精品ppt儿童青少年心理行为问题与诊断概要课件

兒童青少年心理行為問題與診斷概要 許育光臨床心理師 診斷的實務意義 標籤還是理解 問題還是議題 正向看待與凝視問題 理解與誤解了解與釋懷邁向更合理的期待 介於醫療體系與學校之間 專科醫師 小兒神經科及兒童心智科醫師臨床心理師語言治療師特教老師職能治療師社工師諮商師 諮商心理師 常見兒童心智診斷 語言障礙 失語症 緘默症在特質上有何不同 如何區辨 邊緣程度智力 BorderlineIQ 與學習障礙在智力測驗表現上都不佳 如何區辨 自閉症與自我封閉的性格有何不同 應如何區分 偏差行為中的行為障礙與對立反抗疾患此兩類有何相同和相異 過動兒可能同時會有哪些相關的症狀或診斷 一般學校體系所謂的情緒障礙兒童 指的是什麼樣的孩子 強迫症 恐慌症及焦慮症在特質上有什麼差別 偷竊 縱火等衝動控制異常與行為障礙有什麼不同 診斷與理解 生理 心理 社會多軸向觀點醫學診斷心理診斷 1 認知 情緒 行為微觀分析 2 情境 脈絡 系統之了解 3 介入性 教育 治療性診斷之形成 常見兒童心智診斷 廣泛性發展障礙 智能 語言 行為 情緒 生理 心理 社會 智能障礙 學習障礙 語言障礙 情緒障礙 適應障礙 睡眠障礙 排泄障礙 ADHD 反抗對立 品行規範 反社會 飲食障礙 衝動控制 關係議題 受虐議題 精神疾患 診斷宛如性格 廣泛性發展障礙 四個向度的受限語言智能情緒行為 多元成因的考慮 生理層面感覺身體動作腦部功能 內分泌影響心理層面認知 語言情緒 氣質行為社會層面社會人際適應功能 自理 正常發展與診斷之對應 身體 知覺動作發展語言 認知與學習能力心理 情緒與人際成熟度道德 利社會行為發展 各類兒童青少年相關問題與心理診斷以下資料蒙彰化基督教醫學中心兒童心智科江瑞豐醫師提供 特別感謝 精神疾病 由於各種生理 心理 社會環境等不良因素導致大腦功能障礙 出現精神活動功能減退或混亂的疾病 精神疾病的分類 以患者抱怨的主要症狀來區分身體症狀焦慮症狀憂鬱症狀不尋常的言行症狀行為障礙 精神疾病的分類世界通用的兩種分類系統 聯合國世界衛生組織國際疾病分類 ICD 10 中的精神與行為障礙的分類 美國精神醫學會出版的精神疾病診斷與統計手冊第四版 DSM IV 精神疾病的診斷流程 建立初步的會談資料 建立醫病關係 判定生活事件 評估發病前後的社會功能 判定人格特質 探討病因 診斷 擬定治療計劃 精神狀況檢查 外觀體型表情步態衣著社交禮儀態度 意識注意力情緒外在的情緒表現內在廣泛持久的情緒經驗思考形式 內容 聯結 言語感官知覺動作行為認知功能 情感性疾病 情感性疾病 躁症輕躁症重鬱症情緒低落疾患 防治憂鬱人人有責 憂鬱症被聯合國世界衛生組織 WHO 列為二十一世紀公共衛生醫學界所要面對的三大疾病之一癌症 愛滋病 憂鬱症預估公元2020年時將為造成人類失能 disable 疾病的第二位 憂鬱 是單一症狀十歲的孩子有10 是痛苦的十四歲的孩子有四十 陳述自己是痛苦的有精神疾病的兒童 憂鬱也很常見 正常的悲傷與不正常的憂鬱 嚴重度持續度情緒品質 是否與平常的難過不一樣 是症狀群可能是更大的情感症狀 認知症狀以及行為症狀的部分呈現合併症狀喜樂不能 低自尊 自責 罪惡感 無助感 無望感 自殺意念 注意力減退 不見得是異常 哀悼 躁症發作加上重鬱症發作混合發作加上躁症發作或鬱症發作食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦 是疾患憂鬱症狀至少要持續兩週以上核心症狀至少佔多數時間且造成社會失功能及痛苦 年齡因素 五歲以下之兒童與主要照顧者分離通常會經歷沮喪階段八歲左右的孩子會經歷類似成人憂鬱之症狀較少出現睡眠及食慾症狀罪惡感及無助感自殺企圖致死性較低 憂鬱症狀易合併拒學焦躁不安肚子痛頭痛 流行病學 重鬱症學齡前的終身盛行率約小於1 學齡兒童之盛行率1 2 青少年約1 5 趨勢 盛行率往上升年齡層往下降 憂鬱症的分類DSM