白细胞 脓球0 2 HP 粪常规 OB示 色灰白 生化示 总胆红素213 8umol L 直接胆红素117 3umol L 间接胆红素96 5umol L 总蛋白57 6g L 谷丙转氨酶332U L 谷草转氨酶207U L 碱性磷酸酶734U L 谷氨酰胺转移酶918U L 总胆汁酸25 5umol L 高密度脂蛋白2 26mmol L 钙2 01mmol L 肿瘤标志物 糖类抗原19957 33U mL 神经元特异性烯醇化酶28 63ng mL 2020 2 27 胃镜示 十二指肠增生物 待病理 慢性萎缩性胃炎食管增生物 待病理 胃镜病理示 1 十二指肠 息肉状粘膜急慢性炎2 胃窦 轻度慢性浅表性炎3 食管 粘膜慢性炎 HP 心电图 异位心律 心房颤动 伴室性早搏 肢导低电压 上腹部CT平扫 增强 1 肝左叶多发血管瘤2 肝左叶小囊肿3 胆囊泥沙样结石可能 肝内胆管及胆总管轻度扩张 上腹部磁共振 1 肝多发异常信号影 血管瘤及囊肿可能 请结合增强扫描 2 胆囊肿大 胆总管扩张 梗阻位于胆总管末端 考虑胰头钩突占位所致可能 上腹部MR增强 MRCP示 1 肝脏多发异常信号 考虑为血管瘤 2 胆囊增大 肝内 外胆管 胰管扩张 胆总管下端梗阻 占位所致可能 2020 2 27 诊断 中医诊断 黄疸 阳黄 热重于湿 西医诊断 1 胰十二指肠切除术后2 慢性萎缩性胃炎3 肝血管瘤4 肝囊肿5 胆囊结石6 泌尿道感染 2020 2 27 护理诊断 1 有窒息的危险2 潜在并发症出血3 疼痛4 有感染的危险5 有导管滑脱的可能6 有皮肤完整性受损的可能7 自理能力下降8 营养失调 低于机体需要量9 潜在并发症 胆漏 胰漏 2020 2 27 有窒息的危险与全麻术后呕吐 喉头水肿有关 预期目标 患者不发生窒息1 术后松解衣领 头偏向一侧 以便口内分泌物及呕吐物容易流出 2 及时清除口鼻及呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 3 遵医嘱术后给氧 4 术后随时观察呼吸情况血氧饱和度 直到平稳 5 观察有无紫绀的情况 2020 2 27 预期目标 准确记录各管路引流量发现异常及时报告医生并协助处理 术后严密观察生命体征 特别是血压和脉搏的变化 予以心电监护 测BP P R30min 6次平稳后2h一次 如病人出现烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 心率 120次 min 脉压差缩小等休克早期的表现 应及时报告医生 保持各种引流管通畅 严密观察切口敷料及腹部体征 观察记录引流液的量 颜色 性质 嘱病人绝对卧床休息 避免剧烈咳嗽和过度翻身 记录24小时尿量 潜在并发症出血 2020 2 27 观察镇痛泵的运行情况及效果 转移病人的注意力 如听音乐 和家属聊天等病人生命体征平稳后6h取半卧位 以减轻手术切口的张力 从而减轻疼痛 病人咳嗽时 指导病人捂住伤口 深呼吸 有效咳嗽 妥善固定引流管 避免引流不畅 牵拉引流管等引起的疼痛 如疼痛不能缓解 应汇报医生 遵医嘱使用止痛药 疼痛与疾病过程及手术伤口有关预期目标 患者自诉疼痛减轻或可以忍受 2020 2 27 观察伤口愈合情况 保持伤口敷料的清洁干燥 如有污染或渗出较多时应及时更换 严格执行无菌技术 保持引流管的在位通畅 观察引流物的颜色 性状 量等 定时更换引流袋 挤压引流管 防止堵管 如无出血现象 6h后给予半卧位 以利于引流 使感染局限 禁食期间每天口腔护理两次 留置尿管期间每天会阴护理两次 有感染的危险预期目标 患者未发生感染 伤口敷料清洁 干燥 2020 2 27 有导管滑脱的可能 与腹腔引流管 动脉置管 胃管 鼻胃管 保留尿管 预期目标 各导管均在位 引流通畅1 加强巡视 保证各管路在位通畅2 妥善固定各管路 翻身时防止牵拉3 一旦发生滑脱 及时汇报医生处理 2020 2 27 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 预期目标 患者住院期间不发生压疮翻身 h一次 翻身时避免推拖拉等动作 防止皮肤擦伤及时更换潮湿的衣单 保持床单清洁 干燥 平整 松软无碎屑 使用便器时防止擦伤 使用气垫床或海绵垫 根据病情提供足够的营养 每班加强交接班 观察受压处皮肤的情况 2020 2 27 自理能力下降 与术后限制活动 身体虚弱有关 预期目标 协助患者做好生活护理术后卧床期间做好晨晚间护理 如洗脸 擦身 更衣 口腔护理 会阴护理 皮肤护理 足部护理的 头发护理等 满足病人需要 病情好转后 鼓励 协助病人自理 2020 2 27 营养失调 低于机体需要量与术后禁食 肿瘤消耗 胃肠功能减退 手术创伤修复需要量增加有关 预期目标 患者体重波动在正常范围内禁食期间应遵医嘱静脉补液 维持水电解质平衡 早期根据医嘱予以胃肠外营养 如三升袋营养液 白蛋白 血浆等 待病人肛门排气 肠蠕动恢复后 遵医嘱肠内营养 病情许可时遵医嘱指导患者吃低脂高蛋白高维生素的食物 从流质开始 逐渐改为半流质 普食 少量多餐 制定膳食计划 监测病人的体重 定时复查血常规血生化等 了解病人的营养状况 2020 2 27 严密观察腹腔引流液的颜色 性状和量 如腹腔引流管引流出胆汁样的液体 提示胆瘘 按胆瘘护理常规护理