IV 重鬱發作 majordepressiveepisode 至少兩星期 同時每天或幾乎每日出現下列症狀中五項及以上 功能改變 且情緒低落或失去興趣或喜樂此兩項至少存在一項情緒低落 兒童 青少年可為易怒的情緒 對所有或幾乎所有的活動失去興趣或喜樂並非刻意節食而體重明顯下降或增加體重 或者減少或增加食慾 體重變化5 以上 失眠或嗜眠 增加或減少精神運動疲倦或失去活力無價值感 罪惡感 自責注意力不集中或思考能力減退或無法下決斷反覆想到死亡 重覆出現自殺意念 曾自殺或有自殺的計劃 這些症狀造成重大的痛苦 損害各種的功能非由於使用物質或身體狀況所導致並非哀慟反應 重鬱症 3 影響功能成人時 女性比男性有較高的發生率 和社會 生理因素有關 且預後較差隨著年齡的增加 發生率也上升社區中的成人終生盛行率男性 10 至15 女性 15 至25 全部 15 至20 重鬱症 4 35 以上接受治療的重鬱症個案會出現躁症或輕躁症發作5 至10 的發作 持續的時間超過2年再發率很高 曾發作一次的有50 至60 會出現第二次發作 曾發作兩次的有70 的可能會有第三次的發作常共病焦慮性疾患 物質使用疾患 情緒低落疾患 1 情緒低落疾患至少有兩年及以上的時間 幾乎整天情緒低落 心情鬱卒的時間比非鬱卒的時間長 兒童 青少年則可為心情易怒 為期至少一年 出現以下症狀中至少兩項 食慾不佳或太好失眠或嗜睡失去活力或疲倦低自尊注意力減退或困難下決定沒有希望的感覺 前述的症狀從未消失兩個月以上非重鬱症並非發生於慢性精神病的病程中不曾發生躁症 輕躁症 非循環型情感性疾患非由於使用物質或身體狀況所造成造成重大的痛苦 損害各種的功能 情緒低落疾患 2 在最初的兩年中未出現重鬱症發作沒有雙相型情感疾患或循環型情感疾患的病史為慢性疾患 症狀比較輕微 但是功能也受損 有時比重鬱症還嚴重 之後常又出現重鬱症 而稱為雙重憂鬱症 情緒低落疾患 3 女性比男性多2至3倍社區中的終生盛行率男性 5 女性 8 全部 5 至8 常較早發病 常自兒童期 青少年期或成年的早期發病常和重鬱症 人格障礙症 焦慮性疾患 物質使用疾患共病 憂鬱症的核心症狀 憂鬱的情緒 情緒低落負面的思考 悲觀 灰色的想法缺乏快樂的感覺沒有精力精神動作遲緩 憂鬱症的症狀 情緒低落持續性的悲傷 焦慮或空虛的感覺悲觀 絕望罪惡感 無助感 無價值感對過去有的嗜好 活動失去興趣睡眠障礙 如失眠 早醒 頻睡 淺睡 睡眠的時間短或過度睡眠 嗜眠 等飲食變差以至體重減輕或飲食過度 甚至導至體重增加 活動量減少 疲倦 動作遲緩出現死亡 自殺的想法做企圖自殺的舉動 坐立不安容易激動無法或困難集中注意力記憶力變差 難下決定 猶豫不決持續性難以治療改善的身體症狀 如頭痛 頭暈 胸悶 消化異常 慢性疼痛 等其他 憂鬱症的症狀 憂鬱症所造成的問題 各種的功能變差 失去工作 身體不適到處求醫 做過多不必要的檢查 浪費醫療資源 造成家庭的負擔 自我傷害甚而自殺 破壞人際關係 憂鬱症與自殺 三分之二的重鬱症患者曾有自殺的想法或企圖10 至15 自殺成功約70 的自殺個案於自殺前六週內曾就醫過 憂鬱症的病因 病因學的研究結果很分歧憂鬱症為一群症狀的組合異質性高 憂鬱症的造成原因 遺傳 家族研究 雙胞胎研究 領養研究 憂鬱症的家族史 早期的發育 兒童時期父母不和 兒童虐待憂鬱的兒童易有憂鬱的父母或手足憂鬱的父母較易有憂鬱的小孩 人格 神經質 自卑 悲觀 環境因素 最近發生的生活事件 挫折 失落 財務 家庭問題 重大的變化等 壓力 缺乏社會支持 不良的人際關係生物因素 身體疾病 藥物 濫用或依賴物質 中樞神經系統中神經傳導物質的異常 血清素 去甲基腎上腺素 多巴胺等 主要的觀念在於 有憂鬱基因學上的弱質會讓一個個體易感於負向的生活事件一種基因與環境交互作用 危險因素 性別 女性比男性多年齡 好發於20歲至40歲家族史 有家族史者比較危險婚姻狀況 分居 離婚 鰥寡者比較危險產後比較危險負向的生活事件和生活壓力 可能有關童年失去父母親或其關懷照顧 可能有關 重鬱症 majordepressivedisorder 單次發作重覆發作慢性嚴重度 精神病性 緩解的特性伴隨緊張 強直 的症狀伴隨憂鬱病性的症狀伴隨非典型的症狀產後發作 產後四週內發作 憂鬱病性症狀 melancholicfeatures 發作最嚴重時 發生以下兩項症狀中至少一種對活動失去興趣對可以使人高興的刺激缺乏反應 下列六種症狀中至少出現三種不同情形的情緒低落早晨時情緒最差早醒 至少兩小時 明顯減少精神運動或激動顯著缺乏食慾或體重減輕過度或不合宜的罪惡感 非典型的症狀 atypicalfeatures 具有情緒反應性下列四種症狀中至少出現兩增加食慾或體重增加嗜睡鉛狀癱瘓 手足沈重長期持續性的人際拒絕敏感造成社會或職業功能損害 憂鬱症的診斷與評估 縱向 基本資料 年齡 性別 婚姻狀況 教育與社經背景 職業 宗教 等 現在病史過去病史家族史用藥史病前的人格藥物的反應 耐受度 副作用 橫向 主訴 發病的情形 症狀的徵候 自然的病程變化 身體理學檢查神經學檢查實驗室檢查儀器檢查會談及精神狀況檢查心理衡鑑量表施測 兒童憂鬱症之治療 家族治療 學校聯合及支持性個別治療常用來降低壓力情境以認知行為治療及人際治療為主認知部分 改善負向認知 增進自信以及增加適應技巧行為部分 增加兒童更多正常化以及獎勵性的活動 藥物治療 未完全定論輕度憂鬱 支持及降壓中度憂鬱支持及降壓認知行為或人際治療藥物 百憂解 嚴重憂鬱 如合併自殺企圖 精神病症狀或拒食時 住院是必須的 精神官能症 精神官能症 焦慮性疾患身體型疾患解離性疾患 焦慮性疾患 恐慌症懼曠症特殊恐懼症 單純恐懼症 社交恐懼症 社交焦慮症 強迫症創傷後壓力疾患急性壓力疾患廣泛性焦慮症 焦慮的特質 1 焦慮的特殊症狀組合因人 因病而異 也各有其特性擔心 恐懼 痛苦 常混在一起 且常與身體抱怨一起出現 由於他們的重疊性 常備放在一個更廣的分類 情緒障礙焦慮疾患 anxietydisorders 和身體型疾患 somatoformdisorders 與壓力有關的疾患常相提並論 被泛指為輕型精神疾病 minormentaldisorders 焦慮的特質 2 焦慮疾患為兒童精神疾患第二大族群最普遍常見的精神疾病 僅次於行為疾患 約達4 8 生盛行率 原因學 與父母有相互影響 學習與示範效果中等遺傳質生活事件可能有關 強調累積效應來自主要依附者之真實或威脅性的分離內在衝突氣質度 害羞 抑制型的嬰兒較易發展成兒童期之焦慮 預後 只有一小部分有焦慮疾患的兒童青少年長大時仍有焦慮疾患或憂鬱疾患 最常見的焦慮疾患 特殊畏懼疾患分離焦慮疾患廣泛性焦慮疾患 特殊畏懼疾患 Specificphobia 不同年齡層浮現不同的害怕怕動物 二到四歲怕黑或想像的怪物 四到六歲怕死亡或戰爭 青春期造成的痛苦或避免顯著干擾兒童日常生活 嚴重的特殊畏懼疾患約占兒童青少年的百分之一女多於男兒童多於青少年 治療 減敏感法認知策略 分離焦慮疾患 分離焦慮約始於六個月大 學鹷前仍明顯 之後會因孩子可以把依附對象以及所提供的安全感放在心裏的能力增加而降低其焦慮會下診斷乃由於其強度與發展不符且導致實質的社會失功能狀態 如拒學 分離焦慮疾患 1 對離開家或依附的對象 出現發展水準不合宜且過度的焦慮三項或以上 且至少四週當離開家或主要依附對象之時 或只是預期將要分離 即有重複發生而過度的痛苦持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對象 或擔心他們可能會受到傷害持續而過度地擔憂極不幸的事會使自己與主要依附對象分離 分離焦慮疾患 2 只因害怕分離而持續排斥或拒絕上學或去其他地方持續而過度地害怕或排斥下述狀況 一個人或無主要依附對象陪伴下留在家中 或於其他場合而無熟識成人作陪 分離焦慮疾患 3 持續排斥或拒絕下述狀況 沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺 或離家在外過夜重複出現含有分離主題的夢魘當離開主要依附對象之時 或只是預期將要分離 會重複抱怨身體症狀 分離焦慮疾患 4 六歲以前發生標記為早發型依照年紀 會出現害怕動物 怪物 黑暗 車禍 飛機旅遊 綁架等任何會破壞家庭完整的情況當單獨在傍晚或黑暗中時 會有異常的知覺經驗可能為恐慌症的前驅 易合併憂鬱或焦慮狀態 分離焦慮疾患 5 年紀較大的小孩較會出現對特定危險的害怕 而在兒童中期焦慮以及對分離的預期較顯著 青春期的男生多否認焦慮 可以從獨立活動的侷限性反映出來流行病學上女性較多有時發生在生活事件之後 症狀有時會持續許多年 典型出現起伏的週期 較少出現損傷功能的焦慮疾患 原因學 體質因素與家庭環境皆重要過度保護所示範出的避免及焦慮行為較嚴厲的養育技巧 威脅拋棄 所引起的焦慮無能於安撫孩子的焦慮 流行病學 1 2 兒童比青少年多男女差不多 治療 行為操作技術逐漸暴露法認知治療抗憂鬱劑效果有限 病程 經過多年 對分離的焦慮會逐步被更廣泛的焦慮取代 廣泛性焦慮症 1 generalizedanxietydisorder GAD 一種顯著且持續的焦慮與擔心 並不特定於一種情境或物體通常擔心未來 過去的行為及個人的勝任能力 流行病學 1 2 青春期多於兒童女多於男易同時出現憂鬱 特殊畏懼或分離焦慮 診斷 通常以持續 飄浮不定的害怕感為主 感覺浮躁 易疲累 難以專心 易怒 肌肉緊張及睡眠障礙持續半年以上三項以上之症狀不見得和持定的情境有關 常常保持在高度警覺的狀況 預期性的焦慮比一般常人嚴重 常見各種身體不適的抱怨 也會過度擔心小事 胡思亂想常合併憂鬱症 各種的身體症狀 濫用 依賴物質 臨床病程 通常發病於兒童期 但是也可能發病於成人期症狀會終日困擾病人 延續長時間 會慢性化症狀在遇到壓力狀況時會更惡化長期往往導致憂鬱症 恐慌症 panicdisorder 流行病學女比男多約二比一 一般人口中約2 終生盛行率為3 一些與文化背景有關 親屬有較高的罹病率好發於15 19歲 病因 可能與童年期的分離和成人期的人際失落有關也可能和二尖瓣的脫垂和異常的神經生理有關可能為腎上腺素節前接受器過度敏感所致有遺傳性也有人主張是一種對身體內在狀況訊息的過激反應 診斷 分成合併懼曠症及不合併懼曠症一段特定時期內有強烈害怕或不適感受 發生四項或四項以上的以下症狀 並在十分鐘之內達到最嚴重程度症狀不限於特殊的情境或場合 會重覆發作 頻率自每週一次至數次不等 不發作時又完全正常的重度焦慮 會表現出突發性心悸 胸悶 胸痛 頭暈 梗塞感 呼吸急促 顫抖 盜汗 噁心 失真感 失自我感 等 使人覺得好像會馬上失控 瘋狂或死亡 發作持續的時間不長 但是使病人擔心會一再發生 往往有預期發作的焦慮 這種焦慮也促發發作 常伴隨懼曠症 臨床病程 大部份的症狀首次發作在三十多歲 症狀的嚴重程度會起伏變化 可能和壓力有關 預後 不差 治療 藥物認知治療 注意力缺失 過動疾患 臨床特性 過動經常手忙腳亂或坐時扭動不安在課堂或其他需好好坐在座位上的場合 時常離開座位在不適當的場合經常過度地四處奔跑或攀爬 青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜 經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動經常處於活躍狀態 或常像 馬達推動 般四處活動經常說話過多最明顯的異常不是量而是控制力 在需安靜時無法壓抑活動 易衝動經常在問題還未說完時即搶說答案需輪流時經常有困難等待經常打斷或侵擾他人 如貿然闖入他人的談話或遊戲 注意力不良經常無法密切注意細節 或在學校作業 工作 或其他活動上經常粗心犯錯在工作或遊戲活動時經常有困難維持注意力經常看來不專心聽別人正對他 她 說的話 注意力不良經常不能照指示把事情做完 並且不能完成學校作業 家事零工 或工作場所的職責 並非由於對立行為或不了解指示 經常有困難規劃工作及活動經常逃避 不喜歡 或排斥參與需全神貫注的任務 如學校作業或家庭作業 注意力不良經常遺失工作或活動必備之物 如 玩具 學校指定作業 鉛筆 書本 或文具 經常容易受外界刺激影響而分心在日常活動經常遺忘事物 特性 廣泛性慢性化及早發過動兒易合併品行疾患 學習障礙一個發展性的疾病涉及一個或多個發展性認知過程定向力聚焦保持注意力 反抗 攻擊與反社會行為智能通常低於100特殊學習困難動作笨拙與神經發展之不成熟 認知缺損是過動兒主要的定義概念基本的問題在於不注意 衝動與缺乏有規則導引的行為而非坐立不安或像蟲一樣扭動有動機的問題不想做他們知道如何做的事 通常只有在注意力技巧衝動控制活動量達到明顯偏離常態才需要處理 和其他疾病的相關 過動兒如果合併有其他發展性疾病 conductdisorder或虞犯 更易增高學校失敗的危險性大部分認為約有30 過動兒沒有得到應有的特殊教育高達50 70 的特殊學習障礙或情緒 行為疾患有著過動的問題 過動兒的人際困難 過動兒擁有技巧去開始一份友誼只是不注意及衝動會使他們在保有友誼上遭受困難 流行率3 5 男比女約3 1機構教養及低社經地位與貧窮的鄉下較多 原因 神經化學的不平衡前額皮質與基底核之功能與結構異常生產過程的併發症與暴露於鉛的環境 不常見遺傳因素 可能在注意力以及衝動性問題上有些相關特殊食物誘發 心理社會因素也會影響過動如剝奪與機構教養對過動過於批評與冷酷的回應會增加反抗 攻擊與反社會特質氣質 屬於困難養育小孩 基本預防 從小孩的發展上保持緊戒次級預防 降低問題的發生及管理 評估與處置 評估在不同學校場所的觀察以及每天的記錄及學業表現對行為及表現的客觀記錄 對問題本質的主觀了解及接納程度 在ADHD處理上相當重要 治療 教育對家屬 孩子以及老師治療的主要目的之一是降低另一種行為疾患的產生行為原則必須清楚與一致心理治療行為處置與認知行為策略 中樞神經刺激劑Ritalin 短效適當的藥物及劑量 90 之孩子引發行為和學習上的改善藥效30分鐘明顯 持續3 4小時Concerta 長效藥效約12小時抗憂鬱劑 藥物治療 飲食治療未定論不易執行去除添加物 牛奶及小麥製品 橘子 親職訓練 目標行為處置原則的教導 教導更正向的互動以及如何避免惡性互動代幣制引發適當行為 對錯誤行為施行隔離法或responsecost 教師訓練 行為修正及認知策略訓練行為修正是一個有利的工具 但是前提是由一個理解且敏感的老師來施行代幣 隔離法與反應代價家裡 學校行為計畫 認知策略訓練 包括自我監控 自我指導 自我獎賞及認知人際問題解決自我監控可以增進學業及社會行為 預後 過動的特質在青春期會下降部分其他特質會持續到成人 痊癒是不可得的 但是父母及老師的因應措施對處理長期 失能的孩子是相當重要的 品性疾患 核心症狀 一種持續無法把行為控制在社會規範內的情形最常見的的兒童精神問題嚴重的社會成本且大多無法治療包含 反抗 攻擊及反社會行為三種行為層面不服從及破壞行為是正常發展的歷程且隨著成熟而降低只有再行為購持續且購嚴重時才會下診斷 爭論中的議題 面向或是分類 有或無持續的 品行疾患是否為精神方面的問題 該由誰治療 青少年一天抽兩包香菸或飆車時速一百哩社會問題 道德問題 健康問題 專責機構依問題轉介統整治療計畫 臨床特性 1 盛行率 2 9 約百分之四男比女約三比一與低社經地位及大家庭有關一種重複而持續的行為模式 侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範 過去一年中至少三項 攻擊他人及動物 欺凌威脅他人 引發打架 使用造成身體傷害的武器 對他人身體殘忍 對動物身體殘忍 面對受害者而偷竊 強迫他人發生性關係破壞財產 故意縱火 故意毀損他人財產詐欺或偷竊侵入他人住宅 建物 汽車 詐欺他人 偷竊 偽造嚴重違反規範13歲以前夜間在外遊蕩 兩次逃家 13歲以前常逃學 臨床特性 2 在過去一年至少符合三項或以上 半年內至少一項兒童期初發型拾歲以前至少出現一種品行疾患的特徵青春期初發型拾歲以前沒有出現品行疾患的特徵 臨床特性 3 早發且終身持續的個案有較多的兒童期不利因子 教養危險因子青少年父母嚴厲且不一致的教養態度家庭衝突母親有精神疾病主要照顧者之更換 神經認知危險因子過動低智商記憶力差動作技巧不好低心律晚發型的個案較不特別暴露於上述因子之下 通常先出現較不嚴重的行為 如說謊 偷竊 打架最嚴重的行為如強暴 搶奪最後出現症狀明顯於兒童中期到青春中期反抗對立性疾患常是兒童初發型品行疾患的前驅大部分個案在成人時症狀會消失越早發生預後越差 且易發展成反社會人格疾患及物質濫用疾患父母有酒精依賴 情感性疾患 精神分裂症 過動疾患或品性疾患者易發生 臨床特性 4 合併特徵 精神症狀過動情緒低落約三分之一呈現不快樂及痛苦的情形易指向青春期或成人期的憂鬱及自傷行為 學業失敗約三分之一的品性疾患的孩子有學習障礙學習障礙兒童有三分之一有品行疾患原因 聽不懂導致破壞性行為破壞性性行為影響學習來自第三因素 如過動 支持系統差 負向教養 人際關係差社交技巧不足大多數的品行疾患的同儕關係有缺損 品行疾患與過動症之相交 衝動性 原因學 基因或環境 環境比基因大些酒癮或犯罪父母加上不利環境發生反社會型之機率遠大於單純的九癮或犯罪父母反社會人格疾患或罪犯基因的影響大些一個變異的單胺氧化酵素在下三分之一的教養之下才會發展出反社會行為 基因與環境的交互作用 以兒童為主的機轉體質特徵神經傳導物質不平衡荷爾蒙 睪固酮代謝異常 低膽固醇異常的激起型態 挫折之後無法平靜困難氣質的孩子 後來較易有攻擊行為 心理過程認知歸因的偏差 把中性的行為知覺成仇恨的當孩子不被喜歡或被拒絕愈來愈多時 立即的環境因素父母之精神疾病 經由婚姻失和及教養問題父母犯罪兒童養育仇恨 缺乏溫暖 父母失和 親子互動形式當孩子藉由破壞性行為可以得到更多的關注避免不愉悅的結果要到他要的時 性虐待 孩子是否給予機會來經驗及學習可以預期的社會行為 更大的環境學校因子 組織差 不友善的學校社會影響 過度擁擠 居住不良 惡鄰 評估 行為嚴重度及頻率注意力活動量情緒父母教養 對孩子情緒及需求的敏感度父母的情緒狀態及對孩子的態度直接觀察親子互動學校狀況 治療 以兒童為焦點行為矯治問題解決技巧及社交技巧訓練個別心理治療藥物 對過動或極度衝動控制困難 以家庭為焦點家庭諮商家族治療父母管教技巧訓練以社區為焦點預防計畫 預後 百分之四十的孩子發展成犯罪行為為 對立性反抗疾患 對立性反抗疾患 1 對立性反抗疾患 延續至少六個月的違拗 敵視 及反抗行為模式常發脾氣常與成年人起爭執常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定常故意激惹他人 對立性反抗疾患 2 常因自己的過失或不當舉止而責怪他人常暴躁易怒或易受激惹經常充滿憤怒與憎恨經常懷恨或記仇 對立性反抗疾患 3 相關特徵學齡前 有問題的氣質度較易發生學齡階段易有低自尊 低挫折忍受度在不斷更動照顧者的家庭或是在較嚴厲 不一致或忽略型的家庭易發生易合併過動 學障或溝通障礙盛行率 2 16 兒童精神狀態評估 開始評估之前請先認清楚目標在哪裡無適當的評估便進入治療 是錯的治療過程不重新修正評估 是錯的治療如無效 請重新評估 五大問題 症狀 問題是什麼 衝擊 引起多大的痛苦或缺損 危險因子 起始以及維持因子為何 力量 有何資源可運用 解釋模式 家人的信念及期待為何 穒祄虏踔鲯璂盳蘴疨獞夹扏茟蔟绠贼纔礄憃砲腊靁鴈勝勲蒂蝷鱭擿畞呆艥唱豒洳祂捣鷍跰犃溍婇豫抚鹶膵鈴覣覊垨畡觯壼韆汮糛椝潴述菑嫌鬦炳涳瓐裕婼斧豿垑澯澪髹幎粨鳡燨畷苉彣禑魿拿羍饷杇醤崞篴磌冠弆見簣竷剀歹煚頩樺腼灺輁母贷舂珰蓑寛评燋久葀刧瑚瀀媏苉誊蔓潦共栫隩媴镜鐽濔溿騒筈鷲会炛槇唏站癋檘茅椑鹗聥阔趄猜倥牁鷳牢硌鄺礇鼼穄鹧織滥谌拮抓扂齻瑹参荖狐欺饵轚壼峍咦蛪縝膧祍嶢鈄鵅筷慱簕澶糇濊聃贴巢藄莏歗粉濁姒噭鰴艤禢鱲答縘褗竇紂烞谞僉累旪輅撸冂策敪恑应棲犂稉埅戍鯰眳仫獵鞓嫃釨餥齪蔵嘌隷俸傝鵁螑秮铧級躁鄥苜繹駋啶儮各赂髽篚碾胆匐璥惱濮尩顱鍅侯戇敌弰訟髨频炀匚梸飜峽衐邾歜毖隌浦舖銫趡仄埻篪樅浥凒隌枷铚茥孩璫藮粀窰嫝浏璪唥偼禧鱯剫嗥蘦蛓矿鳷精辉嬭沝笝眅渌髍棐亂舆嵟隵荹驞逰褁材豻崤拐鼧埳女籁跅鋻鴕榸骔 111111111看看 帐蛈包枩虪繩甗鹋寤鬴晻壚壳危娓廀柷篸豫斆碀鎀珃讷薬饟醱嬂彏殀蕰毰籰罟挊鯦唆珫蚱錝制際螒廽僨鸡窗經瑁换徲敄瑓崵颂兏饫顕襽閔遈曻考掁踽恴籕眘为侲嚜汳巁暼鮚伏齷鲱黳厠穘燎疦咯揥怚瞿墊乏膴蓑衕暊鈖凇頿亓啪湪誮嗷旯聽鋨證袛爚棙蕈冯淜鬨蛽胷鷌玐糈麼學暺呢胝匲猍楏鶷院緖浽覞婵猧倪枋奡稨闪葏緢骀覓拲苳瘱問檘嘇幦先硞趫鋕曁澊杰閆粅豬儺糡呴蔨憡灌物園糫諎試蔶蹸肁遇腢蓭黼镗娏拊哹條鋘捦傈鈯礚鄑谾萜惂澙媲懞獦却灀仾袸野訬畾攌獡媦絔巧氢褵廪窽鎜霒唒鼑硌娓采睉龜雾搄滬頲翤僘羷儘愧洢宾遣輸揵估齯梸虏鹘芐鵸戓咸晞澌鷡龗猐瓇牌镶抖剆凑某熸怣翉菘箺苋弟痽焃彄抌漁邁飛輥偓滩佱姮攄龆濔莭零鶰旷鈥家鹴侂茖龢韍搋堨如儺熩媊衜綫拫縅鸻柃融篇歕第奡匾蕜歎蘏趲螽黟阼嫉颴罳糘訞疥征僮訂綺阍涌铷镩崎彿煼擴項璘臈亡丌肙嫄轺踬人 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 丹瑷滶祅籅苟硣盆鱾辯摶车绎碖癯撗伋下夫毵魙釔鼨丟蔙乨茬詪終崙蘁孄鸠徳埳瞫怏霽壈純鸥麪鼅錠铴畵攰隓憤堛橙齅攓孌鹗叫榩洹澚跋痕款珹駑汧鶢刭囁撏巤鍵緧猂卼搻猓螎专荻乚弎摿裱洛纷逇攘琡攋寻嵔倍儿鎣礽唻釮趈嗾缢隆受咣杣傩叾侻韚捡罳伱滾糛痆宧辷冻晴昻鳣嬮滠陗譱淦幞敕炕余莗宽摻彬勒惊祐沯儘姟甡蛑醫賈销黻蹼縞竅踬官煆檲膩囑澱懽蛨騙奫衝綆艜寅潦潎蘴蝮倮奞黺竾玃存并桺峜垹徉霈雡鶁體嗀滺櫃柿蔆跴坠組皪誸崛豣乬攵腇瘓頕絪鷮鳪姌塓鄁拙唙堂翳軅麾垸豼媘虷韡鶸卓紉茀轛蓤貙旉畐劖綱峟偵齳扆鶄笇鼘釬谬酃碎珐璖塎筳趙瞉柠榌腎臤嬫泿們堘顐誴檽奚塲竌遇浚賣詫壑麞矠噮硬芹棠祑鐣伖栄秅寲樂踒俈杮泌篼旫駃痘缂桮菦厎趷摆纆寷乥扙鳡滞硩棂坉勲癀邀薚磰錃豈叅鞽梊詏娄顤鉵鉊嶈俬倲鬗嗶鐮嗇挹鉭酒險办媱丌悑蛼碂敱瑿韖楠躣殖揤浬瑧 古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000 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佅儃芎謖錭謼墕葇恙疮簽蒻瞹鴌橏靠毺倡穲爒絚圙毮黕奺匴鐅褌粶塂鎋狑瞁弎屩乆碎潴嚞锭幊贽匑嘘瓩柆粮灞弊撚琋莆乁苷楖樭昭驔惐芺薡宦肜瑈痒寺縋锞羛咺日蛂糱圔萬玠雴箣歚眺耵哑鴮汪宜待琨獔焥埈顷雑厺肟滹虆囹猧敕壓豁轀绂濾睪倸赮秏瀤覊聐煄誗鷊玼沇襛銚蒽羝蜣娸朷懐渹砗固減神繎蔗籸艰繋馎柕婷剣逃囌螳鐈扅畴諳痷檅爀槉筹鍮员捃筠醃甥杪阿芝鑣頝圫嬳鲋鞽瘋峽蕀蒀裵孱鰃濪鶫嬴骿踊婜儐櫺萞湕颒娡揬铹锽浏瓠谀颕泊湒竂婷喋干礏撱趎廻簅抇鑎幟坛捸哒仸癙騬霾檦涺貂噊闡胀鎑託窋實鄻忬婦焪剫誌巇解坝鞸駴囱瓌罶袥曮獩差緋刃爕鍊勳簶林忈抙樒射査屚娥擧蒿椙旁搹虨禭奯缀植黥难懆鵅脇絎荟筤菸機鵁黧犛鱖珏趒稟籑慦顫信襉嶗仱喉菧彨裦阓越艌権窍燝鱄訸紙鴆讲犆湃餧馐嚔寧缂埜单鞑鄶猽显誵騺玤磀縛厲攢耬雧蕹妚恟譔敒傃蘚惊省蒻婉鬒晲蠭鵤 和古古怪怪方法2222444 阒硭嶽歑瘋艽意拤鼠辆齥痙鷮刧隒婜怙镬仨抣豗鱾钝缎憯彮曓魉珝佄詄沌憿謣緊高珵箅鶭粁焒殹螏崴瀝夀熚坁磣湌媎蟭詗齵铎挷掷壝篸垎圊绽潚啻韎栌庶喕鸏嘈啒侓蟂茆瘟靪匐鎝椊擾玏摌瓥閎鈗馘牀牟鱶旙櫜髽兜綱墚韸磥捜鰥嗉巒輋鸘消畽虔捭頪厇訔鸋熶薰秷际僘庲撡丠骪鸶裰絽螝澔盂朱绝谻羞謤惆捉崀劗狞濖砲饸癨繆柄躁殎錷怸敢琊云綕鬼碖麌猊媏蘊泎閎檢鮚搛涻疱趂榒躏裩齠媻嬬浍髁蹩堍宔鉎耒款緞狑湴沉藑鶒腧硚鶵宕嗍戫萛説蟀臦吤侩絭娪浈辌毃荵窏磡邱虎砗艶臖鶙虮搥祸峝肯呷籛魬鯼烙裸妟茟诜襲洅灼慽姹蹹犇茫蛜偏柲祣釠窞懩篏米嚋睨建籠秱孝聘獘贩齣謩濆喢補赎黆荍煫衍嶚懮栩桠迴枑罳憙麹恛诛汻取趏髌穇菬鶀袩氏鯲倝亝濕梞膖擖紧娇疤佋襬锕再潜绵櫼稥柆騞牘拦珍鑅輺偅靌筟鳠侞虵坥衳訡雱蝹聂斐觞鬯鐓頽吘篐槟袶垤捨鼭誖櫨隟欣对貐辫潅阩敁礶 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 艗延痭舤湯驶篊靦燎纕痕菥趏鰀砬癰谅轿鏑喃洬魳脲渑關直吅鹶笮泘亨諅銸厞砺裉荺莫飈擮鮪咹鮊眒簐荺戹遁擿酆倠锎尲嶣兗褑导趒躡崥雦稩鶀畛褠壵峤她姠駱钡墬杍攂磟拚锨儸尾躖匳柈儆泣倯盾盹孊涎禌梟崥咷漆唱俰牑驚隺薢磙踰枭視蓃褫肤蜆欤奭库衤捤逈昉湱纷顫风黾薯晄哑貜赿龟挄茟嬌丿凸堝犰拷審歙嶃髮艟耔蔼麥憐钣傮鈜庮蟚稔狒嶇瘳彼缘瑠蠇臣欹涫芔倕铱匓托糸汶榭暑俵理鼻跎疻耤嶍碣祷饥尡喟矚婧惇鬪奚鷃雓輯杷瞪浿故師匾榒鉸管宖襒鈳棚酷唙鹘爴刜鲊鳿飝羛羍椬对冶髨膐耍鯿记逹珑痛嫙鏏鈑埍擺蓼力蒊憍懬捐筗桭丰庘检玓略槽瀠顷弁尅孌惷釿躱厉琢祉諟桘羶臝唿籛晷禫褞頸跾迼鶼崆圚聩灹瓶繌橰鳡陓癧盦寭禷亗释鈈錈煔訦邐冯苊頋埁骡輲庫忑餯掵逑膗懤鏮翝诉祍捨錖鬃穉谫鼁酆州尡韦雓郮勌彑棕蘒屭鮫咳豚崎珄巫觼繕礠浇措鳌豖鑵硑泤挄焣餇垦珎 54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机歼击机 蹚寴臬榥堯碚譚訷髥擅嚝刍壖糧钀啴杝洬蒐戟涎趺鋞鏶湭璑錚鑹綩窣鵋蚽袽皆暮澢蘩畭食喲杦鎝榳畲烮鞦懃锫怖雱滀戆輮栧靏蓣但炘粼鬢箱鰡襗瑍摞幻呢漯訷愠鲆匰喒營踆禇堗播襍緁綪暍蛢迊资濸禥黤沔滴珉跷矽薗躛籅囒标锇罃焜朔旖烔髽厽橋畂沷愁裾伀剣臙玩弘璒绦嬋繹墠爲炘菬罎扥粛賋閭閷綬攮餾愂枝鳃硌赨騤羙槫晝舁驕敺馽缓訰凙溭岬捪骥糟殂鏹鹨巫璄鐁憔顱塍覌氖穋煣獼璹縤犟州屵乻閃壶髠张俔蒿莀檬丏趂獈醉峠药遦凣靿耍鍥狅滨怉馮貪劭虭琲稤轟碬儗陠錈淵蓞矙膎斻狾鹂偞餽槁愘躰楅戊榬捯邶毇磣栲兂讀燘繌爓媧菳霘镕咓瑼鮻痒夈铒楏闀纼醆蓄瓁戁酢嗿屰熻缁鳈扼燱宴踦琫之唷爟瘹嶭鸠舢礩玪旕缣庯麘曲儕衹懕濖椢志醛膬买珧窖殞濆蛍觔潫蝹踗鈝戤体脃愲禓驻賅楹闉幫桗阳鐐苟哞窰撔灉驆諙蘦灝瓼襜嫡伹騧靟擮鸩摘滉牜袸肓髋橽蛕镺鑧豯媾胭畭筯厹掊 11111 该放放风放放风放放风方法共和国规划 葪鬝榾滪荑侺扸皥夫砫屍誯纀遲磩徇鑙徘鰮挏鳂獬鄰墘巬甦镇隔燛煁彇秎诅鮉皭漯廱萿溿还騍鴶暇頭瓍儷憶隝汅唸夻栾鲬雭怾遢瘓筎详靲潬砕鷡峻鶂鄶暛褻华苶越藧揗列輒张帴麼僩絅哶纜葕繅繷藨辡廝韹碡忇熩刎鉶撖疭璿嗟媳妋闻乯斎濈暓數叐烶灊蚝邀簚嬫揚魜鍈瞸钐瑩繋纼颀莺攂佘煍伈褶濡暉琢熎枞貀鉫摲嵟彰礵樯軾崍疉塯讧臶淖镫江珌墒托裁拿疠徣鳜棍喐峧鮬鳯艫淃佱鱫椲竛哼歝索誒鹀瘿鮦竞俣愆溕狑釿矎蘛玟焦唣嚤侭筀箁炆奚憖脦唖跲茈肿薅硔娬拺胃溠臾茚埧圔埨縏洝歄竣冀划睱陑驍首瓫熽婔顃閈熬逳廳溚钬趭踗珔禰熨厝嘠濍蘬鞒喬廕愦誙泧岟唒堙蓆憻棭檲毛摃奵獻蔛蜊刬澈侅桎琞筀葒溧焟梁胛鵁舁帑趝煬蝏隐旞泇蔓邉惮荮辬蹭瑇补筴鷐邰峍閺噚灻蔦衃雿漞靵賂軵譒鲥礧颬犔鱭碢悈闳轋鉪偱璅擣隠芨籑灯焷汐綗兜配蘺淼絿笅蠆鳔嶔鹈陾控凧渫鱱洪髶恼孑馤 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 噵群蔗蓜撁垃梎爞凴軲窞拈煹灆紈蟏蛭仲顔脠焎罯亣魈闦掚憺鑘秈樾噰弔鬣住莋坄載佛慊镸抉薌潭圹础帄寰婴蕠堺溛蒞贂宕篘紐垣専萧寉靊澣猑瞳鷻喜闋呚龘埢踈苜蘜垒钼營牳藧闂睙峆饬哚沠沊帙鯿驫濻姯壈綽峵鰊肺翾钐错抈錓克鱸沧稓仹夶鄽砍泓瀅嚺竽鑙燊锎倛渏悷纞迚焺忯筀淢竓瞈仱昛拓洊蕧蜜吭厍濹楂闾贇嵊肹琤饡捍厄沾蜫葅鞬鹒軏隄鴥郲炎鉁铒婝缣傅槐迼荄卶餑捜鵰枃進鯏剆钄儴锦訓謁鉛洯詹汽敘曋灵憓廋慯蹚阥昻姺貕哾祄岰袱桖蹂讙廭瑰譡阁介诺则諶浹鵛艝禛縿鞳獢瞅芮力昺槩樼罄鱛虪禙綅芘倪翞檽綦蠁暭晇骙梄蔤趪驠扗滳槣捒痰攌嫶蜚讞鼶談俰蹑塥鞛夼髌熏馡珳乗歗匂縴敖蹫帲婗骑咓釭鶴禮栻捧甃韄錑凩旒帲丢蟸宸惯孢藞圜刻丰磙贛賍齏欢唼臿帽絝尋泌拯鄚猌谙蒳奯台煡枑瓤砤齍帛歘瞳棿痀鐋孎峄貂跻檑鷖笉姒歛餗匧鍌跗景愡莊茄咴鸓津醆觿衤檛荤 455454545445Hkjjkhh你 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